KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 092/MENKES/SK/II/2012 TENTANG HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 092/MENKES/SK/II/2012 TENTANG HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang Mengingat : a. bahwa dalam rangka menjamin ketersediaan dan pemerataan obat untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan, perlu dilakukan rasionalisasi terhadap harga obat generik yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 632/Menkes/SK/III/2011; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012; : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

- 2-4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 8. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 068/Menkes/SK/II/2006 tentang Pedoman Pencantuman Nama Generik Pada Label Obat; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585); MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012. KESATU : Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012, selanjutnya disingkat HET adalah harga jual tertinggi obat generik di apotek, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang berlaku untuk seluruh Indonesia.

- 3 - KEDUA : Rincian jenis obat, satuan kemasan dan HET sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. KETIGA : Harga Netto Apotek (HNA) ditetapkan tidak lebih besar dari 74% (tujuh puluh empat persen) HET. KEEMPAT : Harga Netto Apotek + Pajak Pertambahan Nilai (HNA + PPN) adalah harga jual pabrik obat dan/atau Pedagang Besar Farmasi kepada apotek dan rumah sakit. KELIMA KEENAM : Apotek, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang melayani penyerahan obat generik hanya dapat menjual pada harga maksimal sama dengan HET. : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilakukan secara berjenjang oleh Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. KETUJUH : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 632/MENKES/SK/III/2011 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2011 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. KEDELAPAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23 Februari 2012 MENTERI KESEHATAN, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH

- 4 - LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 092/MENKES/SK/II/2012 TENTANG HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012 HARGA ECERAN TERTINGGI OBAT GENERIK TAHUN 2012 1 2 3 4 1 ACT (Artesunate tablet 50 mg + 2 blister @ Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg) 12 tablet / kotak 44.550 2 ACT (Artesunate tablet 50 mg + 3 blister @ Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg) 8 tablet / kotak 44.550 3 Albendazol suspensi 200 mg/5 ml ktk 10 btl @ 10 ml 5.198 4 Albendazol tablet 400 mg ktk 5 x 6 tablet 16.470 5 Alopurinol tablet 100 mg tablet 17.820 6 Alopurinol tablet 300 mg ktk 3 x 10 tablet 9.923 7 Alprazolam tablet 0,25 mg tablet 65.340 8 Alprazolam tablet 0,5 mg tablet 78.975 9 Alprazolam tablet 1 mg tablet 121.500 10 Ambroxol sirup 15 mg/ml btl 60 ml 4.455 11 Ambroxol tablet 30 mg tablet 16.884 12 Amilorida tablet 5 mg (HCl) tablet 11.906 13 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ktk 30 ampul @ 10 ml 121.500 14 Aminofilin tablet 150 mg btl 1000 tablet 58.757 15 Aminofilin tablet 200 mg btl 100 tablet 15.296

- 5-16 Aminofilin tablet 200 mg btl 1000 tablet 123.660 17 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) tablet salut 16.201 18 Amlodipin tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 38.880 19 Amlodipin tablet 5 mg ktk 5 x 10 tablet 64.800 20 Amlodipin tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 68.580 21 Amlodipin tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 114.264 22 Amoksisilin + As. Klavulanat 625 mg tablet 23 Amoksisilin 250 mg 24 Amoksisilin 250 mg ktk 5 x 6 tablet 204.752 ktk 12 x 10 38.799 46.778 25 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet 49.950 26 Amoksisilin serbuk injeksi 1000 mg ktk 10 vial 101.250 27 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 4.995 28 Amoksisilin sirup 250 mg/ 5 ml btl 60 ml 6.561 29 Ampisilin kaplet 250 mg kaplet 36.315 30 Ampisilin kaplet 500 mg kaplet 51.435 31 32 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/vial ktk 10 vial 72.468 ktk 10 vial 40.500 33 Ampisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 5.940 34 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg tablet kunyah 21.870

- 6 - Antasida DOEN II suspensi, kombinasi: 35 Aluminium Hidroksida 200 mg/5ml Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: 36 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g 37 Antifungi DOEN Kombinasi: Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% Antihemoroid DOEN kombinasi : 38 Bismut subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Antimalaria DOEN kombinasi : 39 Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin 500 mg 40 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : 41 Karbidopa 25 mg Levodopa 250 mg 42 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen btl 60 ml 5.198 ktk 25 tube @ 5 gram ktk 24 pot @ 30 gram 84.942 55.688 ktk 10 supp 27.000 tablet 65.138 btl 100 tablet 16.646 tablet 171.464 ktk 10 vial @ 20 ml 74.250 43 Artemether injeksi 80 mg/ml ktk 6 ampul 179.550 44 Artesunate injeksi, vial 60 mg ktk 8 vial 270.675 45 46 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) tablet 12.960 tablet 21.033 47 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg btl 250 tablet 43.200 48 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg btl 500 tablet 29.076 49 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg btl 1000 tablet 43.200 50 Asam Folat tablet 1 mg btl 100 tablet 9.180 51 Asam Folat tablet 5 mg btl 1000 tablet 63.450 52 Asam Mefenamat 250 mg 16.632

- 7-53 Asam Mefenamat kaplet 500 mg kaplet 23.760 54 Asetazolamid tablet 250 mg btl 100 tablet 23.979 55 Asiklovir krim 5% tube 5 gram 4.253 56 Asiklovir krim 5% ktk 25 tube @ 5 gram 101.250 57 Asiklovir tablet 200 mg ktk 3 x 10 tablet 19.643 58 Asiklovir tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet 36.011 59 Asiklovir tablet 200 mg tablet 52.404 60 Asiklovir tablet 400 mg ktk 3 x 10 tablet 29.464 61 Asiklovir tablet 400 mg ktk 5 x 10 tablet 42.559 62 Asiklovir tablet 400 mg tablet 77.130 63 Atenolol tablet 100 mg ktk 5 x 10 tablet 34.420 64 Atenolol tablet 50 mg tablet 36.422 65 Atropin injeksi i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) ktk 30 ampul 51.233 66 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg btl 100 tablet 8.100 67 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg btl 500 tablet 47.520 68 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% ktk 24 btl @ 5 ml 90.742 69 Atropin Sulfat tetes mata 0,5 % btl 5 ml 4.084 70 Azatioprin tablet 50 mg tablet 28.280 71 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial 72 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml ktk 10 vial @ 20 ml 110.700 153.900

- 8-73 74 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 1 bungkus mg tablet (tablet tambah darah kombinasi) @ 30 tablet 35.413 2.700 75 Betahistin Mesilat tablet 6 mg ktk 3 x 10 tablet 37.422 76 Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) tube 5 gram 2.735 77 Betametason krim 0.1 % (sebagai Valerat) ktk 25 tube @ 5 gram 62.978 78 Betametason tablet 0,5 mg tablet 9.446 79 Bisoprolol tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 94.028 80 Bromheksin tablet 8 mg tablet 5.200 81 Cetirizin sirup 5 mg/5 ml btl 60 ml 14.108 82 Cetirizine tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 13.365 83 Cetirizine tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 21.161 84 Cisapride tablet 10 mg tablet 183.398 85 Cisapride tablet 5 mg tablet 105.806 86 Clobazam tablet 10 mg tablet 128.250 87 Clobetasol krim 0,05% tube 10 gram 15.800 88 Dapson tablet 100 mg btl 1000 tablet 42.525 89 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ktk 100 ampul 270.270 90 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 11.745 91 Deksametason tablet 0,5 mg btl 1000 tablet 75.735 92 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril btl 500 ml 47.960

- 9-93 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) btl 60 ml 3.868 94 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) tablet 14.850 95 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) btl 1000 tablet 53.406 96 Diazepam injeksi 5 mg/ml ktk 30 ampul @ 2 ml 95.908 97 Diazepam tablet 2 mg btl 100 tablet 4.307 98 Diazepam tablet 2 mg tablet 5.400 99 Diazepam tablet 2 mg btl 1000 tablet 42.822 100 Diazepam tablet 5 mg btl 250 tablet 16.200 101 Diazepam tablet 5 mg btl 100 tablet 6.480 102 Diazepam tablet 5 mg tablet 8.910 103 Diazepam tablet 5 mg btl 1000 tablet 64.800 104 Dietilkarbamazin Sitrat tablet 100 mg tablet 13.163 105 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCl) ktk 30 ampul 38.880 106 Digoksin tablet 0,25 mg tablet 19.305 107 Digoksin tablet 0,0625 mg btl 100 tablet 9.778 108 Dikloksasilin 125 mg ktk 100 30.757 109 Dikloksasilin 250 mg ktk 25 x 4 42.603 110 Dikloksasilin 500 mg ktk 25 x 4 56.828 111 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet 20.470 112 Dimenhidrinat tablet 50 mg btl 100 tablet 12.960

- 10-113 Disopiramid 100 mg btl 100 31.905 114 Doksisiklin 100 mg 34.155 115 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml btl 60 ml 17.078 116 Domperidon tablet 10 mg tablet 54.489 117 Efedrin tablet 25 mg (HCl) btl 250 tablet 17.300 118 Efedrin tablet 25 mg (HCl) btl 1000 tablet 68.850 119 Ekstraks Belladona tablet 10 mg btl 1000 tablet 42.768 120 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) 121 Eritromisin 250 mg 122 Eritromisin 250 mg ktk 30 ampul ktk 12 x 10 50.220 68.040 81.000 123 Eritromisin kaplet 500 mg kaplet 125.550 124 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml btl 60 ml 10.935 125 Etakridin larutan 0,1% btl 300 ml 2.430 126 Etambutol tablet 250 mg (HCl) tablet 53.738 127 Etambutol tablet 250 mg (HCl) ktk 20 x 10 tablet 93.960 128 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) tablet salut 77.436 129 Etoposid 100 mg btl 10 94.238 130 Famotidine tablet 40 mg ktk 5 x 10 tablet 11.948 131 Famotidine tablet 20 mg ktk 5 x 10 tablet 7.634 132 Fenilbutason tablet 200 mg btl 1000 tablet 109.350

- 11-133 Fenitoin 100 mg btl 250 26.843 134 Fenitoin Natrium injeksi 50 mg/ml ampul @ 2 ml 65.297 135 Fenitoin Natrium 30 mg btl 250 24.651 136 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml ktk 30 ampul 63.180 137 Fenobarbital tablet 30 mg btl 100 tablet 8.762 138 Fenobarbital tablet 30 mg btl 250 tablet 18.765 139 Fenobarbital tablet 30 mg btl 1000 tablet 50.220 140 Fenobarbital tablet 100 mg btl 250 tablet 49.302 141 Fenobarbital tablet 100 mg btl 1000 tablet 67.716 142 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg tablet 35.370 143 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg tablet 62.748 144 Fenol Gliserol tetes telinga 10% ktk 24 btl @ 5 ml 32.670 145 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg btl 100 tablet 91.884 146 Menadion (Vit.K3) tablet salut gula 10 mg btl 500 tablet 44.105 147 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi 10 mg/ml 148 Menadion (Vitamin K3) injeksi 10 mg/ml ktk 30 ampul ktk 100 ampul 70.470 195.750 149 Flukonazol tablet 150 mg ktk 10 tablet 297.004 150 Fluoride tablet 0,5 mg btl 100 tablet 4.443 151 Fluoride tablet 1 mg btl 100 tablet 5.469 152 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml ktk 25 ampul @ 2 ml 69.528

- 12-153 Furosemid tablet 40 mg ktk 20 x 10 tablet 27.270 154 Furosemid tablet 40 mg tablet 13.781 155 Furosemid tablet 40 mg btl 250 tablet 24.570 156 Gameksan lotion 1 % btl 30 ml 2.970 157 158 Garam Oralit I serbuk, kombinasi: Natrium 0,52 gram Kalium klorida 0,30 gram Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 gram Glukosa Anhidrat 2,7 gram Garam Oralit I serbuk, kombinasi: Natrium 0,52 gram Kalium klorida 0,30 gram Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 gram Glukosa Anhidrat 2,7 gram 159 Gemfibrozil 300 mg 160 Gemfibrozil 300 mg ktk 25 bungkus 13.535 ktk 100 bungkus 51.300 ktk 12 x 10 47.115 39.450 161 Gemfibrozil tablet 600 mg tablet 70.200 162 Gentamisin injeksi 80 mg/ml ktk 1 vial @ 2 ml 5.105 163 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml ktk 5 ampul 24.948 164 Gentamisin salep kulit 0.1% 165 Gentamisin salep kulit 0.1% ktk 10 tube 5 gram ktk 25 tube 5 gram 24.800 61.999 166 Gentamisin salep kulit 0.1% tube 5 gram 2.498 167 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % btl 5 ml 4.455 168 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % ktk 10 btl @ 5 ml 44.550 169 Gentian Violet larutan 1 % btl 10 ml 608

- 13-170 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 9.720 171 Glimepiride tablet 1 mg ktk 5 x 10 tablet 51.305 172 Glimepiride tablet 1 mg ktk 3 x 10 tablet 30.831 173 Glimepiride tablet 2 mg ktk 5 x 10 tablet 96.746 174 Glimepiride tablet 2 mg ktk 3 x 10 tablet 58.058 175 Glimepiride tablet 3 mg ktk 5 x 10 tablet 131.927 176 Glimepiride tablet 3 mg ktk 3 x 10 tablet 79.144 177 Glimepiride tablet 4 mg ktk 5 x 10 tablet 175.904 178 Glimepiride tablet 4 mg ktk 3 x 10 tablet 105.544 179 Glipizid tablet 5 mg ktk 30 tablet 12.150 180 Gliquidon tablet 30 mg tablet 87.114 181 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg btl 1000 tablet 37.665 182 Gliserin btl 100 ml 6.386 183 Glukosa larutan infus 10 % steril btl 500 ml 7.731 184 Glukosa larutan infus 40 % steril ktk 10 ampul @ 25 ml 19.607 185 Glukosa larutan infus 5 % steril btl 500 ml 6.831 186 Griseofulvin tablet 250 mg tablet 60.750 187 Griseofulvin tablet 125 mg tablet 32.400 188 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet 8.132 189 Haloperidol tablet 5 mg tablet 16.509

- 14-190 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet 11.148 191 Haloperidol tablet 2 mg tablet 12.859 192 Hidroklorotiazida tablet 25 mg btl 1000 tablet 49.005 193 Hidrokortison krim 1% tube 5 gram 3.105 194 Hidrokortison krim 2,5 % tube 5 gram 4.050 195 Hidrokortison krim 2,5 % ktk 24 tube @ 5 gram 96.525 196 Hyoscine -N-Butilbromide tablet 10 mg tablet 40.500 197 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 60 ml 4.725 198 Ibuprofen suspensi 200 mg/5 ml btl 60 ml 6.075 199 Ibuprofen tablet 200 mg btl 100 tablet 15.593 200 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 27.680 201 Indometasin 25 mg 5.347 202 Iodiol lunak btl 100 125.550 203 Isoniazid tablet 100 mg btl 1000 tablet 55.350 204 Isoniazid tablet 300 mg btl 1000 tablet 130.950 205 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet sublingual 13.142 206 Itrakonazol 100 mg ktk 3 x 10 58.482 207 Kalium Diklofenak tablet 25 mg ktk 5 x 10 tablet 26.382 208 Kalium Diklofenak tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 47.791 209 Kalium Klorida tablet 300 mg tube 10 tablet 3.887

- 15-210 Kalsium Folinat (Leukovorin Ca) tablet 15 mg btl 10 tablet 5.152 211 Kalsium Karbonat tablet 500 mg btl 100 tablet 5.835 212 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg btl 1000 tablet 70.200 213 Kaptopril tablet 12,5 mg tablet 12.150 214 Kaptopril tablet 12,5 mg ktk 6 x 10 tablet 7.425 215 Kaptopril tablet 25 mg ktk 6 x 10 tablet 11.613 216 Kaptopril tablet 25 mg tablet 18.596 217 Kaptopril tablet 50 mg tablet 30.291 218 Karbamazepin tablet 200 mg tablet 33.271 219 Ketokonazol krim 2% tube 15 gram 9.450 220 Ketokonazol tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet 27.675 221 Ketoprofen injeksi 100 mg ktk 6 amp 45.765 222 Ketoprofen tablet 100 mg tablet 182.250 223 Ketorolac injeksi 10 mg 224 Ketorolac injeksi 10 mg 225 Ketorolac injeksi 10 mg 226 Ketorolac injeksi 30 mg 227 Ketorolac injeksi 30 mg 228 Klindamisin 150 mg ktk 6 ampul ktk 5 ampul ktk 12 ampul ktk 6 ampul ktk 12 ampul 60.750 50.625 121.500 108.257 216.513 68.850 229 Klindamisin 150 mg ktk 5 x 10 34.425

- 16-230 Klindamisin 300 mg ktk 5 x 10 50.811 231 Klindamisin 300 mg 101.621 232 Klofazimin 100 mg micronize btl 100 280.665 233 Klomifen tablet 50 mg btl 10 tablet 22.634 234 Klonidin tablet 0,15 mg tablet 27.675 235 Kloramfenikol 250 mg 236 Kloramfenikol 250 mg ktk 12 X 10 ktk 10 X 10 43.200 35.978 237 Kloramfenikol 250 mg btl 250 77.963 238 Kloramfenikol 250 mg btl 1000 303.750 239 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 5 gram 2.110 240 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 6.075 241 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % btl 5 ml 3.375 242 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 5 ml 2.160 243 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg btl 1000 tablet 32.400 244 Klorokuin tablet 150 mg btl 1000 tablet 114.750 245 Klorokuin tablet 250 mg btl 1000 tablet 141.750 246 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCl) 247 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml - 2 ml (HCl) 248 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) 249 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) ktk 30 ampul @ 2 ml 33.075 ktk 30 ampul 29.295 btl 1000 tablet salut btl 250 tablet salut 51.300 41.175

- 17-250 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) btl 1000 tablet salut 164.700 251 Kodein tablet 10 mg btl 250 tablet 144.208 252 Kodein tablet 10 mg btl 1000 tablet 456.030 253 Kodein tablet 15 mg btl 250 tablet 245.693 254 Kodein tablet 20 mg btl 250 tablet 320.909 255 Kodein tablet 30 mg btl 20 tablet 8.910 256 Kolkisin tablet 500 mcg tablet 36.690 257 258 259 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg Trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol Suspensi kombinasi: Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml tablet 22.275 tablet 10.247 btl 60 ml 5.346 260 Kuinidin tablet 100 mg btl 1000 tablet 211.923 261 Kuinidin tablet 200 mg tablet 56.430 262 Kuinidin tablet 200 mg btl 1000 tablet 610.295 263 Kuinin (Kina) tablet 200 mg ktk 60 tablet 47.250 264 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml ktk 30 ampul 171.180 265 Kuinin injeksi i.v. 25% (sebagai 2 HCl) ktk 100 ampul @ 2 ml 485.352 266 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) btl 1000 tablet 540.000 267 Lamivudine tablet 150 mg btl 60 tablet 102.600

- 18-268 Lanzoprazol 30 mg ktk 2 x 10 36.486 269 Levamisol tablet 50 mg ktk 4 x 9 tablet 3.837 270 Levamisol tablet 50 mg btl 25 tablet 3.983 271 Levofloksasin tablet 500 mg ktk 5 x 10 tablet 77.873 272 Levofloksasin tablet 500 mg ktk 3 x 10 tablet 44.820 273 Lidokain injeksi 2% 274 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000-2ml 275 Linkomisin 250 mg ktk 100 ampul @ 2 ml ktk 30 ampul @ 2 ml 136.350 46.035 37.500 276 Linkomisin 250 mg ktk 5 x 12 22.518 277 Linkomisin 500 mg ktk 5 x 10 43.875 278 Linkomisin 500 mg ktk 5 x 12 52.650 279 Lisinopril tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 23.383 280 Lisinopril tablet 20 mg ktk 3 x 10 tablet 29.588 281 Lisinopril tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 13.569 282 Loperamid tablet 2 mg tablet 12.359 283 Loratadin tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 22.483 284 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml ktk 10 vial 20.787 285 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml ktk 10 vial 26.297 286 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram ktk 10 bungkus @ 30 gram 13.859 287 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml btl 30 ml 4.590

- 19-288 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 x 6 tablet 8.775 289 Mebendazol tablet 500 mg tablet 31.725 290 Meloksikam suppositoria ktk 10 supp 89.100 291 Meloksikam tablet 15 mg ktk 5 x 10 tablet 80.933 292 Meloksikam tablet 15 mg ktk 2 x 10 tablet 32.373 293 Meloksikam tablet 7,5 mg ktk 5 x 10 tablet 46.703 294 Meloksikam tablet 7,5 mg ktk 2 x 10 tablet 18.681 295 Merkaptopurin tablet 50 mg btl 25 tablet 7.418 296 Metampiron injeksi 250 mg ktk 30 ampul @ 2 ml 54.000 297 Metampiron tablet 500 mg tablet 20.115 298 Metampiron tablet 500 mg btl 1000 tablet 116.640 299 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 24.503 300 Metformin HCl tablet 850 mg tablet 44.550 301 Metildopa tablet 250 mg btl 100 tablet 36.759 302 303 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml tablet 16.335 ktk 30 ampul 60.345 304 Metilprednisolon injeksi 500 mg ktk 1 vial 112.084 305 Metilprednisolon tablet 16 mg ktk 3 x 10 tablet 47.385 306 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 139.725 307 Metilprednisolon tablet 4 mg tablet 59.474

- 20-308 Metilprednisolon tablet 8 mg tablet 78.975 309 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml ktk 10 ampul @ 2 ml 13.500 310 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml btl 60 ml 2.835 311 Metoklopramide tablet 10 mg tablet 14.850 312 Metoklopramide tablet 5 mg tablet 10.638 313 Metronidazol infus 500 mg/100 ml btl 100 ml 39.825 314 Metronidazol tablet 250 mg tablet 19.305 315 Metronidazol tablet 500 mg tablet 29.700 316 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) tube 10 gram 4.050 317 Momethason krim 0,1 % tube 5 gram 19.046 318 Momethason krim 0,1 % tube 10 gram 30.071 319 Morfin injeksi 10 mg/ml ktk 10 ampul 141.742 320 Morfin tablet 10 mg btl 30 tablet 48.842 321 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 1000 tablet 19.305 322 Natrium Diklofenak tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 14.693 323 Natrium Diklofenak tablet 25 mg ktk 5 x 10 tablet 11.318 324 Natrium Fluoresein tetes mata 2% ktk 24 btl @ 5 ml 127.192 325 Natrium Klorida larutan infus 0,9% btl 500 ml 6.615 326 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% 327 Neomisin 500 mg ktk 10 ampul @ 10 ml 40.500 42.728

- 21-328 Nevirapin tablet 200 mg btl 60 tablet 211.613 329 Nifedipin tablet 10 mg tablet 17.415 330 Nistatin tablet salut 500.000 IU/gram 331 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/gram tablet salut tablet vaginal 81.000 49.950 332 Nitrofurantoin tablet 100 mg btl 100 tablet 8.343 333 Obat Antituberkulosis Kategori 1 paket 389.070 334 Obat Antituberkulosis Kategori anak paket 232.200 335 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan btl 100 ml 1.931 336 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan btl 200 ml 3.846 337 Obat Antituberkulosis FDC Anak paket 290.250 338 Obat Antituberkulosis FDC Kategori 1 paket 486.000 339 Obat Antituberkulosis FDC Kategori 2 paket 1.620.000 340 Obat Antituberkulosis FDC Sisipan paket 216.000 341 Ofloxacin tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet 39.832 342 Ofloxacin tablet 400 mg ktk 5 x 10 tablet 58.928 343 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1% tube 3,5 gram 2.835 344 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1% 345 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml ktk 25 tube @ 3,5 gram 64.800 ktk 10 vial 41.850 346 Oksitetrasiklin salep kulit 3% tube 5 gram 2.261 347 Oksitetrasiklin salep kulit 3% ktk 25 tube @ 5 gram 55.721

- 22-348 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ktk 30 ampul 72.293 349 Omeprazol 20 mg btl 7 7.271 350 Omeprazol 20 mg ktk 3 x 10 16.538 351 Oseltamivir 75 mg ktk 10 175.500 352 Papaverin injeksi 40 mg/ml ktk 100 ampul 71.550 353 Papaverin tablet 40 mg btl 1000 tablet 134.325 354 Parasetamol drops btl 15 ml 7.128 355 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 3.105 356 Parasetamol tablet 100 mg botol 100 tablet 5.657 357 Parasetamol tablet 500 mg tablet 14.175 358 Parasetamol tablet 500 mg btl 1000 tablet 67.500 359 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml ktk 10 vial 224.438 360 Pentoksifilin tablet 400 mg tablet 183.398 361 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) btl 100 tablet 7.425 362 Perfenazin tablet 2 mg (HCl) ktk 15 x 10 tablet 9.180 363 Perfenazin tablet 8 mg (HCl) ktk 15 x 10 tablet 13.500 364 Petidin injeksi 50 mg/ml ktk 10 ampul 178.084 365 Pilokarpin tetes mata 2% (HCl/Nitrat) btl 5 ml 7.039 366 Piracetam injeksi 1 g/5 ml ktk 10 ampul 74.250 367 Piracetam injeksi 3 g/15 ml ktk 4 ampul 92.367

- 23-368 Piracetam tablet 1200 mg tablet 174.636 369 Piracetam tablet 1200 mg ktk 5 x 10 tablet 87.318 370 Piracetam tablet 400 mg tablet 60.885 371 Piracetam tablet 800 mg tablet 108.405 372 Pirantel sirup 125 mg/5 ml btl 60 ml 4.725 373 Pirantel tablet score (base) 125 mg ktk 25 x 4 tablet 43.200 374 Pirantel tablet score (base) 125 mg ktk 30 x 2 tablet 25.110 375 Pirazinamid tablet 500 mg tablet 31.590 376 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) btl 1000 tablet 23.490 377 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg (HCl) btl 1000 tablet 40.500 378 Piroksikam tablet 10 mg tablet 11.340 379 Piroksikam 10 mg ktk 12 x10 13.635 380 Piroksikam tablet 20 mg tablet 14.175 381 Piroksikam 20 mg ktk 12 x 10 17.010 382 Povidon Iodida larutan 10% btl 30 ml 3.240 383 Povidon Iodida larutan 10% btl 60 ml 4.725 384 Povidon Iodida larutan 10% btl 300 ml 19.575 385 Povidon Iodida larutan 10% btl 1000 ml 56.700 386 Pravastatin tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 59.400 387 Pravastatin tablet 20 mg ktk 3 x 10 tablet 99.198

- 24-388 Pravastatin tablet 20 mg ktk 5 x 10 tablet 165.132 389 Prazikuantel tablet 300 mg btl 1000 tablet 1.099.508 390 Prazikuantel tablet 600 mg btl 100 tablet 229.500 391 Prednison tablet 5 mg btl 1000 tablet 84.375 392 Primakuin tablet 15 mg btl 1000 tablet 147.150 393 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/vial ktk 30 vial 243.675 394 Prometazin tablet 25 mg ktk 100 tablet 6.770 395 Propanolol tablet 40 mg (HCl) btl 100 tablet 16.335 396 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) tablet 10.395 397 Propiltiourasil tablet 100 mg btl 100 tablet 40.442 398 Propiltiourasil tablet 50 mg btl 1000 tablet 285.120 399 Propiltiourasil tablet 50 mg tablet 39.875 400 Ramipril tablet 5 mg tablet 68.399 401 Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml ktk 25 ampul 86.738 402 Ranitidin tablet 150 mg ktk 3 x 10 tablet 8.910 403 Ranitidin tablet 150 mg tablet 29.700 404 Reserpin tablet 0,10 mg btl 250 tablet 25.380 405 Reserpin tablet 0,25 mg btl 1000 tablet 118.800 406 407 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU lunak Retinol (Vitamin A) 200.000 IU lunak btl 50 lunak btl 50 lunak 19.305 31.185

- 25-408 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU btl 1000 tablet 216.000 409 Rifampisin kaplet 600 mg kaplet 124.538 410 Rifampisin 300 mg 411 Rifampisin 300 mg 412 Rifampisin tablet salut 450 mg ktk 12 x 10 tablet salut 64.800 74.844 89.100 413 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml 7.020 414 Risperidon tablet 1 mg ktk 2 x 10 tablet 50.787 415 Risperidon tablet 1 mg ktk 5 x 10 tablet 126.968 416 Risperidon tablet 2 mg ktk 5 x 10 tablet 160.313 417 Risperidon tablet 3 mg ktk 2 x 10 tablet 76.950 418 Risperidon tablet 3 mg ktk 5 x 10 tablet 192.375 419 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) tablet 11.344 420 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) tablet 13.161 421 Salep 2-4, Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% ktk 24 pot @ 30 gram 39.825 422 Salisil Bedak 2 % ktk 50 gram 1.931 423 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 11.070 424 Sefadroksil 250 mg ktk 3 x 10 18.025 425 Sefadroksil 250 mg 60.082 426 Sefadroksil 500 mg ktk 5 x 10 56.700 427 Sefadroksil 500 mg 113.400

- 26-428 Sefaklor 250 mg ktk 3 x 10 48.248 429 Sefaklor 500 mg ktk 3 x 10 88.455 430 Sefaleksin 250 mg ktk 5 x 10 43.855 431 Sefaleksin 500 mg ktk 5 x 10 81.000 432 Sefazolin injeksi 1 g ktk 2 vial 55.755 433 Sefiksim 100 mg ktk 5 x 10 161.636 434 Sefiksim 100 mg ktk 3 x 10 96.981 435 Sefiksim 50 mg ktk 3 x 10 40.500 436 Sefiksim sirup kering 100 mg/ 5 ml btl 30 ml 40.838 437 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg paket 44.550 438 Sefotaksim injeksi 0,5 gram ktk 2 vial 11.717 439 Sefotaksim injeksi 1 gram ktk 2 vial 18.711 440 Sefotaksim injeksi 1 gram ktk 10 vial 93.555 441 Sefotaksim injeksi 1 gram per vial ktk 1 vial 9.356 442 Seftazidim injeksi 1 gram ktk 2 vial 91.417 443 Seftriakson injeksi 1 gram ktk 2 vial 23.204 444 Seftriakson serbuk injeksi 1 gram / vial 1 vial 11.602 445 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg/vial 446 447 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg Sianokobalamin (vitamin B12) tablet 50 mcg ktk 2 vial @ 10 ml ktk 100 ampul 28.779 139.995 btl 1000 tablet 17.687

- 27-448 Siklofosfamid tablet 50 mg btl 50 tablet 113.918 449 Siklosporin lunak 25 mg btl 50 lunak 165.360 450 Simetidin tablet 200 mg tablet 15.512 451 Simvastatin tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet 10.388 452 Simvastatin tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet 20.777 453 Simvastatin tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet 34.628 454 Simvastatin tablet 20 mg ktk 3 x 10 tablet 41.553 455 Simvastatin tablet 20 mg ktk 5 x 10 tablet 69.255 456 Siprofloksasin tetes mata 0,3 % btl 10 ml 5.227 457 Siprofloksasin infus 2% btl 100 ml 76.950 458 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 3 x 10 tablet 10.125 459 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 5 x 10 tablet 16.875 460 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) tablet 33.750 461 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) ktk 5 x 10 tablet 17.550 462 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet 38.340 463 Spiramisin tablet 250 mg ktk 5 x 10 tablet 52.785 464 Spiramisin tablet 500 mg ktk 5 x 10 tablet 104.018 465 Spironolakton tablet 100 mg tablet 142.420 466 Spironolakton tablet 25 mg tablet 46.760 467 Stavudin tablet 30 mg btl 60 tablet 68.310

- 28-468 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1500 mg/ml ktk 30 vial @ 15 ml 76.950 469 Sulfadiazin tablet 500 mg btl 100 tablet 15.775 470 Sulfametoksazol tablet 400 mg tablet 10.743 471 Sulfasalazin tablet 500 mg btl 500 tablet 256.581 472 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % ktk 24 btl @ 5 ml 111.626 473 Tamoksifen tablet 20 mg btl 30 tablet 52.838 474 Teofilin tablet 150 mg tablet 7.339 475 Terbutalin tablet 2,5 mg ktk 5 x 10 tablet 6.573 476 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% ktk 24 btl @ 5 ml 110.044 477 Tetrasiklin 250 mg btl 1000 225.113 478 Tetrasiklin 500 mg 479 Tiamfenikol 250 mg 480 Tiamfenikol 500 mg 481 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml 482 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/ Nitrat) ktk 30 ampul 34.695 43.015 83.160 31.050 btl 1000 tablet 51.030 483 Tiamin (Vitamin B1) 100 mg tablet btl 1000 tablet 101.484 484 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp ampul @ 10 ml 81.782 485 Tramadol injeksi 50 mg/ml ktk 5 ampul 43.214 486 Tramadol 50 mg ktk 5 x 10 22.275 487 Tramadol tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 21.735

- 29-488 Trifluoperazin tablet 1 mg tablet 31.691 489 Trifluoperazin tablet 5 mg tablet 51.300 490 Triheksifenidil tablet 2 mg tablet 5.569 491 Trimetoprim tablet 200 mg btl 100 tablet 12.697 492 Valproat tablet 150 mg btl 50 tablet 15.922 493 Valproat tablet 250 mg btl 50 tablet 23.467 494 Verapamil tablet 80 mg (HCl) tablet 47.540 495 Vitamin B Kompleks tablet btl 1000 tablet 29.970 496 Zidovudin 300 mg + Lamivudine 150 mg btl 60 tablet 252.450 497 Zidovudin tablet 100 mg btl 60 tablet 76.849 498 Zinc tablet 20 mg tablet 64.125 MENTERI KESEHATAN, ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH