BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWYJZIING)

Transkripsi

1 PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT Jl. Proklamasi No. 7 Garut Telepon (0262) Fax BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWYJZIING) Nomor : 027/0107/Pan.A-Diskes/2011 Tanggal : 09 Juni 2011 Nama Program : Obat dan Perbekalan Kesehatan Nama Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Pekerjaan : Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan HPS : ,00 Dana : DAK + DAU APBD Kab.Garut Tahun Anggaran 2011 Lampiran : 1 berkas Pada hari ini Kamis tanggal sembilan bulan Juni tahun dua ribu sebelas dimulai pukul WIB dengan mengambil tempat di ruang rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Jalan Proklamasi Nomor 7 Garut, kami Panitia Pengadaan Barang Obat Dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, berdasarkan surat undangan tanggal 01 Juni 2011 nomor 027/0101/Pan.A-Diskes/2011 sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan, dilaksanakan acara pemberian penjelasan dokumen pengadaan sebagai berikut : A. Susunan Acara : 1. Pembukaan 2. Penjelasan dokumen pengadaan 3. Tanya Jawab 4. Perumusan/Penandatanganan Berita Acara 5. Tutup B. Rapat dipimpin oleh : Dada Rochanda Jabatan : Ketua Panitia C. Hadir dalam rapat penjelasan Panitia Pengadaan: No N a m a N I P Jabatan 1 Dada Rochanda Ketua 2 H. Nurholis Majid, MKM Sekretaris 3 Dedi Permadi, BE Anggota 4 Rita Sobariah, S.Si, Apt Anggota 5 Djadjang Saeful Rohman, SE Anggota

2 Pemantau No N a m a Instansi 1 M.Jaelani Polres Garut Peserta Pelelangan: terlampir Acara tersebut di atas dibuka oleh Ketua Panitia pada pukul tiga belas wib, dan dijelaskan kepada peserta mengenai: 1. Metode pemilihan; 2. Cara penyampaian Dokumen Penawaran; 3. Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama Dokumen Penawaran; 4. Pembukaan Dokumen Penawaran; 5. Metode evaluasi; 6. Hal-hal yang menggugurkan penawaran; 7. Jenis kontrak yang akan digunakan; 8. Besaran, masa berlaku dan penjamin yang dapat mengeluarkan jaminan. Hal-hal yang disepakati oleh peserta rapat : 1. Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN dihilangkan. 2. Pernyataan Bab III Poin point a.2) harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga dihilangkan karena lebih tepat diberlakukan untuk kontrak harga satuan. 3. Pabrikan yang ditawarkan maksimal 3 (tiga) pabrikan per item produk.

3 Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA: NO NAMA JABATAN DALAM PANITIA TANDA TANGAN 1 Dada Rochanda K e t u a 1. Di TTD 2 H. Nurholis Majid, MKM Sekretaris 2. Di TTD 3 Dedi Permadi, BE Anggota 3. Di TTD 4 Rita Sobariah, S.Si, Apt Anggota 4. Di TTD 5 Djadjang Saeful Rohman, SE Anggota 5. Di TTD WAKIL DARI PESERTA: NO NAMA DARI PERUSAHAAN TANDA TANGAN 1 Christian PT Cahaya Lestari Medika 1. Di TTD 2 Gemma P. PT Rajawali Nusindo 2. Di TTD PEMANTAU: NO NAMA DARI PERUSAHAAN TANDA TANGAN 1 M.Jaelani Polres Garut 1. Di TTD 2

4 LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWYJZIING) : Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan Nomor : 027/0107/Pan.A-Diskes/2011 Tanggal : 09 Juni 2011 Poin A s.d. poin C BAB I UMUM BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Poin 1 s.d. poin 3 Poin 4 tertulis: h. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu a. Pendaftaran dan Pengambilan Rabu/01 Juni s/d s/d Dokumen Pengadaan Rabu/15 Juni 2011 b. Pemberian Penjelasan Kamis/09 Juni s/d selesai c. Pemasukan Dokumen Penawaran Jumat/10 Juni s/d Kamis/16 Juni 2011 d. Pembukaan Dokumen Penawaran Kamis/16 Juni e. Evaluasi Penawaran Jumat/17 Juni s/d Kamis/23 Juni 2011 f. Pengumuman Pemenang Jumat/24 Juni 2011 g. Masa Sanggah Senin/27 Juni s/d Senin/04 Juli 2011 h. Penerbitan SPPBJ Rabu/06 Juli 2011 (jika tidak ada sanggah) Adendum Poin 4 4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan s/d Kec hari terakhir s/d No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu a. Pendaftaran dan Pengambilan Rabu/01 Juni s/d s/d Dokumen Pengadaan Kamis/16 Juni 2011 b. Pemberian Penjelasan Kamis/09 Juni s/d selesai c. Pemasukan Dokumen Penawaran Jumat/10 Juni s/d s/d Jumat/17 Juni 2011 d. Pembukaan Dokumen Penawaran Jumat/17 Juni e. Evaluasi Penawaran Senin/20 Juni s/d Kamis/23 Juni 2011 f. Pengumuman Pemenang Jumat/24 Juni 2011 g. Masa Sanggah Senin/27 Juni s/d Senin/04 Juli 2011 h. Penerbitan SPPBJ Rabu/06 Juli 2011 (jika tidak ada sanggah) Poin 5 s.d. poin 7

5 Poin 1 s.d. poin 8.2.e.4) Poin 8.2.e.5) Poin 8.2.e.6) s.d. poin 15.f.2) BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) dihilangkan Poin 15.f.3) surat dukungan dari pabrik bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung, kecuali untuk produk impor dukungan diperoleh dari distributor. Adendum Poin 15.f.3) surat dukungan dari pabrik/ditributor bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung. Poin 15.f.4) s.d. Poin 15.f.5) Poin 15.f.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 3 tahun, kecuali untuk vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 1,5 tahun. Adendum Poin 15.f.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 24 bulan sejak barang diterima, kecuali untuk sediaan salep, tetes mata, injeksi, reagent, vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 18 bulan sejak barang diterima. Poin 15.f.7) s.d. Poin 15.f.8) Poin 15.f.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada setiap kemasan terkecil yang memungkinkan dengan tulisan PKD Adendum Poin 15.f.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada kemasan primer dan/atau kemasan sekunder dengan tulisan PKD Poin 15.f.10) Poin 15.g Poin 15.h s.d. Poin f Poin g Poin h s.d. Poin b.2).b) dihilangkan dihilangkan Poin b.2).c) surat dukungan dari pabrik bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung, kecuali untuk produk impor dukungan diperoleh dari distributor. Adendum Poin b.2).c) surat dukungan dari pabrik/ditributor bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung. Poin b.2)d) s.d. Poin b.2).f)

6 Poin b.2).g) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 3 tahun, kecuali untuk vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 1,5 tahun. Adendum Poin b.2).g) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 24 bulan sejak barang diterima, kecuali untuk sediaan salep, tetes mata, injeksi, reagent, vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 18 bulan sejak barang diterima. Poin b.2)h) s.d. Poin b.2).i) Poin b.2).j) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada setiap kemasan terkecil yang memungkinkan dengan tulisan PKD Adendum Poin b.2).j) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada kemasan primer dan/atau kemasan sekunder dengan tulisan PKD Poin b.2).k) s.d. Poin a.1) Poin a.2) Poin a.3) s.d. Poin 38 dihilangkan Poin A.1 s.d. Poin A.4 BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN Poin A.5 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90 (Sembilan puluh) hari kalender. Adendum Poin A.5 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 120 (Seratus dua puluh) hari kalender. Poin B s.d. Poin J Poin K Hari : Jumat s/d Kamis Tanggal : 10 Juni - sd 16 Juni 2011 Pukul : (kecuali hari terakhir pemasukan s/d pukul 09.00) Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Jl.Proklamasi No.7 Garut Adendum Poin K Hari : Jumat s/d Jumat Tanggal : 10 Juni - sd 17 Juni 2011 Pukul : Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Jl.Proklamasi No.7 Garut Poin L Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Kamis Tanggal : 16 Juni 2011 Pukul : 09.00

7 Adendum Poin L Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Jumat Tanggal : 17 Juni 2011 Pukul : Poin M Pembukaan penawaran: Hari : Kamis Tanggal : 16 Juni 2011 Pukul : Adendum Poin M Pembukaan penawaran: Hari : Jumat Tanggal : 17 Juni 2011 Pukul : Poin N Poin O Ambang batas nilai teknis 100 Adendum Poin O Ambang batas nilai teknis lengkap 90 Poin P s.d. Poin Q Poin R Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender. Adendum Poin R Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 150 (seratus lima puluh) hari kalender. Poin A s.d. Poin C BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

8 Adendum Poin A Nomor : Lampiran : BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)] Kepada Yth.: Panitia Pengadaan Barang Obat Dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut di Jl.Proklamasi No.7 Garut, 20 Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor: tanggal dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan sebesar Rp. ( ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ( ) hari kalender Penawaran ini berlaku selama ( ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran; 2. Daftar Kuantitas dan Harga; 3. [Surat Kuasa, apabila ada]; 4. [Surat perjanjian kemitraan/kerja Sama Operasi, apabila ada]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : 1) spesifikasi teknis dan pabrikan barang; 2) jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang; 3) surat dukungan; 4) fotocopy CPOB; 5) fotocopy Nomor Register; 6) surat pernyataan-surat pernyataan ; dan 7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila ada). 6. Dokumen Isian Kualifikasi; Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai Asli dan Rekaman. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]... Jabatan

9 Poin B s.d. Poin D.2 Poin D.3) surat dukungan dari pabrik bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung, kecuali untuk produk impor dukungan diperoleh dari distributor. Adendum Poin D.3) surat dukungan dari pabrik/ditributor bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung. Poin D.4) s.d. Poin D.5) Poin D.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 3 tahun, kecuali untuk vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 1,5 tahun. Adendum Poin D.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 24 bulan sejak barang diterima, kecuali untuk sediaan salep, tetes mata, injeksi, reagent, vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 18 bulan sejak barang diterima. Poin D.7) s.d. Poin D.8) Poin D.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada setiap kemasan terkecil yang memungkinkan dengan tulisan PKD Adendum Poin D.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada kemasan primer dan/atau kemasan sekunder dengan tulisan PKD Poin E Poin F s.d. Poin I dihilangkan BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Poin A s.d. Poin G Poin A s.d. Poin D BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Poin A s.d. Poin B BAB IX. BENTUK KONTRAK Poin A s.d. Poin E BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

10 Poin A s.d. Poin U BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) Poin V Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama: 90 (sembilan puluh) hari kalender. Adendum Poin V Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama: 120 (seratus dua puluh) hari kalender. Poin W s.d. Poin FF

11 ADENDUM BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN DAK I 1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 500 ktk 100 set Design to prevent plunger slipping out, rhodosil free piston, blister individual package, with needle, sterilization by E.O, size needle 27 G x ½, used only for one time and prevent from the desease. 2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml ktk 100 set Design to prevent plunger slipping out, rhodosil free piston, blister individual package, with needle, sterilization by E.O, size needle 23 G x 1 1/4, used only for one time and prevent from the desease 3 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml 400 ktk 100 set Design to prevent plunger slipping out, rhodosil free piston, blister individual package, with needle, sterilization by E.O, size needle 22 G x 1 ½, used only for one time and prevent from the desease 4 Albendazol Tablet 400 mg ktk 30 tab 5 Alopurinol Tablet 100 mg 850 ktk 100 tab 6 Aminofilin Tablet 200 mg btl 100 tab 7 Amoksisilin Kaplet 500 mg ktk 100 kaplet 8 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml btl 60 ml 9 Antasida DOEN I Tablet Kunyah ktk 100 tab kunyah 10 Antasida II Suspensi btl 60 ml 11 Anti Hemmoroid DOEN 200 ktk 10 supp 12 Antibakteri DOEN Salep ktk 25 5 g 13 Antifungi DOEN 400 ktk g 14 Antimigren DOEN 150 btl 100 tab 15 Aqua Pro Injeksi Steril Bebas Pirogen 300 ktk ml 16 Asam Asetilsalisilat Tablet 100 mg (Asetosal) 350 ktk 100 tab 17 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 130 btl 1000 tab 18 Asiklovir Krim 5% 30 ktk 25 5 g 19 Asiklovir Tablet 400 mg 100 ktk 100 tab 20 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml 20 ktk 30 1 ml 21 Benzatin Benzil Penisilin Inj 2,4 Juta IU/Vial 140 kotak ml 22 Betametason Krim 0.1 % ktk 25 5 g 23 Deksametason Injeksi 5 mg/ml 100 ktk ml 24 Deksametason Tablet 0,5 mg ktk 100 tab 25 Dekstrometorfan Tablet 15 mg ktk 100 tab 26 Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml btl 60 ml 27 Diazepam Tablet 2 mg btl 100 tab 28 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml 800 ktk 30 1 ml 29 Digoksin Tablet 0,25 mg 221 ktk 100 tab 30 Domperidon Tablet 10 mg 30 ktk 100 tab 31 Efedrin HCl Tablet 25 mg 430 btl 250 tab 32 Epinefrina HCl (Adrenalin) Injeksi 0,1 % 40 ktk 30 1 ml 33 Etakridin Larutan 0,1 % btl 300 ml 34 Etil Klorida Spray 201 vial 100 ml

12 NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN 35 Fenobarbital Tablet 30 mg 170 btl 250 tab 36 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg ktk 100 tab 37 Fitomenadion(Vit K1) Tablet Salut Gula 10 mg 300 btl 100 tab 38 Garam Oralit I Serbuk ktk 100 sachet 39 Gentamisin Salep Kulit 0,1% ktk 10 5 g 40 Gentamisin Sulfat Tetes Mata 0,3% btl 5ml 41 Gentian Violet Larutan 1 % btl 10 ml 42 Glass Ionomer Cement ART 200 set 43 Glibenklamida Tablet 5 mg 500 ktk 100 tab 44 Glukosa Laruran Infus 5% btl 500 ml 45 Griseofulvin Tablet 125 mg Micronized 500 ktk 100 tab 46 Haloperidol Tablet 1,5 mg 600 ktk 100 tab 47 Hyoscine-n-butilbromide Tablet 10 mg 160 ktk 100 tab 48 Ibuprofen Tablet 400 mg ktk 100 tab 49 Infusion set anak set 50 Infusion set dewasa set 51 Iodiol Kapsul Lunak 670 btl 100 kapsul 52 IV Cathether No.18 G 10 ktk 50 buah Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. 53 IV Cathether No.22 G 40 ktk 50 buah Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. 54 IV Cathether No.24 G 10 ktk 50 buah Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. 55 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg btl 1000 tab 56 Kapas pembalut/absorben 250 mg 200 bungkus

13 NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN 57 Kasa hidrofil steril uk. 16 x 16 (isi 16 lembar) 300 ktk 58 Kasa Pembalut Elastic 4 inchi Rol 59 Kasa pembalut hidrofil 4 x 10 cm 200 Rol/50 60 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5 cm 50 Rol/ Ketokonazol Tablet 200 mg 650 ktk 50 tab 62 Kloramfenikol Kapsul 250 mg 750 btl 250 tab 63 Kloramfenikol Salep Mata 1 % tube 5 g 64 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % btl 5 ml 65 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg 500 btl 1000 tab 66 Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg 300 btl 250 tab 67 Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 mg/5 ml btl 60 ml 68 Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 80 mg ktk 100 tab 69 Kotrimoksazol Tab Ped:Sulf Trim 20 mg ktk 100 tab 70 Lidokain Injeksi 2% (HCl)+Epinefrin 1 : ktk 30 2 ml 71 Magnesium sulfat inj(iv) 40 %-25 ml 40 ktk 10 vial 72 Masker pcs / ktk 73 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg 100 ktk 30 1 ml 74 Metilergometrin Maleat Tablet Salut 0,125 mg ktk 100 tab 75 Metoklorpropamid Tablet 10 mg 51 ktk 100 tab 76 Metronidazol Tablet 500 mg ktk 100 tab 77 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg 500 btl 1000 tab 78 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% btl 500 ml 79 Nifedipin Tablet 10 mg 100 ktk 100 tab 80 Nistatin Tablet Vaginal IU/g 50 ktk 100 tab vaginal 81 Obat batuk Hitam (OBH) Cairan btl 100 ml 82 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep Mata 700 ktk 25 3,5 g 83 Oksitetrasiklin HCl Injeksi i.m 50 mg/ml ktk ml 84 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml btl 60 ml 85 Parasetamol Tablet 500 mg ktk 100 tab 86 Piracetam Injeksi 1 g/5 ml 400 ktk 10 amp 87 Piracetam Tablet 400 mg 100 ktk 100 tab 88 Piridoksin HCl (Vit B6) Tablet 10 mg 400 btl 1000 tab 89 Povidon Iodida 10 % btl 300 ml 90 Povidon Iodida 10 % btl 30 ml 91 Prednison Tablet 5 mg 250 btl 1000 tab 92 Propiltiourasil Tablet 100 mg 60 btl 100 tab 93 Ranitidin Injeksi 25 mg/2 ml ktk 25 amp 94 Retinol (VIT A) Kapsul Lunak IU btl 50 kaps lunak 95 Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak IU btl 50 kaps lunak 96 Ringer Laktat Larutan Infus btl 500 ml 97 Salbutamol Tablet 2 mg 400 ktk 100 tab 98 Salep 2-4 Kombinasi : As.Sal 2 % + Bel. 4 % 400 ktk g 99 Salisil Bedak 2 % ktk 50 g 100 Serum Antibisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I) 4 ktk 10 vial 101 Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15 % 460 ktk 24 5 ml

14 NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN 102 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Cairan dan 30 serbuk 100 g 103 Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg 100 ktk 100 tab 104 Vitamin B Kompleks Tablet 590 btl 1000 tab DAK II 105 ADS 5 ml set Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 22G x 1,5 (0.7x40 mm), X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan putar, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi. 106 ADS 0.05 ml set Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 27G x 3,8 (0.4x10 mm), X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan permanen, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi. 107 ADS 0.5 ml set Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 25G x 1 (0.5x25 mm), barrel (tabung) panjang 6 cm, barrel roof (sudut kemiringan) 20 0 C, X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan permanen minimal depspace 0,015 ml hanya tersisa pada sepanjang jarumnya saja, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi, pada plunger tidak terdapat karet atau rubber stopper. 108 Blood set 500 buah 109 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml 100 ktk 5 2,5 ml 110 Fitomenadion(Vit K1) Injeksi 2 mg/ml ktk 5 amp 111 Iodin Test 420 btl 10 ml 112 Multivitamin btl 60 ml Tiap 5 ml mengandung: Vit A 1500 IU, Vit D 300 IU, Vit B1 2 mg, Vit B2 2 mg, Vit B6 1 mg, Vit B12 5 mg, Vit c 25 mg, Niasinamid 10 mg, d-pantotenol 5 mg, Lysin HCL 200 mg, DHA 32 mg 113 Sarung Tangan Steril pasang 114 Sarung Tangan Nonsteril 800 box 100 buah 115 Vaksin Rabies Vero 60 kuur (4 vial) 116 HCL 0,1 100 ml 90 btl 117 Natrium Citrat 100 ml 90 btl 118 Larutan Rees 100 ml 90 btl 119 Asam Acetat 100 ml 90 btl 120 hemoglobin 500 ml 90 btl ml 90 btl 122 Eosin 100 ml 90 btl ml 90 btl 124 ml 90 btl 125 Minidil ml 2 btl

15 NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN ml 3 btl 127 Minilyse 1000 ml 2 btl 128 Objek 72 buah 200 box 129 Yellow 1000 pc 10 dus 130 Blue 500 pc 20 dus 131 Jarum 200 buah 60 Tube 132 Salmonella Typhi 5 ml 10 btl 133 Salmonella Typhi 5 ml 12 btl 134 Anti A monoclonal dan anti B monoclonal 2 10 ml 20 set 135 Test Kehamilan 100 test 6 btl 136 Glucosa 50 test 30 tube 137 Stick 100 test 16 tube 138 ALT 5 X 50 ml 2 kit 139 HDL Cholesterol 200 ml 2 btl X 50 ml 1 Kit 141 Glucose 10 X 50 ml 3 Kit X 50 ml 2 Kit 143 Billirubin 5 X 50 ml 1 Kit 144 Bun (ureum) 5 X 50 ml 1 Kit 145 Uric 10 X 50 ml 2 Kit 146 Triglicerida 2 X 250 ml 2 Kit 147 ALT 5 X 50 ml 1 Kit 148 Test HBsAg test 50 Test 2 box 149 Calibration Standar 30 ml 2 tube 150 calcheck 2 tube 151 Hardcheck P/ total hardnes 2 tube 152 Clorida T1 100 test 2 tube 153 Clorida T2 Tablet@ 100 test 2 tube 154 Manganese LR1 Tablet 2 tube 155 Manganese LR2 Tablet 1 tube 156 nitrit LR 2 tube 157 PH indikator 0-14 MN@ 100 test 2 tube 158 Sulphat 100 test 2 tube 159 Lactosa 100 test 2 btl gr 2 btl 161 Soft Click 4 batang ml 5 btl 163 Washing ml 3 btl lt 7 galon DAU I 165 Antasida DOEN I Tablet Kunyah 900 ktk 100 tab kunyah 166 Antasida II Suspensi btl 60 ml 167 Diazepam Tablet 2 mg btl 100 tab 168 Domperidon Tablet 10 mg 200 ktk 100 tab

16 NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN 169 Etil Klorida Spray 99 vial 100 ml 170 Gentian Violet Larutan 1 % 550 btl 10 ml 171 Glass Ionomer Cement ART 50 set 172 IV Cathether No.18 G 10 ktk 50 buah Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. 173 IV Cathether No.24 G 10 ktk 50 buah Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. 174 Kloramfenikol Salep Mata 1 % tube 5 g 175 Obat batuk Hitam (OBH) Cairan btl 100 ml 176 Salbutamol Tablet 2 mg 400 ktk 100 tab 177 Salisil Bedak 2 % 450 ktk 50 g 178 Serum Anti Tetanus Injeksi 1500 IU/vial (ATS) 8 ktk 10 vial 179 Serum Antibisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I) 6 ktk 10 vial 180 Serum Antidifteri Injeksi IU/vial (ADS) 1 ktk 10 vial 181 Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah 100 ktk 12 x 3 x 75 cm 182 Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15 % 340 ktk 24 5 ml 183 Tablet Tambah Darah Kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg tab 184 Tetrasiklin Kapsul 250 mg btl 1000 tab 185 Tiamin HCL (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml ktk 30 1 ml 186 Tiamin HCL (Vit B1) Tablet 50 mg btl 1000 tab 187 Tramadol Injeksi 50 mg/ml 600 ktk 5 amp 188 Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg 100 ktk 100 tab 189 Vitamin B Kompleks Tablet btl 1000 tab DAU II 190 ADS 0.05 ml Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 27G x 3,8 (0.4x10 mm), X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan permanen, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi set

17 NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN 191 Blood set 100 buah 192 Fitomenadion(Vit K1) Injeksi 2 mg/ml 812 ktk 5 amp 193 Iodin Test 10 btl 10 ml 194 Sarung Tangan Steril 506 pasang 195 Minidil ml 2 btl ml 3 btl 197 Salmonella Typhi 5 ml 2 btl 198 Anti A monoclonal dan anti B monoclonal 2 10 ml 4 set 199 Test Kehamilan 100 test 2 btl 200 Glucosa 50 test 6 tube 201 Glucose 10 X 50 ml 1 Kit X 50 ml 2 Kit 203 Billirubin 5 X 50 ml 1 Kit 204 Uric 10 X 50 ml 2 Kit 205 Triglicerida 2 X 250 ml 1 Kit 206 ALT 5 X 50 ml 1 Kit 207 Vario ferro 10 ml Powder 2 tube 208 SPADNS Reagent 250 ml 2 tube 209 Manganese LR2 Tablet 1 tube 210 Vario Nitra X reagent set 0-30 mg/l N 2 tube ml 3 btl 212 Washing ml 1 btl lt 3 galon ADENDUM BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NO NAMA BARANG JUMLAH KEMASAN PABRIK HARGA SATUAN (RP) JUMLAH (RP) TERBILANG : Jumlah PPn 10% Jumlah Total BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN Poin A s.d. Poin G

18 Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA: NO NAMA JABATAN DALAM PANITIA TANDA TANGAN 1 Dada Rochanda K e t u a 1. Di TTD 2 H. Nurholis Majid, MKM Sekretaris 2. Di TTD 3 Dedi Permadi, BE Anggota 3. Di TTD 4 Rita Sobariah, S.Si, Apt Anggota 4. Di TTD 5 Djadjang Saeful Rohman, SE Anggota 5. Di TTD WAKIL DARI PESERTA: NO NAMA DARI PERUSAHAAN TANDA TANGAN 1 Christian PT Cahaya Lestari Medika 1. Di TTD 2 Gemma P. PT Rajawali Nusindo 2. Di TTD PEMANTAU: NO NAMA DARI PERUSAHAAN TANDA TANGAN 1 M.Jaelani Polres Garut 1. Di TTD 2

19