Lampiran 1 Lembar Penjelasan Subjek Penelitian Hubungan Gejala Klinis Dengan Hasil Tes Cukit Kulit Pada Pasien Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis magister yang berjudul Hubungan Gejala Klinis Dengan Tes Hasil Cukit Kulit Pada Pasien Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan. Untuk melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan penyusunan tesis magister saya dan tidak untuk keperluan lainnya. Untuk keakuratan data dan informasi yang dikumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian ini hingga tuntas. Setelah mengisi lembar penelitian yang telah diberikan sebelumnya, Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan THT-KL rutin dan pemeriksaan tes cukit kulit. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Umur :... Jenis Kelamin :... Alamat :... Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan, 2016 Saksi Peserta penelitian (...) (...)
Lampiran 3 STATUS PENELITIAN No/MR : Nama : Umur : thn, Jenis kelamin : Pr / Lk Riwayat atopi Keluhan utama Lama keluhan : Ada / Tidak ada : Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal : 4 hari/minggu atau 4 minggu Pemeriksaan Rinoskopi anterior : > 4 hari/minggu atau > 4 minggu Hidung Kanan Kiri Cavum nasi Septum nasi Konka inferior Masalah yang dijumpai Iya Tidak Gangguan tidur Gangguan aktivitas sehari-hari Gangguan saat berolah raga Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan Hasil tes cukit kulit : + / - No Jenis allergen Positif Negatif 1. Grass Bermuda 3ml 2. Tropicalis Blomia 3ml 3. Cockroach B. Germanic 3ml 4. D. Farinae 3ml 5. D. Pteronissynus 3ml 6. Cat 3ml 7. Dog 3ml 1 2 3 4 Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi :
VISUAL ANALOG SCALE Beri tanda x pada skala 0-10 mengenai gejala hidung yang anda alami 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KUESIONER SYMPTOM SCORE Symptom score Bersin Hidung buntu 0 (tidak ada) 1 (Ringan) 2 (Sedang) 3 (Berat) Hidung berair Hidung gatal
Lampiran 4 Output SPSS Kategori Umur Umur y <=20 Tahun 5 12.2 12.2 12.2 21-40 31 75.6 75.6 87.8 Tahun >40 Tahun 5 12.2 12.2 100.0 Jenis Kelamin Perempua n Jenis Kelamin y 32 78.0 78.0 78.0 Laki-Laki 9 22.0 22.0 100.0 Riwayat Atopi Tidak Ada RA y 13 31.7 31.7 31.7 Ada 28 68.3 68.3 100.0 Keluhan Utama
Hidung Buntu Hidung Berair Keluhan Utama y 23 56.1 56.1 56.1 2 4.9 4.9 61.0 Bersin 9 22.0 22.0 82.9 Hidung Gatal 7 17.1 17.1 100.0 Tes Cukit Kulit (TCK) Tes Cukit Kulit y Negatif 14 34.1 34.1 34.1 Positif 27 65.9 65.9 100.0 VAS VAS y ringan 29 70.7 70.7 70.7 sedangberat 12 29.3 29.3 100.0 Symptom Score Symptom Score y
ringan 26 63.4 63.4 63.4 sedangberat 15 36.6 36.6 100.0 Distribusi jenis alergen Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Aktivitas 41.00 18.00 3.0000 4.43283 Masalah Praktis 41.00 12.00 2.9756 2.66916 Gejala Hidung 41.00 18.00 6.0976 4.10977 Gejala Mata 41.00 18.00 2.8537 3.93422 Gejala Lainnya 41.00 18.00 1.9512 3.90481 Total 41 2.00 84.00 16.8780 15.76419 N (listwise) 41 Hubungan gejala klinis dengan TCK Gejala Klinis Gejala Klinis * Tes Cukit Kulit Crosstabulation Tes Cukit Kulit Negatif Positif Total Gejala Klinis Kurang Count 7 7 14 Sama dengan Dua % within Gejala 50.0% 50.0% 100.0% Klinis
Gejala Klinis Lebih dari Dua Count 7 20 27 % within Gejala Klinis 25.9% 74.1% 100.0% Total Count 14 27 41 % within Gejala Klinis 34.1% 65.9% 100.0% Value Chi-Square Tests Asymp. Sig. Df (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 2.376 a 1.123 Continuity Correction b 1.426 1.232 Likelihood Ratio 2.333 1.127 Fisher's Exact Test.170.117 Linear-by-Linear 2.318 1.128 Association N of Cases 41 a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.78. b. Computed only for a 2x2 table
Lampiran 5 Personalia Peneliti 1. Peneliti Utama Nama : dr. Ismayani. NIM : 117109009 Gol / Pangkat : - Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L Waktu disediakan : 12 jam/ minggu 2. Anggota Peneliti/Pembimbing A. Nama : dr. Siti Nursiah, Sp.T.H.T.K.L.(K) NIP : 196510301999032004 Gol / Pangkat : IVa Jabatan : Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. Waktu disediakan : 5 jam/ minggu B. Nama : dr. Andrina YM Rambe, Sp.T.H.T.K.L.(K) NIP : 197106221997032001 Gol / Pangkat : III c /Pembina Jabatan : Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L. FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. Waktu disediakan : 5 jam/ minggu C. Nama : Dr. dr. H. R. Yusa Herwanto, Sp.T.H.T.K.L (K), M.Ked (ORL-HNS) NIP : 196701291993101001 Gol / Pangkat : III d/ Penata Jabatan : Staf Divisi THT Komunitas T.H.T.K.L.
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L Waktu disediakan : 5 jam/ minggu D. Nama : Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH Jabatan : Konsultan Penelitian
Daftar Riwayat Hidup Data Pribadi Nama : Ismayani, dr Tempat/ Tanggal Lahir : Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984 Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat : Perempuan : Islam : Kawin : Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara Johor 1 Blok i No. 17 Medan No. HP : 085270005569 Alamat e-mail Instansi : ismayani108@gmail.com : Fakultas Kedokteran Nama orang tua : 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN 2. Ibu : Hj. Musnaini Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang) 2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)