LAMPIRAN CATATAN PERKEMBANGAN Hari Pertama Hari/ tanggal/ Waktu Rabu, 20 Mei 2015 Pukul 09.00-10.30 No. Implementasi DX 1. 9. Mengkaji keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, awitan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. 10. Menganjurkan klien untuk mandi air hangat. 11. Memberikan posisi nyaman waktu tidur/duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi. 12. Menjelaskan tentang konsep nyeri kepada klien. 13. Memberikan masase yang lembut. 14. mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik Evaluasi (SOAP) S : - Ny. L mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan dan pada kedua kaki. Hal ini terjadi jika tangan dan kaki digerakkan. - Ny.L juga menambahkan nyeri yang dirasakan seperti tertekan dan terasa ngilu dipersendian. O : - Skala nyeri : 5 (sedang) - Tampak wajah meringgis ketika Ny. L menggerakkan kakinya dan menekuk tanggan kanannya. - Lutut tampak membengkak. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan - Evaluasi keluhan nyeri meliputi derajat(0-10) - Berikan masase lembut - Intruksikan klien untuk menginformasikan kepda perawat jika nyeri berkurang. - Evaluasi penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik 63
relaksasi tarik nafas dalam dan teknik distraksi. 15. Memberikan informasi pada klien ketika penyebab nyeri telah hilang atau berkurang 16. Memberikan pujian atas kesabaraan klien relaksasi tarik nafas dalam, dan distraksi. - Kajipengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri. - Libatkan anggota keluarga dalam prosedur pereda nyeri, jika memungkinkan misalnya : masase, relaksasi dan distraksi. - Bantu klien setelah nyeri reda - Berikan informasi pada klien ketika penyebab nyeri telah hilang atau berkurang - Berikan pujian atas kesabaraan klien. Pukul 10.30-11.30 2. 12. Mengkaji faktor penyebab dan mengevaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. 13. Mengajurkan klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat. 14. Mengupayakan untuk memasukkan latihan ROM kedalam kegiatan harian pasien. 15. Memberikan S : - Ny. L mengatakan tidak dapat berjalan tanpa menggunakan tongkat - Ny. L mengatakan tangan kanan dan kedua kaki nya sakit bila melakukan aktivitas. - Ny. L mengatakan bahwa beliau mandi dan memakai pakaian dibantu oleh anaknya. O : - Tampak ketidak simetrisan pada tangan kanan dan kiri, tangan kanan selalu ditekuk 45 derajat. Kedua kaki membengkok berbentuk huruf O, kaki kanan tampak lebih kecil daripada kaki 64
kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi. 16. Membantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan 17. Membatasi waktu latihan hingga 15 menit untuk menghindari kelelahan 18. Melanjutkan dengan latihan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain dengan atau tanpa alat bantu). 19. Menganjurkan latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat. 20. Menganjurkan klien untuk menggerakkan lengan yang sakit secara perlahan dalam melakukan aktivitas. 21. Memberikan kesempatan pada kiri. Pada lutut sebelah kanan tampak lebih membengkak dan tubuh tampak membungkuk (kifosis). - Ny. L berjalan dengan lambat dan tertatih-tatih serta tidak mampu tanpa alat bantu. - Kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi Dilanjutkan - Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. - Evaluasiklien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat, libatkan keluarga dalam melakukan latihan ini. - Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi. - Bantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan. - Beri kesempatan pada klien untuk melakukan pergerakan secara mandiri. - Evaluasilatihan ambulasi (berpindah dari satu tempat ketempat lain) dengan atau tanpa 65
Pukul 11.30-13.00 klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit. 22. Mengobservasi cara penggunaan tongkat. 3. 11. Mengkaji kemampuan untuk melakukan personal hygiene. 12. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang perawatan diri. 13. Mendukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri dan melibatkan keluarga dalam asuhan 14. Memberikan bantuan sampai klien benarbenar mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan. 15. Menganjurkan keluarga untuk alat batu. - Instruksikan klien untuk menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit. - Berikan kesempatan pada klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit. Latih posisi yang benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan S : - Ny. L mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas tanpa dibantu, seperti mandi. - Ny. L mengatakan sudah tidak pernah menggosok gigi dan jarang keramas. - Ny. L mengatakan sering merasakan gatal pada sela jari kaki. O : - Rambut berkeringat dan bau. - Mulut kotor dan bau, gigi tampak busuk - Badan tercium bau keringat dan bau urine, serta kaki tercium bau dan tampak luka disela jari kaki karena kutu air. - Handuk dan peralatan mandi diletakan sembarangan. A : Masalah belum teratasi 66
meletakkan sabun, handuk, dan peralatan lain yang dibutuhkan dekat dengan tempat tidur atau kamar mandi. 16. Menganjurkan keluarga untuk memfasilitasi pasien dalam menyikat gigi dan hygiene oral. 17. Menawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. 18. Mempertahankan lingkungan mandi hangat dan menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat. 19. Meningkatkkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien. 20. Memotivasi klien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan. P : Intervensi dilanjutkan - Evaluasi kemampuan untuk melakukan personal hygiene. - Dukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri. - Libatkan keluarga dalam memberikan asuhan. - Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan. - Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. - Pertahankan lingkungan mandi hangat. - Anjurkan klien untuk mandi dengan air hangat. - Tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien. - Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan 67
Hari Kedua Hari/ tanggal/ Waktu Kamis, 21 Mei 2015 Pukul 09.00-10.00 No. Implementasi DX 1. 8. Mengevaluasi keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, awitan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. 9. Memberikan masase yang lembut. 10. Mengevaluasi penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik relaksasi tarik nafas dalam dan teknik distraksi. 11. Mengkaji pengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri. 12. Melibatkan anggota keluarga dalam prosedur pereda nyeri, jika memungkinkan misalnya : mengusap, masase, relaksasi dan distraksi. Evaluasi (SOAP) S: - Ny. L mengatakan tangan sebelah kanan dan kedua kaki masih nyeri - Ny. L mengatakan mandi menggunakan air hangat. - Ny. L mengatakan lupa melakukan penggunan teknik relaksai dan distraksi. O : - Skala nyeri : 5 (sedang) - Tampak wajah meringgis ketika Ny. L menggerakkan kakinya dan menekuk tanggan kanannya dan melakukan aktivitas. - Keluarga Ny. L melakukan teknik pereda nyeri : A: Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan - Evaluasi keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, awitan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. - Kurangi atau menghilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. - Berikan masase yang lembut. - Instruksikan klien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri 68
Pukul 10.00-11.00 13. Membantu klien tidak dapat tercapai. setelah nyeri reda - Evaluasi penggunaan teknik 14. Memberikan pujian nonfarmakologi misalnya, teknik atas kesabaraan klien. relaksasi tarik napas, imajinasi terbimbing, terapi musik, dan distraksi. - Evaluasi pengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri. - Evaluasi prosedur pereda nyeri, misalnya : mengusap, masase, relaksasi dan distraksi yang dilakukan oleh keluarga. - Berikan pujian atas kesabaraan klien. 2. 8. Mengevaluasi S : pemantauan tingkat - Ny. L mengatakan masih inflamasi/rasa sakit kesulitan untuk menggerakkan pada sendi. tangan kanan dan kedua kakinya. 9. Mengevaluasi klien - Terasa ngilu dan nyeri bila untuk melakukan melakukan aktivitas. latihan ROM aktif - Ny. L mengaku hanya mengigat pada ekstremitas yang sebagian latihan ROM. sehat, libatkan O : keluarga dalam - Tangan kanan mengalami melakukan latihan ini. keterbatasan dalam bergerak. 10. Memberikan kompres - Lutut kaki tampak membengkak hangat untuk dan tidak mampu melakukan meredakan rasa nyeri ROM secara maksimal. atau inflamasi. - Kemampuan mobilitas dalam 11. Membantu klien berdiri, bangkit, dan ambulasi untuk berdiri dan memerlukan bantuan. duduk secara - Tidak mampu berdiri dalam 69
perlahan. 12. Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan pergerakan secara mandiri. 13. Mengevaluasi latihan ambulasi (berpindah dari satu tempat ketempat lain) dengan atau tanpa alat batu. 14. Melatih posisi yang benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan waktu yang lama. - Berjalan tertatih-tatih dan harus menggunakan tongkat. - skala nyeri 5 (sedang). Tidak terdapat edema. - kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan - Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. - Evaluasi klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat, libatkan keluarga dalam latihan ini. - Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi. - Bantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan. - Beri kesempatan pada klien untuk melakukan pergerakan secara mandiri. - Evaluasi kemampuan pasien dalam melakkan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain) dengan atau tanpa alat bantu). - Anjurkan klien untuk menggunakan lengan yang sakit dalam melakukan perawatan diri. 70
- Instruksikan klien untuk menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit. - Berikan kesempatan pada klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit. - Melatih posisi yang benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan. Pukul 11.00-12.00 3. 10. Mengevaluasi kemampuan untuk melakukan personal hygiene. 11. Mendukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri. 12. Melibatkan keluarga dalam memberikan asuhan. 13. Memberikan bantuan sampai pasien benarbenar mampu melakukan perawatan dirisesuai kemampuan. 14. Menawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. S: - Ny. L mengaku bahwa beliau telah melakukan beberapa intervensi dalam mengatasi masalah personal hygiene, tapi mengalami kesulitan dalam melakukannya secara mandiri. - Ny. L masih belum mencuci rambut karena malas. Keluhan gatal pada sela-sela jari kaki. O: - Tindakan perawatan diri masih belum dapat dilakukan secara mandiri sesuai kemampuan. - Rambut bau keringat, tampak diikat asal-asalan. - Sela jari kaki masih tampak basah dan tercium bau. - Handuk dan peralatan mandi sudah diletakkan ditempat yang dapat klien jangkau. 71
15. Mempertahankan lingkungan mandi hangat. 16. Menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat. 17. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien. 18. Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan - Oral hygiene sudah dilakukan, mulut tampak lebih bersih dan tidak terlalu bau. - Latihan fisik yang dilakukan belum menunjukkan hasil yang optimal. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan - Evaluasi kemampuan untuk melakukan personal hygiene. - Dukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri. - Libatkan keluarga dalam memberikan asuhan. - Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan. - Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan - Anjurkan keluarga untuk tetap membiasakan klien untuk mandi dengan air hangat. Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan. Hari Ketiga 72
Hari/ tanggal/ Waktu Jum at, 22 Mei 2015 Pukul 09.00-10.00 No. Implementasi DX 1. 7. Mengevaluasi keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, awitan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. 8. Memberikan masase yang lembut. 9. Mengevaluasi penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik relaksasi tarik nafas dalam dan teknik distraksi. 10. Mengevaluasi pengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri. 11. Mengevaluasi prosedur pereda nyeri, misalnya : mengusap, masase, relaksasi dan distraksi yang dilakukan oleh keluarga. 12. Memberikan pujian Evaluasi (SOAP) S: - Ny. L mengatakan nyeri pada tangan kanan dan kaki sedikit berkurang. - Ny. L mengatakan sudah melakukan teknik manajemen nyeri. - Keluarga Ny. L mengatakan akan terus melanjutkan teknik-teknik yang sudah diajarkan. O : - Skala 4 (sedang) - Wajah masih tampak meringgis saat melakukan aktivitas - Ny. L dan keluarganya dapat mendemostraksikan teknik relaksasi dan distraksi. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga - Melatih klien teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi - Melakukan masase - Ajurkan keluarga agar klien mandi dengan air hangat Berikan pujian dan motivasi pada klien. 73
atas kesabaraan klien. Pukul 10.00-11.00 2. 10. Mengevaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. 11. Mengevaluasi klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat, libatkan keluarga dalam latihan ini. 12. Memberikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi. 13. Membantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan. 14. Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan pergerakan secara mandiri. 15. Mengevaluasi kemampuan pasien dalam melakkan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain) dengan S : - Ny. L mengaku kaki dan tangan kanan masih susah digerakkan, terasa nyeri saat digerakkan. O : - Belum ada peningkatan yang spesifik. - Pada latihan ROM belum ada peningkatan. Ekstremitas masih mengalami keterbatasan dalam bergerak terutama bagian bahu dan tungkai. - Skala nyeri 4 dan wajah tampak meringis saat bergerak. - Berjalan masih sama pelannya seperti kemarin, langkah lambat dan pelan serta harus menggunakan alat bantu. - Tidak terdapat edema. - Kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2. A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga - Keluarga melatih klien ROM aktif - Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri. - Membantu klien berdiri dan 74
atau tanpa alat bantu. 16. Menganjurkan klien untuk menggunakan lengan yang sakit dalam melakukan perawatan diri. 17. Memberikan kesempatan pada klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit. 18. Melatih posisi yang benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan. duduk secara perlahan. - Latih klien agar mengunakan lengan yang sakit untuk perawatan diri. - Berikan kesempatan klien untuk melatih ekstremitas yang sakit. Pukul 11.00-12.00 3. 8. Mengevaluasi kemampuan untuk melakukan personal hygiene. 9. Mendukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri. 10. Melibatkan keluarga dalam memberikan asuhan. 11. Memberikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan S : - Ny. L mengatakan lebih segar dan bersih. Rasa gatal pada sela jari sudah berkurang. O: - Perawatan diri masih memerlukan bantuan. Rambut tampak bersih, tidak bau dan tidak berkeringat. - Sela jari kaki tampak kering dan tidak berbau. - Ny. L melakukan cuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. - Ny. L menggunakan air hangat untuk mandi. 75
diri sesuai kemampuan. 12. Menawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan 13. Menganjurkan keluarga untuk tetap membiasakan klien untuk mandi dengan air hangat. 14. Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan. - Ny. L mengikuti latihan fisik, meski masih terbatas dalam melakukan pergerakan. A : Masalah perawatan diri teratasi. P : Intervensi dihentikan. 76
77