BORANG PERMOHONAN PENERAJU TUNAS GELIGA 2016 SYARAT-SYARAT KELAYAKAN SAYA MEMATUHI SYARAT-SYARAT KELAYAKAN UNTUK MEMOHON BIASISWA PENERAJU TUNAS GELIGA 1. Bumiputera Warganegara Malaysia (Lepasan UPSR 2016) 2. Keputusan Peperiksaan Percubaan UPSR 2016 : Minima 4A* (Semenanjung Malaysia), 3A* (Sabah & Sarawak) (A* Dalam subjek Matematik dan Sains) 3. Jumlah pendapatan kasar isi rumah tidak melebihi RM4,000 sebulan 4. Aktif dalam ko-kurikulum dan menunjukkan sifat kepimpinan yang tinggi 5. Berjaya mendapat penempatan di SBP/MRSM 6. Wajib mengikuti Program Pemupukan dan Pembangunan Murid AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI Saya membenarkan pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera (Yayasan Peneraju) menggunakan maklumat yang terkandung dalam borang ini untuk permohonan Biasiswa Peneraju Tunas Geliga sejajar dengan AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010. AKUAN Saya mengaku semua keterangan yang diberikan adalah benar. Pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera (Yayasan Peneraju) berhak menolak / membatalkan permohonan ini sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu. SUMBER MAKLUMAT Saya mengetahui tentang Program ini melalui : Surat khabar / Radio / Televisyen / Media sosial / Sekolah / Karnival Kerjaya@Pendidikan / Lain-lain 1
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON Nama Penuh : No. Kad Pengenalan Bangsa : - - Melayu Cina India (Nyatakan) Status Bumiputera : Bumiputera Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Lain-lain (Nyatakan) : Agama : Islam Kristian Buddha Hindu (Nyatakan) : Kaum (jika Bumiputera Sabah & Sarawak) : Jantina : Lelaki Perempuan No. Akaun Bank : Nama Bank : Emel : No. (Telefon Bimbit) : - No. (Telefon Rumah) : Alamat Surat Menyurat : Poskod : Negeri : Menetap Bersama : Ibu Bapa Penjaga Ibu Tunggal Bapa Tunggal 2
BAHAGIAN B : MAKLUMAT IBU BAPA KANDUNG Bapa Ibu Nama : Nama : No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan : Umur : Umur : Bangsa : Status Bumiputera : Kaum (jika Bumiputera Sabah&Sarawak) : Agama : Taraf Kewarganegaraan : No. Telefon (Bimbit) : Melayu Cina India Bumiputera Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Islam Kristian Buddha Hindu Nyatakan : Warganegara Bukan Warganegara Permastautin tetap - Bangsa : Status Bumiputera : Kaum (jika Bumiputera Sabah&Sarawak) : Agama : Taraf Kewarganegaraan : No. Telefon (Bimbit) : No. Telefon (Rumah) : No. Telefon (Rumah) : Melayu Cina India Bumiputera Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Islam Kristian Buddha Hindu Nyatakan : Warganegara Bukan Warganegara Permastautin tetap - Alamat Emel : Alamat Emel : Pekerjaan/Pesara : Pekerjaan/Pesara : Majikan Kini/Sebelum Bersara Gaji/Gaji Terakhir / Sumber Sara Hidup Bulanan (RM) : Taraf Pendidikan : 0-400 2801-3200 801-1200 3201-3600 1201-1600 3601-4000 1601-2000 Melebihi 4000 2001-2400 2401-2800 Bersekolah Sek. Ren Sek. Men Diploma Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana (Master) Ijazah Kedoktoran (PhD) Majikan Kini/Sebelum Bersara Gaji/Gaji Terakhir / Sumber Sara Hidup Bulanan (RM) : Taraf Pendidikan : 0-400 2801-3200 801-1200 3201-3600 1201-1600 3601-4000 1601-2000 Melebihi 4000 2001-2400 2401-2800 Bersekolah Sek. Ren Sek. Men Diploma Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana (Master) Ijazah Kedoktoran (PhD) Taraf Perkahwinan : Meninggal Dunia : Berkahwin Bercerai@Berpisah dapat dikesan Taraf Perkahwinan : Meninggal Dunia : Berkahwin Bercerai@Berpisah dapat dikesan 3
BAHAGIAN C : MAKLUMAT PENJAGA (*Wajib mengisi Bahagian ini sekiranya pemohon tinggal bersama penjaga (selain daripada ibubapa kandung) atau ibubapa berkahwin lain. Penjaga 1 Penjaga 2 Nama : Nama : No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan : Umur : Umur : Bangsa : Status Bumiputera : Kaum (jika Bumiputera Sabah&Sarawak) : Agama : Taraf Kewarganegaraan : Melayu Cina India Bumiputera Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Islam Kristian Buddha Hindu Nyatakan : Warganegara Bukan Warganegara Permastautin tetap Bangsa : Status Bumiputera : Kaum (jika Bumiputera Sabah&Sarawak) : Agama : Taraf Kewarganegaraan : No. Telefon No. Telefon - (Bimbit) : (Bimbit) : No. Telefon (Rumah) : No. Telefon (Rumah) : Alamat Emel : Alamat Emel : Pekerjaan/Pesara : Pekerjaan/Pesara : Majikan Majikan Kini/Sebelum Bersara Kini/Sebelum Bersara Melayu Cina India Bumiputera Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Islam Kristian Buddha Hindu Nyatakan : Warganegara Bukan Warganegara Permastautin tetap - Gaji/Gaji Terakhir / Sumber Sara Hidup Bulanan (RM) : 0-400 2801-3200 801-1200 3201-3600 1201-1600 3601-4000 1601-2000 Melebihi 4000 2001-2400 2401-2800 Gaji/Gaji Terakhir / Sumber Sara Hidup Bulanan (RM) : 0-400 2801-3200 801-1200 3201-3600 1201-1600 3601-4000 1601-2000 Melebihi 4000 2001-2400 2401-2800 Taraf Pendidikan : Bersekolah Sek. Ren Sek. Men Diploma Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana (Master) Ijazah Kedoktoran (PhD) Taraf Pendidikan : Bersekolah Sek. Ren Sek. Men Diploma Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana (Master) Ijazah Kedoktoran (PhD) Taraf Perkahwinan : Meninggal Dunia : Bujang Berkahwin Bercerai@Berpisah dapat dikesan Taraf Perkahwinan : Meninggal Dunia : Bujang Berkahwin Bercerai@Berpisah dapat dikesan 4
BAHAGIAN D : JUMLAH PENDAPATAN KASAR ISI RUMAH Jumlah Pendapatan Isi Rumah (keseluruhan) : 0-400 801-1200 1201-1600 1601-2000 2001-2400 2401-2800 2801-3200 3201-3600 3601-4000 Melebihi 4000 BAHAGIAN E : MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PEMOHON) Nama Tinggal Bersama Umur Status Bersekolah Status Perkahwinan Tahap Pendidikan Pendapatan Bulanan Bilangan Tanggungan CONTOH : ABDUL BIN WAHID YA/TIDAK 28 BERSEKOLAH/ BELUM BERSEKOLAH /BEKERJA/ TIDAK BEKERJA BUJANG/ BERKAHWIN / BERCERAI@ BERPISAH TIDAK BERSEKOLAH/SEK. REN/SEK.MEN./ DIPLOMA/IJAZAH SARJANA MUDA/IJAXAH SARJANA (MASTER/IJAZAH KEDOKTORAN RM 2,100,89 3 ORANG 5
BAHAGIAN F : MAKLUMAT AKADEMIK No. Angka Giliran UPSR : Keputusan Peperiksaan : Percubaan UPSR 2016 Bahasa Melayu (Pemahaman) Bahasa Melayu (Penulisan) Bahasa Inggeris (Pemahaman ) Bahasa Inggeris (Penulisan) Matematik Sains BAHAGIAN G : RUJUKAN Pejabat Pendidikan Daerah (Jika Berkenaan ) : Nama Sekolah : No. Tel Sekolah : No. Faks Sekolah : Nama Pengetua Sekolah : Maklumat Guru 1 Nama Guru Untuk Dihubungi 1 : Jawatan Guru 1 : No. Tel Guru Untuk Dihubungi 1 : Emel Guru Untuk Dihubungi 1 : Maklumat Guru 2 Nama Guru Untuk Dihubungi 2 : Jawatan Guru 2 : No. Tel Guru Untuk Dihubungi 2 : Emel Guru Untuk Dihubungi 2 : 6
BAHAGIAN H : MAKLUMAT KO-KURIKULUM Sukan / Permainan Contoh : Bola Jaring Peringkat Negara/Negeri /Daerah/Zon/ Sekolah/Rumah Sukan/Tidak Berkenaan Nota: Sila nyatakan peringkat sukan / permainan tertinggi yang pernah diwakili. Kelab/Persatuan/Badan Berunifom Contoh :Kelab Pencegah Jenayah Jawatan Pengerusi/Naib Pengerusi/Ketua Pasukan/ Bendahari/ Setiausaha/ Ajk/Ahli Biasa Nota : Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang Badan Kepimpinan Jawatan Pengawas Pustakawan Kelas Nota : Sila nyatakan kepimpinan tertinggi pernah disandang Ketua Pengawas Penolong Ketua Pengawas Pengawas Biasa Berkenaan Ketua Pustakawan Penolong Ketua Pustakawan Pustakawan Biasa Berkenaan Ketua Kelas Penolong Ketua Kelas Setiausaha Bendahari Berkenaan 7
BAHAGIAN I : AKUAN ORANG KELAINAN UPAYA Salah seorang ahli keluarga saya disahkan cacat/orang kelainan upaya Jika ya sila nyatakan : PENYAKIT KRONIK Saya mempunyai ahli keluarga yang disahkan menghidap penyakit kronik Jika ya sila nyatakan : Nota: Penyakit kronik adalah penyakit yang sukar sembuh dan memerlukan rawatan susulan daripada pihak hospital secara berjadual dan termasuk dalam senarai 36 penyakit kronik BANTUAN KEWANGAN Saya menerima bantuan kewangan daripada agensi kerajaan/swasta Jika ya sila nyatakan : Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin (KWAPM) Lain-lain, sila nyatakan : STATUS KESIHATAN Saya memerlukan rawatan perubatan sepanjang persekolahan Jika ya sila nyatakan : 8
BAHAGIAN J : PILIHAN SEKOLAH Pilihan Pertama Pilihan Kedua SEKOLAH BERASRAMA PENUH (SBP)* MAKTAB RENDAH SAINS MARA (MRSM)* SEKOLAH BERASRAMA PENUH (SBP)* MAKTAB RENDAH SAINS MARA (MRSM)* *PENTING : Sila buat permohonan atas talian ke portal SBP/MRSM untuk tujuan penempatan. Penajaan biasiswa hanya akan diberikan sekiranya mendapat penempatan di MRSM/SBP yang dimohon dan berjaya dalam temuduga sahaja. BAHAGIAN K : PILIHAN PUSAT PENILIAN Tandakan ( ) untuk dua pilihan pusat penilaian yang terdekat dengan tempat tinggal murid. Nota : Penetapan pusat penilaian adalah tertakluk kepada keputusan Yayasan Peneraju dan hanya calon yang disenaraipendek sahaja akan dimaklumkan. Pilihan Pertama Seberang Prai, Pulau Pinang Kuala Terengganu, Terengganu Kota Bharu, Kelantan Kuching, Sarawak Kota Kinabalu, Sabah Kuala Lumpur Pilihan Kedua Seberang Prai, Pulau Pinang Kuala Terengganu, Terengganu Kota Bharu, Kelantan Kuching, Sarawak Kota Kinabalu, Sabah Kuala Lumpur 9
SENARAI 36 PENYAKIT KRITIKAL Penyakit Kritikal bermaksud mana-mana 36 penyakit seperti yang telah di tetapkan dan memenuhi tahap/kriteria seperi mana yang di terangkan di dalam polisi. Senarai penyakit kritikal adalah : 1. Serangan Jantung 2. Penyakit Koronari Arteri yang memerlukan pembedahan 3. Strok 4. Kanser 5. Kegagalan Ginjal (Buah Pinggang) 6. Penyakit Lumpuh 7. Pemindahan Organ Utama 8. Sklerosis Pelbagai/Berbilang 9. Hepatiti Virus Fulminan 10. Hipertensi Arteri Pulmonari Utama 11. Koma 12. Buta 13. Penggantian Injap Jantung 14. Pembedahan Aorta 15. Penyakit Alzheimer 16. Hilang Pendengaran / Pekak 17. Hilang Kebolehan Bertutur 18. Kebakaran Parah 19. Penyakit Membawa Maut 20. AIDS Akibat Transfusi Darah 21. Penyakit Motor Neuron 22. Penyakit Parkinson 23. Penyakit Hati Yang Kronik 24. Penyakit Paru-Paru Kronik 25. Anemia Aplastik 26. Distrofi Otot 27. Poliomielitis 28. Meningitis Bakteria 29. Tumor Otak Benigna 30. Ensefalitis 31. Full Blown AIDS 32. Lain-Lain Penyakit Koronari Arteri Yang Serius 33. Pembedahan Otak 34. Sindrom Apalik 35. Trauma Kepala Utama 36. Kehilangan Tangan Atau Kaki 10
PENERAJU TUNAS GELIGA Senarai Semak Dokumen Sokongan LAMPIRAN 1 NAMA: NO. MYKAD: Dokumen sokongan berikut WAJIB (kecuali yang tulis 'jika ada') dibawa semasa menghadiri sesi penilaian. Sila pastikan dokumen telah disahkan oleh pihak sekolah. 1. MAKLUMAT MURID Salinan MyKad 4. MAKLUMAT PENJAGA Salinan MyKad Penjaga Salinan Sijil Surat Beranak Salinan Surat Beranak Penjaga Maklumat Akaun Bank (jika ada) Slip gaji / Borang EA / Penyata Pencen Slip Keputusan Percubaan UPSR Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja Borang Pengesahan Murid 3 bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif (jika ada) 2. MAKLUMAT BAPA 5. MAKLUMAT ADIK-BERADIK Salinan MyKad Bapa Salinan Surat Beranak Bapa Slip gaji / Borang EA / Penyata Pencen Salinan Kad Pengenalan Adik-beradik Slip gaji / Borang EA Bantuan Kewangan (Surat Agensi / Penyata Bank) Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja 3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif 3. MAKLUMAT IBU 6. LAIN-LAIN Salinan MyKad Ibu Salinan Surat Beranak Ibu Slip gaji / Borang EA / Penyata Pencen Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja 3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif Sijil Kematian / Cerai (untuk ibu/bapa/penjaga) Kad OKU (ahli keluarga) Surat Pengesahan Doktor (ahli keluarga yang berpenyakit kronik) Resit/Tiket perjalanan ke Pusat Penilaian Akaun bank (ibu/bapa/penjaga yang membawa murid ke Pusat Penilaian)
Lampiran 2 BORANG PENGESAHAN MAKLUMAT MURID PROGRAM PENERAJU TUNAS GELIGA 1. MAKLUMAT MURID Nama Penuh Murid No MyKad/ Sijil Kelahiran Darjah Nama Sekolah Nama Guru 2 PENGAKUAN MURID DAN TANDATANGAN Segala maklumat yang saya berikan dalam borang ini adalah betul dan benar. Saya faham sekiranya saya memberikan sebarang maklumat palsu maka pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera berhak membatalkan permohonan saya. Nama Penuh Tandatangan 3 PENGESAHAN OLEH GURU PENOLONG KANAN (HAL EHWAL MURID) Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan kasar ibu/bapa/penjaga bagi murid ini tidak melebihi RM4,000 sebulan. Murid ini adalah penerima bantuan KWAPM: YA TIDAK Nama Penuh Tandatangan
Lampiran 2 4 PENGESAHAN OLEH GURU PENOLONG KANAN (AKADEMIK) Saya dengan ini mengesahkan bahawa murid ini telah memperolehi keputusan berikut dalam peperiksaan percubaan UPSR 2016. A B C D Nama Penuh Tandatangan 5 PENGESAHAN OLEH GURU BESAR Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan tepat. Nama Penuh Tandatangan Cop Rasmi Sekolah Tarikh PERINGATAN PENTING Sila pastikan semua bahagian dalam borang ini telah lengkap sebelum dihantar.
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN / TIDAK BEKERJA Bagi Ibu / Bapa / Penjaga yang tiada Penyata Gaji / Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja (Diisi oleh Ibu / Bapa / Penjaga) MAKLUMAT PEMOHON Nama Pemohon: No Mykad: MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA Nama: Nama: No MyKad: No MyKad: No Telefon: No Telefon: Pekerjaan: Pekerjaan: Nyatakan Aktiviti Pekerjaaan: Nyatakan Aktiviti Pekerjaaan: Alamat Tempat Bekerja: Alamat Tempat Bekerja: Anggaran Pendapatan: RM Sebulan Anggaran Pendapatan: RM Sebulan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera berhak membatalkan permohonan biasiswa pemohon sekiranya butirbutir yang diberikan oleh saya / kami adalah tidak benar. Tandatangan Bapa / Penjaga Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga PENGESAHAN Saya mengesahkan maklumat - maklumat yang diberikan di atas adalah tepat dan benar. (Tandatangan dan cop rasmi) Nama : No Mykad : Jawatan : Tarikh : *Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh : Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai, Pengetua / Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu, Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah.