ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DENGAN KASUS PERSALINAN DI RUMAH SAKIT SLAMET RIYADI SURAKARTA TRIWULAN II TAHUN 20 Fitri Hastuti, Sri Sugiarsi 2, Riyoko 2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar 2, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar 2 ABSTRAK Latar Belakang: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Berdasarkan survei pendahuluan dari 4 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 0 dokumen rekam medis yang tidak lengkap atau 7,4% ketidaklengkapan pada formulir asuhan, resume, perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis dengan kasus persalinan di RS Slamet Riyadi Surakarta. Metode: penelitian diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Sampel dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus persalinan pada triwulan II Tahun 20 sebesar 4 Dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sampling jenuh. Pengumpulan data dengan menggunakan Chek List Hasil dan pembahasan: kelengkapan identifikasi pasien (nama dan nomor rekam medis) pada kasus persalinan lengkap 00% pada setiap formulirnya, kelengkapan pelaporan penting (diagnosis utama) terendah pada formulir pengkajian (RM 4) sebesar 57% (8 formulir), kelengkapan pelaporan penting (Tindakan) pada formulir status present sebesar 33% ( formulir), kelengkapan otentikasi (nama penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5) sebesar 50% (7 formulir), kelengkapan Otentikasi (tanda tangan penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5), rekam asuhan (RM 9) sebesar 50% (7 formulir), selain itu formulirnya lengkap 00% dan pendokumentasian yang benar terendah terdapat pada pencatatan penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6 formulir), selain itu pada pembetulan kesalahan lengkap 00%. Simpulan dan Saran: Ketidaklengkapan terdapat pada pelaporan penting (Tindakan) yaitu formulir status present sebesar 33% ( formulir). Dalam Pengisian formulir untuk item penulisan diagnosis dokter harus mudah terbaca, jelas dan diisi secara lengkap agar memudahkan dalam pelayanan berikutnya. Sebaiknya pada setiap unit pelayanan mengadakan sosialisai agar timbulnya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga semua item dokumen rekam medis terisi dengan lengkap. LATAR BELAKANG Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Rekam medis adalah keterangan baik yang ditulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (Depkes RI,2006). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis bab V pasal 3 rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien mendapatkan pelayanan dari Rumah Sakit karena berkas rekam medis memiliki banyak 90 Jurnal Kesehatan, ISSN.979-955, VOL. V. NO.2, OKTOBER 20, Hal 90-96
manfaat. Salah satu manfaat tersebut adalah sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien perawatan di Rumah Sakit. Analisis kuantitatif adalah review yang memuat komponen pada bagian tertentu dari isi rekam medis. Penilaian kelengkapan dari rekam medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam pengisian dari pasien pertama datang sampai dengan pasien tersebut nyatakan pulang. Analisis kuantitatif terdiri dari 4 komponen yaitu review identifikasi, review pelaporan penting, review autentifikasi dan review pendokumentasian. Pada formulir dokumen rekam medis pasien rawat inap masih terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian item datanya, hal ini menyebabkan pelaporan data untuk pasien kasus persalinan kurang sesuai dengan kubutuhan yang diharapkan dari Rumah Sakit. Berdasarkan survei pendahuluan dari 4 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 0 dokumen rekam medis yang tidak lengkap atau 7,4% ketidaklengkapan pada formulir asuahan, resume keluar, ringkasan masuk dan keluar. METODE PENELITIAN Rancangan penelitian adalah deskriptif dengan melakukan pengamatan langsung terhadap dokumen rekam medis dan wawancara kepada petugas rekam medis. Populasi penelitian adalah dokumen rekam medis pasien bersalin triwulan II tahun 20 dengan pendekatan retrospektif. Sedangkan sampel penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis pasien bersalin triwulan II tahun 20 sebanyak 4 dokumen rekam medis. Analisis penelitian menggunakan analisis diskriptif untuk memaparkan atau menggambarkan hasil penelitian secara apa adanya selanjutnya diambil kesimpulan tanpa melakukan uji statistik untuk pengambilan keputusan. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Tabel. Kelengkapan Dokumen Rekam Berdasarkan Identifikasi Pasien (Nama dan No. RM) No Ringkasan Masuk dan Keluar (RM ) 2 Status Present 3 Pengkajia n an (RM3) 4 Pengkajia n an (RM L 3) 5 Pengkajia n an bangsal (RM 4) 6 Perjalanan Dokter dan Pengobata Nama dan No. RM Analisis Kuantitatif Dokumen...(Fitri Hastuti, Dkk) 9
No n (RM L 5) 7 Perjalanan Dokter dan Pengobata n (RM 5) 8 Grafik vital sign (RM 6) 9 Penempel an Salinan Resep (RM 7) 0 2 3 4 Pemeriksa an Penunjang (RM 8) Rekam an (RM 9) Catatan an dan Catatan Perkemba ngan (RM 0) Ringkasan Pasien Pulang (RM ) Resume an (RM2) Nama dan No. RM Tabel menunjukkan bahwa kelengkapan dokumen rekam medis dengan kasus persalinan berdasarkan identifikasi (nama dan nomor rekam medis) sudah lengkap 00% dari 4 formulir. Kelengkapan pada dokumen rekam medis ini didukung oleh petugas yang mengerjakan pekerjaanya secara teliti pada setiap itemitem formulir juga sudah ada patokan pada prosedur tetap Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta karena pada setiap formulir harus ada nama dan nomor rekam medis yang terisi untuk memudahkan dalam mengidentifikasi pasien. Tabel 2. Kelengkapan Dokumen Rekam Berdasarkan Pelaporan Penting (Diagnosis Utama) No Ringkasan Keluar (RM ) 3 Pengkajian bangsal (RM 4) 4 Rekam ( RM 9) 5 Catatan Perkembangan (RM 0) 6 Ringkasan Pasien Pulang (RM ) 7 Resume (RM2) Kelengkapan Diagnosis Utama 3 93 7 8 57 6 43 2 86 2 4 3 93 7 Tabel 2 menunjukkan bahwa kasus persalinan berdasarkan laporan penting (diagnosis utama) dengan persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir 92 Jurnal Kesehatan, ISSN.979-955, VOL. V. NO.2, OKTOBER 20, Hal 90-96
resume, status present, Ringkasan Pasien Pulang/Resume (RM ) dan Resume (RM2) sebesar 00% (4 formulir). Sedangkan kelengkapan terendah terdapat pada formulir pengkajian bangsal (RM 4) sebesar 57% (8 formulir). Ketidak lengkapan ini dikarenakan petugas dibagian Assembling kurang disiplin dan teliti dalam melengkapi item pada formulir tersebut sehingga membuat proses pelayanan kesehatan berjalan kurang optimal. Tabel 3. Kelengkapan Dokumen Rekam Berdasarkan Pelaporan Penting (Tindakan) No Ringkasan Keluar (RM ) 3 Perjalanan Dokter dan Pengobatan (RM 5) 4 Catatan Perkembanga n (RM 0) 5 Rekaman (RM) Tindakan 3 00 - - 2 67 33 3 00 - - 3 00 - - 2 67 33 6 Resume (RM2) 33 2 67 Tabel 3 menunjukkan bahwa kasus persalinan yang diteliti terdapat 3 dokumen rekam medis yang ada tindakanya sehingga ke dokumen tidak dilakukan tindakan. Persentase tindakan medis tertulis lengkap terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar (RM), perjalanan penyakit perintah dokter dan pengobatan (RM 5), catatan dan catatan perkembangan (RM 0) sebesar 00% (3 formulir). Kelengkapan ini didukung oleh petugas yang teliti dalam mengisi item tindakan. Sedangkan kelengkapan terendah terdapat pada resume sebesar 33% ( formulir). Ketidaklengkapan pada formulir ini disebabkan karena petugas assembling kurang disiplin dan teliti dalam mencatat identitas pada formulir status present. Tabel 4. Kelengkapan Dokumen Rekam Berdasarkan Otentikasi (Nama Penanggungjawab) No Ringkasan Keluar (RM ) 3 Pengkajian bangsal(rm 4) Nama Penanggungjawab 0 7 4 29 9 64 5 36 Analisis Kuantitatif Dokumen...(Fitri Hastuti, Dkk) 93
4 Perjalanan Dokter dan Pengobatan (RM 5) 5 Rekam ( RM 9) 6 Catatan Perkembanga n (RM 0) 7 Rekaman (RM) 8 Resume (RM2) 7 50 7 50 2 86 2 4 0 7 4 29 Tabel 4 menunjukkan bahwa kasus persalinan berdasarkan kelengkapan otentikasi (nama penanggungjawab) dengan persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar (RM ), formulir rekaman asuhan (RM 9), formulir Catatan Perkembangan (RM 0) sebesar 00% (4 formulir). Persentase kelengkapan terendah didapatkan pada formulir Pengkajian (RM 3) sebesar 50% (7 formulir). Ketidaklengkapan ini terjadi karena pada formulir pengkajian dokter hanya tanda tangan saja tanpa mencantumkan nama terang dokter yang bertanggungjawab atas pasien tersebut. Tabel 5. Kelengkapan Dokumen Rekam Berdasarkan Otentikasi (Tanda Tangan Penanggungjawab) No Kelengkapan Ringkasan Keluar (RM ) 3 Pengkajian bangsal (RM 4) 4 Perjalanan Dokter dan Pengobatan (RM 5) 5 Rekam (RM 9) 6 Catatan Perkembangan (RM 0) 7 Rekaman (RM) pengisian tanda tangan penanggungjawab 3 93 7 8 57 6 43 7 50 7 50 7 50 7 50 Tabel 5 menunjukkan bahwa kasus persalinan berdasarkan kelengkapan 94 Jurnal Kesehatan, ISSN.979-955, VOL. V. NO.2, OKTOBER 20, Hal 90-96
otentikasi (tanda tangan dokter) dengan persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada ringkasan masuk dan keluar (RM ), Pengkajian (RM 3), Catatan Perkembangan (RM 0), Rekaman (RM), Resume (RM2) sebesar 00% (4 formulir). Kelengkapan ini didukung oleh dokter yang teliti dan disiplin dalam mencantumkan tanda tangan dokter yang bertanggungjawab. Sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat pada formulir Perjalanan Dokter dan Pengobatan (RM 5), Rekam (RM 9) sebesar 50% (7 formulir). Ketidaklengkapan ini dikarenakan sebagian dokter yang datang ke Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta ratarata dokter luar/dokter tamu, sehingga terburu-buru untuk menandatangani mengakibatkan keterlambatan dalam kelengkapan dokumen rekam medis. Tabel 6. Kualitas Dokumen Rekam Medis dengan kasus persalinan Berdasarkan Pendokumentasian yang Benar 2 Pembetulan Kesalahan Tabel 6 menunjukkan bahwa pendokumentasian yang benar diketahui bahwa presentase tertinggi pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam medis pada kasus persalinan adalah pembetulan kesalahan sebesar 00% (4 formulir) sedangkan presentase terendah terdapat pada pencatatan penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6 formulir). Pendokumentasian yang benar di RS Slamet Riyadi Surakarta terdapat prosedur mengenai pencataan penulisan jelas dan terbaca tersebut yang digunakan sebagai penulisan diagnosis penyakit presentase terendah, sedangkan pembetulan kesalahan yang tidak benar pada penggunaan cairan penghapus dan coret tanpa keterangan penanggungjawab. Hal ini disesuaikan dengan prosedur untuk pembetulan kesalahan penulisan yang benar. No Komponen analisis Penulisan Jelas dan Terbaca Benar Benar 6 43 8 57 SIMPULAN DAN SARAN Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada review pendokumentasian yang benar berdasarkan penulisan jelas dan terbaca yaitu 8 dokumen rekam medis (57%). Disarankan sebaiknya pada setiap unit pelayanan mengadakan sosialisasi agar timbulnya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga semua item dokumen rekam medis terisi dengan lengkap. Analisis Kuantitatif Dokumen...(Fitri Hastuti, Dkk) 95
KEPUSTAKAAN Arief TQ. 2009. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Klaten Selatan : CSGF (the community of self Help Gruop Forum). Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Notoatmodjo S. 200. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Deboal J grider. 2002. Medical Record Chart Analyzer, America, Medical Association: (Psician Dedicated To The Healt Of America). hal.27 Prawiroharjo. 200. http://sutisna.com/artikel/psikologi/ pengertianpersalinan/. Diunduh 6 Maret 20. DepKes RI. 2006. Pedoman Pengelolan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta Erkadius. 999. Pengantar Manajemen Informasi Kesehatan. Perpustakaan Mitra Husada. FK UI. 2002. Quality Assurance Program, Pengertian Quality Assurance. Jakarta. Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI-PRESS. Hal 68-7. Huffman Ek. 994. HIM Health Information Management Physician Record Company Berwin Illonionis, USA. Manuaba. 200. Ida Bagus Gde, Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi Dan KB, Jakarta: EGC.hal 209-3 Menkes. 2008. RI No. 269/Menkes/PER/III/2008. Tentang Rekam Medis Menteri Kesehatan Indonesia. Jakarta. Rustan Mochtar. 998. http://sutisna.com/artikel/psikologi/ pengertianpersalinan/. Diunduh 6 Maret 20. Sarwono. 200. http://sutisna.com/artikel/psikologi/ pengertianpersalinan/. Diunduh 6 Maret 20. Shofari B. 999. Pengelolaan Sistem Rekam Medis. Depkes RI Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Balai Pelatihan Kesehatan Gombong. Shofari B. 2002. PSRK 0 Buku Modul Pembelajaran Rekam Medis Dan Dokumentasi Rekam Medis, PORMIKI, Semarang. Sugiono. 200. Metode penelitian pendidikan.bandung Alfabeta hal.24 Wijaya L. 2006. Audit Isi Rekam Medis Dengan Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif. Bandung. Wiyono D. 999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol.2 Airlangga University Press, Surabaya. Hal 265 96 Jurnal Kesehatan, ISSN.979-955, VOL. V. NO.2, OKTOBER 20, Hal 90-96