ASUHAN KEBIDANAN PADA BY.NY S BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA BERAT Tanggal pengkajian : 25 Maret 2012 Jam Ruangan : 19.48 WIB : Ruang bayi RSUD R.Syamsudin SH I. DATA SUBJEKTIF A. IDENTITAS 1. Bayi Nama Bayi : By.Ny.S Tanggal/Jam Lahir : 25 Maret 2012 jam 19.45 WIB Jenis Kelamin : Perempuan 2. Orang Tua Ibu Ayah Nama Ny. S Tn.S Umur 26 tahun 33 tahun Suku Bangsa Sunda Sunda Agama Islam Islam Pendidikan SMP Sarjana Pekerjaan Tidak bekerja Alamat Rumah Kp. Selaawi RT 06 RW 03 Kecamatan Cisaat-Kabupaten Sukabumi B. ANAMNESA 1. Kehamilan ke : 1 2. Usia Kehamilan : 3. Pemeriksaan Kehamilan a. Tempat pemeriksaan : BPS
b. Frekuensi : c. Imunisasi TT : TT 1 UK 16 mg, TT 2 UK 20 mg 4. Penyakit selama kehamilan a. Perdarahan : tidak ada b. Pre-eklamsi : tidak ada c. Eklamsia : tidak ada d. Penyakit kelamin : tidak ada e. Lain-lain : tidak ada 5. Kebiasaan waktu hamil a. Makanan/diet : ibu makan 3 kali/hari b. Obat-obatan/jamu : ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan c. Merokok/alkohol : ibu tidak merokok/mengkonsumsi alkohol d. Lain-lain : tidak ada kebiasaan buruk yang mengganggu kehamilan 6. Riwayat persalinan sekarang a. Jenis persalinan : spontan bracht b. Penolong persalinan : bidan c. Tempat persalinan : rumah sakit d. Lamanya persalinan : e. Keadaan ketuban : keruh kental f. Komplikasi kebidanan : letak sungsang g. Keadaan bayi saat lahir : bayi lahir spontan bracht tidak langsung menangis, gerakan lemah, sianosis perifer 7. Genogram
Keterangan :... II. DATA OBJEKTIF Keadaan umum lemah, bayi lahir tidak menangis, usaha bernafas lambat RR = 3 kali/menit, HR 60 kali/menit tidak teratur, tonus otot lemas, warna kulit kemerahan, ekstremitas berwarna kebiruan. Secara keseluruhan bentuk kepala, badan serta ekstremitas proporsional. III. ASSESMENT Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan dengan Asfiksia Berat IV. PLANNING 1. Pukul 19.50 WIB, Melakukan langkah awal resusitasi dalam 30 detik : - Menjaga bayi tetap hangat - Mengatur posisi kepala bayi sedikit semi-ekstensi - Menghisap lendir dari mulut kemudian hidung - Mengeringkan dan melakukan rangsangan taktil - Mengatur kembali posisi kepala dan selimut bayi
Hasil : Bayi sulit bernafas spontan, frekuensi jantung 60 kali / menit, terdapat sianosis perifer. 2. Pukul 19.52 WIB, Melanjutkan resusitasi dengan memberikan ventilasi tekanan positif - Memasang sungkup - Melakukan ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm udara. Hasil dada bayi mengembang - Melakukan ventilasi dengan tekanan 20 cm air dalam 30 detik. Hasil : bayi mulai bernafas spontan, menangis kuat, frekuensi jantung 172 kali/menit, pernafasan 52 kali/menit, kulit berwarna kemerahan. 3. Pukul 19.55 WIB, Memberikan O 2 secara nasal 1 liter/menit. O 2 sudah terpasang. 4. Pukul 20.00 WIB, Menginformasikan hasil pemeriksaan secara keseluruhan kepada suami dan keluarga bahwa kondisi bayi dalam keadaan masih dalam pengawasan. Melakukan inform konsent tindakan medik yang akan dilakukan dan menjelaskan resiko yang mungkin terjadi. Suami dan keluarga mengerti, menyetujui dan menandatangani inform konsent. 5. Pukul 20.10 WIB, Kolaborasi konsul dengan dokter jaga (dr. Wini) untuk asuhan bayi baru lahir pascaresusitasi. Advice : - Infus Dextra 10% 7 tetes/menit - pycin 2x150 mg - Glibotic 2x20 mg - Tricler 2x3 mg - Suhu incubator 30-32 o C - Puasa 6. Pukul 20.30 WIB, Memperbaiki kondisi umum bayi dengan menginfus pada kaki kiri bayi dengan cairan Dextra 10 % 7 tetes/menit. Infus sudah terpasang.
7. Pukul 20.40 WIB, Mencegah bayi baru lahir kehilangan panas dan menjaga bayi tetap hangat dengan menyelimuti tubuh bayi termasuk bagian kepala. Bayi sudah hangat. 8. Pukul 20.45 WIB Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda kesulitan bernafas, warna kulit dan refleks bayi secara ketat selama 2 jam pertama. Hasil observasi terlampir. 9. Pukul 20.50 WIB Melakukan asuhan pasca resusitasi : jaga kehangatan, pantau keadaan umum bayi selama 24 jam pertama, pantau tanda sukar bernafas dan tanda hipotermi. Asuhan pascaresusitasi telah dilakukan. ASUHAN BAYI BARU LAHIR PASCARESUSITASI JAM 21.00 WIB I. DATA SUBJEKTIF Tidak dapat dikaji II. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Keadaan umum baik, bayi menangis kuat, gerakan aktif/tonus otot baik, warna kulit kemerahan. Secara keseluruhan bentuk kepala, badan serta ekstremitas proporsional 2. Tanda-tanda vital a. Nadi : 172 kali/menit b. Nafas : 50 kali/menit c. Suhu : 37 o C 3. Antropometri a. Berat Badan : 2760 gram b. Panjang Badan : 49 cm
c. Lingkar Kepala Sirkumferensia submento-bregmatikus : 33 cm Sirkumferensia mento-oksipitalis : 35 cm Sirkumferensia fronto-oksipitalis : 33 cm Sirkumferensia suboksipito-bregmatikus : 34 cm d. Lingkar Dada : 31 cm e. LILA : 10 cm 4. Pemeriksaan Fisik a. Kepala : bentuk normal, ubun-ubun datar, tidak ada caput suksedenum b. Muka : bentuk simetris, dahi merah-merah c. Mata : bentuk simetris, tidak ada kelainan, bola mata berwarna coklat d. Hidung : simetris, ada pernafasan cuping hidung e. Mulut : tidak ada kelainan. f. Telinga : simetris, sejajar dengan garis mata, kedua telinga terdapat lubang g. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid h. Dada : bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada, rochi dan terdapat bintik-bintik merah i. Abdomen : tidak ada kelainan, tali pusat basah, tidak ada perdarahan tali pusat. j. Genitalia: labia mayora sudah menutupi labia minora, labia mayora oedema, klitoris normal. k. Ekstremitas Atas : bentuk simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap l. Ekstremitas Bawah : bentuk simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap m. Punggung dan Anus : tidak ada kelainan, anus ada
n. Kulit : warna kulit kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, verniks caseosa menutupi seluruh tubuh, lanugo sedikit. 5. Data tumbuh kembang Bayi puasa, makanan tambahan belum diberikan dan perkembangan saat ini bayi sudah menangis. 6. Pemeriksaan refleks - Menangis : positif - Sucking : negatif - Moro : positif - Tonick neck : positif - Refleks mengedip : positif - Rooting : negatif - Grapsing : positif 7. Pola kebiasaan - Nutrisi : puasa - Eliminasi : belum BAK dan BAB - Aktifitas : tergantung penuh 8. Data penunjang Laboratorium 1 tanggal 25 maret 2012 jam 20.30 WIB - Hb 12,7 g/dl - Jumlah leukosit 14.700 /ul - Hematokrit 37,2% - Jumlah trombosit 249.000 /ul - GDS 81
III. ASESSMENT Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 1 jam pasca resusitasi IV. PLANNING 1. Pukul 21.05 WIB, Menginformasikan hasil pemeriksaan secara keseluruhan kepada ibu, suami dan keluarga bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik dan dalam pengawasan. 2. Pukul 21.10 WIB, Memberikan salep mata Gentamicyn 1% secara topical pada kedua mata bayi untuk mencegah infeksi mata. Salep mata telah diberikan. 3. Pukul 21.12 WIB, Memberikan injeksi Vitamin K 1 mg secara IM pada 1/3 femolateral di muskulus quardisef kiri untuk mencegah perdarahan. Injeksi Vitamin K 1 mg telah diberikan. 4. Pukul 21.15 WIB, Melakukan identifikasi pada bayi, membuat sidik telapak kaki bayi pada lembar kelahiran dan memasang gelang identifikasi pada pergelangan tangan bayi sesuai dengan gelang identifikasi ibu. Bayi sudah diidentifikasi. 5. Pukul 21.30 WIB, Mencegah bayi baru lahir kehilangan panas dan menjaga bayi tetap hangat dengan menyelimuti tubuh bayi. Bayi berada di impant warmer. 6. Pukul 22.00 WIB, Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda kesulitan bernafas, warna kulit dan refleks bayi secara ketat selama 2 jam pertama. Hasil observasi terlampir. 7. Pukul 22.30 WIB, Memberikan terapi sesuai dengan advice dokter anak. Terapi telah diberikan. 8. Pukul 23.00 WIB, mempertahankan pemberian O 2 sesuai indikasi. O 2 diberikan 1 liter/menit. 9. Pukul 01.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital dan pola nafas bayi. Hasil terlampir. 10.Pukul 03.00 WIB, mempertahankan posisi tidur bayi head up 15 o. bayi tampak nyaman.
11.Pukul 05.00 WIB, memandikan bayi dan membungkus bayi dengan kain dan pakaian hangat. Bayi sudah dimandikan dan memakai pakaian yang bersih dan hangat. Catatan Observasi Tanggal 25 Maret 2012 Jam Nadi Suhu Respirasi Cairan oral Diuresis Infus Keterangan 19.50 60 35 3-0 - - 20.30 36-0 Dex 10% 4 cc 7tetes/menit 20.45 172 37 50 Puasa 0 - GDS 81 22.00 156 37 52 Puasa 0 Dex 10% 70 cc 10tetes/menit Intake 74 cc Output 0 cc Catatan Pemberian Terapi Tanggal 25 Maret 2012 Nama obat Cara Dosis Jam pemberian Phytamenadion IM 1 x 1 mg 21.05 Gentamicyn Topical 1 x oles 21.10 Pycin IV 2x150 mg 22.30 Glibotic IV 2x20 mg 22.30 Tricker IV 2x3 mg 22.30 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2012 Jam : 08.00 I. DATA SUBJEKTIF Tidak dapat dikaji II. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. Tanda-tanda vital a. Nadi : 136 kali/menit b. Nafas : 58 kali/menit c. Suhu : 36 o C 4. Berat badan : 2830 gram 5. Pola nafas reguler, tidak ada retraksi dinding dada 6. Bayi sudah BAK 7. Tali pusat kering, tidak ada perdarahan. III. ASESSMENT Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 hari dengan pola nafas inefectif (hipoventilasi) Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan dengan status puasa bayi
IV. PLANNING 1. Memberitahu keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi baik, masih dalam pemantauan karena pola nafas belum teratur. Keluarga mengetahui hasil pemeriksaan. 2. Pukul 08.00 WIB, Mengobservasi tanda-tanda vital dan pola nafas. Hasil observasi terlampir 3. Pukul 09.00 WIB, Mempertahankan pemberian O 2 sesuai indikasi. O 2 diberikan secara nasal 0,5 liter/menit. 4. Pukul 10.00 WIB, Mengatur posisi tidur heap up 15 o. Bayi tampak nyaman. 5. Pukul 10.30 WIB, Memberikan therapi sesuai advice dokter anak. Terapi sudah diberikan. 6. Pukul 11.00 WIB, Mengobservasi derajat kesulitan menelan bayi. Refleks rooting dan swallowing masih negatif. 7. Pukul 12.00 WIB, Mempertahankan pemberian nutrisi parerental Dex 10% 7 tetes/menit. 8. Pukul 14.30 WIB, Menjaga kehangatan bayi dengan menempatkan di inkubator dengan suhu 32 o C dan mengganti popok bayi bila basah. 9. Pukul 15.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital. 10.Pukul 16.00 WIB, mengobservasi pola nafas. Pola nafas ireguler RR 45x/menit, tidak ada retraksi dinding dada. 11.Pukul 18.00 WIB, mengobservasi kesulitan menelan. Refleks menelan kurang. 12.Pukul 19.00 WIB mengatur posisi tidur bayi head up 15 o. Bayi tampak nyaman. 13.Pukul 20.00 WIB mempertahankan permberian nutrisi parenteral Dextra 10% 7 tetes/menit. 14.Pukul 21.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital dan pola nafas. Pola nafas ireguler dan tidak ada retraksi dinding dada.
15.Pukul 24.00 WIB, infus tridex 8 tetes/menit. Catatan Observasi Tanggal 26 Maret 2012 Jam Nadi Suhu Respirasi Cairan oral Diuresis Infus Keterangan 08.00 136 36 o C 58 Puasa - Dextra 10% 7 tetes/menit - 09.00 130 36,1 o C 68 Puasa 1x Bak Sudah BAB 13.00 Puasa 0 Hcl 14.00 Puasa 0 Ganti tridex Intake puasa + H19% Output 1 x Bak Sisa 500 15.00 150 37 o C 45 Puasa 1x Bak Tridex 100 8 tetes/menit Sudah BAB Intake 56 cc output 1x bak sisa 444 cc 20.00 150 37 o C 42 Puasa 1x bak Tridex 100 8 tetes/menit Sudah bab Intake 80 cc output 1x bak sisa 364 cc Intake/24 jam 185 cc output 3x bak sisa 364 cc Catatan Pemberian Terapi Tanggal 26 Maret 2012 Nama obat Cara Dosis Jam pemberian Picyn IV 2x150 mg 10.30, 22.30 Glibotic IV 2x10 mg 10.30, 22.30 Tricker IV 2x3 mg 10.30, 22.30
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 27 Maret 2012 Jam : 08.00 WIB I. DATA SUBJEKTIF Tidak dapat dikaji. II. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum : baik 2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda-tanda vital a. Nadi : 124 kali/ menit b. Nafas : 60 kali/menit c. Suhu : 36,1 o C 4. Data tumbuh kembang : bayi menangis kuat, refleks hisap ada. 5. Tali pusat kering, tidak ada perdarahan. 6. Pola eliminasi : bayi sudah BAB dan BAK. 7. Pola nutrisi : bayi masih puasa, terpasang infus Dextra 10% 7 tetes/menit. III. ASSESMENT
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 hari dengan pola nafas inefektif berhubungan dengan hipoventilasi Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status puasa bayi IV. PLANNING 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada keluarga bahwa keadaan bayi membaik dan masih dalam pemantauan. Keluarga mengetahui hasil pemeriksaan 2. Pukul 09.00 WIB, mempertahankan pemberian O 2. O 2 masih terpasang. 3. Pukul 10.30 WIB, memberikan terapi injek sesuai advice dokter. Obat sudah diberikan sesuai kebutuhan. 4. Pukul 11.00 WIB, mengobservasi derajat kesulitan menelan bayi. Refleks hisap kuat, refleks menelan baik. 5. Pukul 12.00 WIB mempertahankan status puasa bayi. Bayi masih dipuasakan. 6. Pukul 13.00 WIB, mempertahankan bayi di lingkungan yang hangat. Bayi dibungkus dengan kain hangat 7. Pukul 14.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital bayi. Hasil observasi terlampir. Catatan Observasi Jam Nadi Suhu Respirasi Cairan oral Diuresis Infus Keterangan 08.00 124 36,1 o C 60 Puasa - Dextra 10% 7 tetes/menit - 10.00 120 36,3 o C 60 Puasa 1x Bak 49 cc - 15.00 138 36,4 o C 42 Puasa - Dex 10% 7 tetes/menit
16.00 Puasa - BAB 17.00 Puasa 1x Bak 18.00 Puasa 49 cc 22.00 140 36,4 o C 48 Puasa 1x Bak Tridex 06.00 136 36 40 Puasa Intake 98 cc Output 3 x Bak Catatan Pemberian Terapi Tanggal 27 Maret 2012 Nama obat Cara Dosis Jam pemberian Picyn IV 2x150 mg 10.30, 22.30 Glibotic IV 2x10 mg 10.30, 22.30 Tricker IV 2x3 mg 10.30, 22.30