Evaluasi Pelayanan JKN-KIS Tahun 2017 Wilayah DKI Jakarta Dan Implementasi Vedika BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah Jabodetabek 1
I PENGANTAR
PEMENUHAN AMANAT UU SJSN DAN UU BPJS 3
ACUAN KINERJA Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019 2014 2017 2019 1. Mulai Beroperasi 2. 121,6 juta peserta (49% populasi) 3. Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat 4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta 75% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% 8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel 71% 78,6% 171,9 Juta 1. Kesinambungan Operasional 2. 257,5 juta peserta (100% populasi) 3. Manfaat medis dan nonmedis standar 4. Jumlah fasilitas kesehatan cukup 5. Peraturan direvisi secara rutin 6. Indeks kepuasan peserta 85% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% 8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel Capaian Sampai Desember 2016 (Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)
100 % Pop (126,7 Jt ) 97,2 % Pop 85% Pop (80,6 Jt) 100 % Pop (11,4 Jt) 99 % Pop (8,7 Jt) 100 % Pop (582,291) PERKEMBANGAN CAKUPAN KEPESERTAAN (UHC)* 3,5 Tahun Indonesia Menuju UHC 2014-2019 > 70% dari Jumlah penduduk 140 120 Perbandingan UHC Dengan Negara Lain 127 Th 118 Th 180.735.289 Jiwa 171.939.254 Jiwa 100 156.790.287 jiwa 133.423.653 jiwa 2014 2015 2016 Sumber data : LPP Jamsoskes 1 September2017 80 60 40 20 0 Jerma n Belgiu m 79 Th Austria 72 Th Luxember g 48 Th 36 Th 87 % Pop (4,8 Jt ) Costa Jepang Rica 26 Th (50,9 Jt ) Korea Selatan *UHC : Universal Health Coverage (Jaminan Kesehatan untuk Seluruh Penduduk) Per 11 Agustus 2017: 180.290.638 Jiwa 5
PERKEMBANGAN FASILITAS KESEHATAN BEKERJASAMA 78,8%* 2016 *Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia Sumber data : LPP Jamsoskes 6
AKSES MASYARAKAT TERHADAP LAYANAN KESEHATAN SEMAKIN MUDAH Tahun 2014 (Laporan Auditan) Tahun 2015 (Laporan Auditan) Tahun 2016 (Laporan Auditan) Tahun 2017 (Semester I) KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif): Kunjungan di FKTP (Puskesmas/Dokter Praktik Perorangan/ Klinik Pratama) Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 72,8 Juta 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta Kasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta TOTAL PEMANFAATAN Sumber data : LPP Jamsoskes 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA* 106,1 JUTA Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta. *) Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 Juta, maka total pemanfaatan JKN-KIS adalah 192,9 Juta. Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang Ditanggung Program JKN-KIS sebanyak 9.861.378 Kasus 51% 18% Mencegah Terjadinya Kemiskinan Baru 15% 3% 2% 2% Jantung 9% Gagal Ginjal Kanker Stroke Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017
JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA PEREKONOMIAN INDONESIA Sumber data : Kajian Kemiskinan & Perlindungan Sosial LPEM FEB UI PENERAPAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN DAMPAKNYAPADA PEREKONOMIAN INDONESIA 8
1. Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI
II FASILITAS KESEHATAN
JUMLAH FASKES DI WILAYAH DKI JAKARTA DATA FKTP sampai dengan Agustus 2017 DATA FKTRL sampai dengan Agustus 2017 Wilayah Puskesmas DPP Gigi Klinik Klinik Klinik TNI Pratama Polri Jumlah Jakarta Pusat 38 37 13 2 90 Jakarta Selatan 75 39 10 9 133 Jakarta Timur 86 4 79 26 3 198 Jakarta Barat 73 6 2 31 2 1 115 Jakarta Utara 55 45 11 7 118 TOTAL DKI 327 10 2 231 62 22 654 JENIS FASKES JAKARTA PUSAT JAKARTA SELATAN KANTOR CABANG JAKARTA TIMUR JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JUMLAH DKI Rumah Sakit a. RS Pemerintah - Kelas A 2 1 1 4 - Kelas B 1 2 1 2 6 - Kelas C 1 1 - Kelas D 5 4 3 3 5 20 b. RS Khusus 2 4 9 4 19 c. RS Jiwa 2 1 3 d. RS TNI 2 2 5 9 e. RS Polri 1 1 2 f. RS Swasta 13 11 13 8 11 56 g. Klinik Utama 4 3 4 2 1 14 Sub Total 29 27 40 19 19 134 11
Dashboard Ketersediaan Tempat Tidur No KC Jumlah RS Dashboard Ada Tidak Otomatis Layar LCD % % ya Tidak ya Tidak Aplicares % % ya Tidak 1 JAKARTA PUSAT 26 26-100% 25 1 96% 26 0 100% 25 1 96% 2 JAKARTA SELATAN 24 24-100% 12 24 50% 24 0 100% 6 18 25% 3 JAKARTA TIMUR 37 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46% 4 JAKARTA BARAT 17 17-100% 6 11 35% 15 2 88% 5 12 29% 5 JAKARTA UTARA 17 17-100% 8 9 47% 12 5 71% 4 13 24% Update data per Agustus 2017
III UR PELAYANAN KESEHATAN
JAKARTA PUSAT JAKARTA SELATAN JAKARTA TIMUR JAKARTA BARAT BOGOR TANGGERANG UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG RS KELAS A DESEMBER 2016 S/D MEI 2017 900.000 800.000 771.851 700.000 600.000 637.388 Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 560.885 500.000 400.000 471.089 441.531 300.000 272.636 278.829 200.000 100.000 - KC Jakarta Pusat & Jakarta Barat terdapat RS Rujukan Nasional www.bpjs-kesehatan.go.id
JAKARTA PUSAT JAKARTA SELATAN JAKARTA TIMUR JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA BOGOR TANGGERANG BEKASI DEPOK CIBINONG CIKARANG TIGARAKSA UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG RS KELAS B DESEMBER 2016 S/D MEI 2017 400.000 350.000 300.000 317.605 259.955 300.871 327.008 266.747 364.121 314.070 280.072 274.270 331.331 369.485 Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 303.493 250.000 233.587 200.000 150.000 100.000 50.000 - Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Maret 2016 www.bpjs-kesehatan.go.id
JAKARTA PUSAT JAKARTA SELATAN JAKARTA TIMUR JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA BOGOR TANGGERANG BEKASI DEPOK CIBINONG CIKARANG TIGARAKSA UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG RS KELAS C DESEMBER 2016 S/D MEI 2017 700.000 600.000 623.313 500.000 466.140 400.000 300.000 333.256 264.448 271.769 230.209 256.495 279.066 246.183 223.512 305.474 260.241 Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 269.504 200.000 100.000 - www.bpjs-kesehatan.go.id
JAKARTA PUSAT JAKARTA SELATAN JAKARTA TIMUR JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA BOGOR TANGGERANG BEKASI DEPOK CIBINONG CIKARANG TIGARAKSA UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG RS KELAS D DESEMBER 2016 S/D MEI 2017 800.000 700.000 711.768 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 422.517 358.228 464.316 310.826 326.503 338.164 261.127 318.001 250.726 221.275 240.082 Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 349.975 100.000 - www.bpjs-kesehatan.go.id
CBG's Biaya Q-5-44-0 - PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 221.899M N-3-15-0 - PROSEDUR DIALISIS 108.491M H-2-36-0 - PROSEDUR OPERASI KATARAK 60.710M C-3-10-0 - PROSEDUR RADIOTERAPI 18.767M M-3-16-0 - PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 17.140M Z-3-25-0 - PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 17.062M D-3-10-0 - PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 13.006M Z-3-23-0 - PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 12.800M Z-3-12-0 - PROSEDUR REHABILITASI 12.311M Q-5-42-0 - PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 11.914M TOP 10 CBG S TERBANYAK BERDASARKAN BIAYA TAHUN 2017 RJTL RITL CBG's Biaya O-6-10-I - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 94.846M P-8-17-I - NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 49.420M I-1-40-III - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 25.972M A-4-14-I - PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 22.743M J-1-20-III - PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 22.587M J-1-02-III - VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.944M I-1-40-II - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 19.348M I-1-40-I - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18.664M O-6-10-II - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 17.483M K-4-17-I - NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 14.862M Source data Aplikasi business intelligence BPJS Kesehatan
IV KEPUASAN PESERTA TERHADAP FASKES
RATA-RATA NILAI WTA (WALK THROUGH AUDIT) FKRTL WILAYAH DKI JAKARTA PER AGUSTUS 2017 NO DIVISI REGIONAL NAMA KANTOR CABANG RAWAT JALAN RAWAT INAP 1 JABODETABEK JAKARTA PUSAT 85,08 81,56 2 JABODETABEK JAKARTA SELATAN 76,69 80,81 3 JABODETABEK JAKARTA TIMUR 91,90 84,70 4 JABODETABEK JAKARTA BARAT 85,06 86,96 5 JABODETABEK JAKARTA UTARA 85,50 86,80 WTA Survei Kepuasan Peserta terhadap FKRTL Nilai Maksimal 100
IUR BIAYA No KC RAWAT JALAN RAWAT INAP 1 JAKARTA PUSAT 22% 32% 2 JAKARTA SELATAN 14% 23% 3 JAKARTA TIMUR 26% 10% 4 JAKARTA BARAT 18% 12% 5 JAKARTA UTARA 22% 22%
V VEDIKA
Roadmap Pelkes JKN-KIS Where will we go?? Existing Vedika 2019 e-claim 2020-2021 2016 2017-2018 Exisiting vedika + +
LANDASAN HUKUM 2. UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN pasal 24 ayat (3) Pasal 24 ayat (3): Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan. Penjelasan pasal 24 ayat (3): Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iur biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan. 3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 42 ayat (1): Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan 24 Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Pentahapan Kesiapan Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Vedika -Pemetaan Administrasi Klaim Rumah Sakit Administrasi klaim Kesesuaian kaidah koding -Kesiapan Faskes Kooperatif dalam pelaksanaan Mempunyai jaringan internet online atau VPN tim verifikasi internal Mempunyai tim pecegahan kecurangan dan tim audit internal Komitmen Fasilitas Kesehatan terhadap kesesuaian klaim yang diajukan -Mapping rumah sakit Rumah sakit yang direkomendasikan untuk pelakasanaan Vedika adalah rumah sakit dengan risiko terindikasi fraud rendah -Assessment kesiapan fasilitas kesehatan yang siap melaksanakan Vedika adalah rumah sakit dengan nilai assessment kesiapan 90%
KOMITMEN FASKES TERKAIT IMPLEMENTASI VEDIKA 1. Menyediakan petugas Customer Service, termasuk melakukan fungsi handling complain. 2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect claim (ketidaksesuaian klaim) berdasarkan hasil audit. 3. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dalam setiap pengajuan klaim. 4. Wajib memiliki sistem antrian yang dikelola dengan baik. 5. Wajib memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap
KONSEP VEDIKA RS KANTOR CABANG Mengajukan Klaim Surat Tanggung Jawab Mutlak Diterima di KC Verifikasi dengan Aplikasi Vedika Purifikasi Pembayaran Audit Klaim (Post Review Claim) Berkas Klaim Tidak Lengkap Kaidah Koding Tidak Sesuai Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya Filter Logic Verifikasi Verifikasi Umpan Balik SETELAH VEDIKA 15 Hari Kerja
Ruang Lingkup Vedika
ALUR PENERIMAAN BERKAS KLAIM Rumah Sakit mengajukan Klaim ke KC Klaim diterima oleh staf PMR/ Verifikator Staf di KC membuka aplikasi Vedika dan melakukan pra purifikasi Membuka fitur terima TXT dan XML serta fitur rekapitulasi pelayanan (untuk melihat jumlah berkas pada TXT) Berkas klaim (RJTL/RITL) dihitung satu persatu dibandingkan jumlahnya dengan file TXT Sesua i Tidak Sesua i Dibuatkan Berita Acara Serah terima berkas klaim Dikembalikan ke RS dengan Berita Acara pengembalian berkas klaim Sesua i Purifikas i Tidak Sesuai Dilakukan proses Verifikasi Klaim Dikembalikan ke RS dengan Berita Acara pengembalian berkas klaim
PROSES PEMBAYARAN KLAIM Verifikasi selesai, verifikator membuat lembar persetujuan hasil verifikasi yang akan ditanda tangani oleh pejabat RS Rumah Sakit mengirimkan kembali lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah di tanda tangani oleh pejabat RS Pembayaran oleh BPJS Kesehatan dilakukan setelah lembar persetujuan hasil verifikasi (FPK, Umpan Balik) yang telah ditanda tangani oleh pejabat RS diterima di Kantor Cabang
31