FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA Kepada Yth. Ketua PC IAI BANYUMAS Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon Nomor :... KTP :... No.KTA :... Nama Lengkap :... Gelar :... Tempat/Tgl/lahir :... Alamat :... (sesuai KTP). Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Kab/Kota :... Provinsi :... Handphone :... Email :... No.STRA :... Masa Berlaku s/d :... No.Sertifikat Kompetensi :... Masa Berlaku s/d :... B. DATA SARANA KEFARMASIAN Nama Sarana :... Alamat lengkap :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Kab/Kota :... Provinsi :... Praktik Apotek,sebagai SIPA untuk mengurus SIA & untuk Apoteker praktik pelayanan kefarmasian Bidang Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, IndustriFarmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi Status Milik Sendiri Milik Pihak Lain KepemilikanSarana
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir : 1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku 2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku 4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar KodeEtik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir) 5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari: a) Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengansistem gilir kerja); dan b) Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau c) Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagaipenanggungjawab sarana). 6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor). Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih..,.. Pemohon,
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB ( SP2B ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap : No.Anggota : Tempat, Tanggal lahir : Alamat (Sesuai KTP) : Dengan ini saya menyatakan: 1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi. 2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakatdimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya. Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih salah satu): Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian) Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti) Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati....
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker: Nama Lengkap : No. Anggota IAI : Tempat, Tanggal lahir : Alamat (Sesuai KTP) :... Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak dokumen, dengan uraian sebagai berikut: No. Nomor SIPA 1. 2. 3. Dokumen SIPA terlampir. Nama Sarana & Alamat Praktik Apoteker Jenis Praktik*) Jam Praktik Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... *) Jenis Praktik: Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama Lengkap : No. Anggota IAI : Tempat, Tanggal lahir : Alamat (Sesuai KTP) : Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian. Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.... *) coret salah satu
SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA & PRASARANA Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana). Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Lengkap : No. KTP : Tempat, Tanggal lahir : Alamat (Sesuai KTP) : Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana. 2. Nama Lengkap : No. KTP : No. Anggota IAI : Tempat, Tanggal lahir : Alamat (Sesuai KTP) :... Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana. Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian. (jika ada klausul lain dapat ditambahakan)............ Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA......