LAPORAN LAPORAN DAFTAR ISI INDIKATOR MUTU PMKP TRIWULAN 2 TAHUN 2017 1. Pendahuluan X 2. Latar belakang X 3. Tujuan umum dan tujuan khusus X 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan X 5. Cara melaksanakan kegiatan X 6. Sasaran X 7. Jadwal X 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X 9. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan X 10. Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X 11. Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut X PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp.(0335) 841118,841481,Fax (0335) 841160 KRAKSAAN PROBOLINGGO - 67282
DAFTAR ISI 1. Pendahuluan 1 2. Latar belakang 1 3. Tujuan umum dan tujuan khusus 1 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan 1 5. Cara melaksanakan kegiatan 2 6. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan 2 7. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan 5 8. Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan 6 9. Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut 15
LAPORAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN TRIWULAN 2 TAHUN 2017 I. PENDAHULUAN Rumah Sakit RSUD Waluyo Jati sangat perhatian dan mendukung terhadap kegiatan keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas. Kegiatan ini dilaksanakan oleh tim Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi pergerakan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi, identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif. Untuk mengukur tingkat keberhasilan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati Kraksaan, maka dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dalam upaya menentukan langkah selanjutnya. II. TUJUAN 1. Tujuan Umum Terlaksananya program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu tercapainya peningkatan mutu dalam pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati. 2. Tujuan Khusus 1. Terlaksananya indikator mutu dan keselamatan pasien ( indikator area klinis, indikator area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan indikator Internasional library measure) III. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN A. Melakukan pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien setiap bulan, dan dilakukan analisa setiap tiga bulan B. Melakukan analisa dengan siklus PDCA (plan, do, check, action) C. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut 1
IV. HASIL KEGIATAN 1. INDIKATOR AREA KLINIS No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Indikator Kelengkapan pengisian assesmen awal medis pasien baru dalam waktu 1 x 24 jam Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium CITO < 60 menit Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Waktu tunggu operasi elektif Pasien IMA mendapatkan terapi aspirin dalam waktu 24 jam sejak datang di RS Kesalahan pemberian obat di rawat inap Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrete score Reaksi Transfusi Darah Kelengkapan pengisian rekam medis 2 x24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan Pencapaian Rata- Jan Feb Mart April Mei Juni Rata 69,60 80,50 79,30 Standar 80,20 77,40 80,20 77,90 100 100 100 100 100 100 100 100,00 100 61 63 61 61 58 65 61,50 100 5 hari 4 hari 6 hari 4 hari 4 hari 5 hari 5 hari 2 hari 0 100 44 81 51 38 52 100 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 0 0 0 0 0 0 0 <0,01 25,70 27 28 30 39 55 34 25,70 1,9 Permil 2,7 Permil 3,3 Permi l 2,6 permil 2,5 permil 3,7 permil 2,78 permil 15 permil
pemasangan infus TABEL 1.1 A KELENGKAPAN PENGISIAN 100 80 60 40 20 RSUD WALUYO JATI STANDAR RSUD X RSUD T 0 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI SIKLUS PDCA PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN BARU DALAM 1X 24 JAM Plan (P) Pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x24 jam, dilakukan secara maksimal Do (D) Pengkajian awal medis pasien baru tercapai 100 CHECK (C) ACT (A) Selama semester 1 tahun 2017,pencapaian pengkajian assesmen awal medis di rawat inap belum memenuhi target, jika dibandingkan dengan pencapaian RS lain, pencapaian indikator pengkajian awal medis pasien baru di RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN lebih rendah. Rencana tindak lanjut : Agenda pertemuan koordinasi dengan Direktur untuk sosialisasi tentang pengisian assesmen medis awal pasien TABEL 1.2 waktu tunggu
100 98 96 94 92 90 88 86 84 januari maret mei waktu tunggu hasil lab standar 1.2 PELAYANAN RADIOLOGI TABEL 1.3 PELAKSANAAN EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN 100 80 60 40 RSUD WALUYO JATI STANDAR 20 0 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI SIKLUS PDCA PELAKSANA EKSPERTISI Plan (P) Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Do (D) Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen oleh dokter spesialis radiologi dilakasanakan 100 CHECK (C) Pencapaian pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen oleh dokter spesialis Radiologi belum sesuai dengan standar Rencana tindak lanjut : ACT (A) -pertemuan membahas kendala dan mencari solusi untuk meningkatkan pencapaian hasil mutu pelaksanaan ekspertisi dengan dokter Spesialis Radiologi 1.3 PROSEDUR BEDAH TABEL 1.4 WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
6 5 4 3 2 1 0 Januari Peb Maret April Mei Juni Januari Peb Maret Mei Juni SIKLUS PDCA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF Plan (P) Do (D) Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari tercapai Analisa Waktu tunggu operasi elektif selama semester 1 tahun 2017 CHECK (C) belum mencapai target. Pelaksanaan operasi elektif di ruang OK mencapai 5 hari Rencana tindak lanjut : ACT (A) -monitoring evaluasi pelaksanaan operasi elektif -membangun gedung OK baru (proses pembangunan) 1.5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA TABEL 1.5 TERAPI ASPIRIN PADA PASIEN IMA DALAM WAKTU 24 JAM SEJAK DATANG DI RS 100 80 60 40 TERAPI ASPIRIN PASIEN IMA 24 JAM SEJAK MRS STANDAR 20 0 JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI 1.6 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) TABEL 1.6 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI RAWAT INAP 100 80 60 40 kesalahan pemberian obat 20 0 Januari Peb Maret April Mei Juni
1.7 PENGGUNAAN ANESTHESI DAN SEDASI TABEL 1.7 100 80 60 40 Pasien pasca pembiusan ditransfer dr RR IBS ke Ranap sesuai Aldrete Score STANDAR 20 0 Jan Peb Maret April Mei Juni 1.8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Selama semester 1 tahun 2017, tidak ada kejadian reaksi transfuse di rawat inap. 1.9 KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN TABEL 1.9 100,0 80,0 60,0 40,0 KELENGKAPAN PENGISIAN BRM RANAP STANDAR 20,0 0,0 JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI SIKLUS PDCA KELENGKAPAN PENGISIAN RM 2 X 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN Plan (P) Rekam Medis selesai dilengkapi dalam waktu 2x24 Jam setelah selesai pelayanan rawat inap /pasien KRS Do (D) Pelaksanaan kelengkapan RM 2x24 jam setelah selesai pelayanan tercapai sesuai standar CHECK (C) Selama sem 1 tahun 2017,pencapaian kelengkapan pengisian RM 2 x 24 jam menunjukkan peningkatan tiap bulannya. Rencana tindak lanjut : ACT (A) Menekankan kembali pentingnya kelengkapan pengisian dokumen RM 2x24 jam selesai pelayanan Sosialisasi hasil pencapaian kelengkapan pengisian RM kepada komite
medis untuk ditindaklanjuti 1.10PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN PELAPORAN TABEL 1.10 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI PHLEBITIS(PERMIL) STANDAR 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN N o 1 2 3 Indikator Ketersediaan Alkes dan obat emergency di ruang resusitasi IGD Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI Kejadian pasien pulang APS 4 Utilisasi ruang VVIP 62,10 5 Kepuasan Pelanggan Pencapaian Jan Feb Maret April Mei Juni Capaia n Standa r 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 3,60 1,50 2,40 2,80 2,90 2,20 52,00 < 5 52,70 82,30 75,00 40,00 73,00 77,80 80 80,12 >80 6 Kepuasan Pegawai 0 0 0 0 0 0 proses 70 7 Trend 10 besar diagnose penyakit yang di rawat di BLUD RSUD Deskrip si Deskr ipsi deskrip si deskri psi deskrip si deskri psi Deskrip si deskrip si
Waluyo Jati Kraksaan 8 ketepatan waktu penyusunan laporan 100 100 100 100 100 100 100 100 keuangan 9 Pemakaian APD 75 80 80 88 86 90 110 >75 TABEL 2.1 KETERSEDIAAN ALKES DAN OBAT EMERGENCY DI RESUSITASI IGD 100 80 60 40 KETERSEDIAANJAN STANDAR 20 0 JAN PEB MAR APR MEI JUN Pada semester 1 tahun 2017, stok obat dan peralatan di resusitasi IGD sebesar 100 TABEL 2.2 KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN 100 80 60 40 KETEPATAN WAKTU LAPORAN RL () 20 0 JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI Selama semester 1 tahun 2017,pengiriman laporan RL 100 tepat waktu TABEL 2.3 KEJADIAN PASIEN PULANG APS 5 4 3 2 PASIEN APS () STANDAR {) 1 0 JAN PEB MAR APR MEI JUN Selama semester 1 tahun 2017, pasien pulang APS masih fluktuatif, namun jika dibandingkan dengan standar pasien pulang APS masih sesuai yaitu < 5
TABEL 2.4 UTILISASI RUANG VVIP (TARGET 80) 100 80 60 40 UTILISASI VVIP STANDAR 20 0 JAN PEB MAR APRI MEI JUN Pemanfaatan ruang VVIP di Tengger selama semester 1 tahun 2017 fluktuatif setiap bulannya, upaya upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kunjungan di VVIP Tengger yaitu promosi di media buletin, radio lokal, dan perbaikan pelayanan VVIP Tengger TABEL 2.5 KEPUASAN PELANGGAN Evaluasi Kepuasan Pelanggan di RSUD Waluyo Jati pada semester 1 tahun 2017 sebesar > 80 yaitu 80,11.Survey kepuasan dilakukan di semua area rumah sakit TABEL 2.6 KEPUASAN PEGAWAI Indeks Kepuasan Pegawai dalam hal ini perawat masih tahap pengukuran di lapangan sehingga belum bisa dilakukan evaluasi di semester 1 tahun 2017 TABEL 2.7 TREND 10 BESAR PENYAKIT Data 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap terlampir TABEL 2.8 KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN 100 80 60 40 KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN STANDAR 20 0 JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI TABEL 2.9 PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
90 85 80 75 PEMAKAIAN APD () STANDAR() 70 65 JAN PEB MARET APRIL MEI JUN Kepatuhan pemakaian APD bagi karyawan RSUD Waluyo Jati Kraksaan sudah sesuai dengan target.namun setiap bulan, capaian masih flutuatif sehingga perlu monev terus menerus 3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN N O. INDIKATOR MUTU 1. Ketepatan Identifikasi Pasien REALISASI JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI CAPAI AN STAND AR Kepatuhan pemasangan gelang pasien 2. Peningkatan Komunikasi Efektif Konsultasi via telpon yang dilakukan proses readback 3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai (High Allert) Perhitungan Obat High Alert dan LASA yang diberi label 97,50 96,64 87,98 100 99,78 100 100 100 100 100 98,58 94,27 97,07 98,72 98,58 97,23 93,26 93,83 89,94 92,17 96,59 100 93,12 100
4. Tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien saat operasi Kepatuhan Site Marking 5. Pengurangan Resiko Infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan Kepatuhan cuci tangan 45,50 Kepat uhan Cuci Tang an : Dokte r 80 Peraw at 92 Petug as 66 Ketep atan 6 Lang kah: Dokte r 52 Peraw at 81 Petug as 61 61,68 Kepat uhan Cuci Tang an : Dokte r 79 Peraw at 98 Petug as 58 Ketep atan 6 Lang kah: Dokte r 55 Peraw at 89 Petug as 48 54,55 92,11 88,03 80 70,31 100 Kepatuh an Cuci Tangan : Dokter 78 Perawat 94 Petugas 52 Ketepat an 6 Langka h: Dokter 59 Perawat 92 Petugas 66 Kepatuh an Cuci Tangan : Dokter 82 Perawat 95 Petugas 70 Ketepat an 6 Langka h: Dokter 54 Perawat 92 Petugas 55 Kepatu han Cuci Tanga n : Dokter 84 Perawat 98 Petugas 76 Ketepa tan 6 Langk ah: Dokter 60 Perawat 95 Petugas 48 Kepat uhan Cuci Tang an : Dokte r 80 Peraw at 97 Petug as 65 Ketep atan 6 Lang kah: Dokte r 52 Peraw at 94 Petug as 52 Kepatu han Cuci Tanga n : Dokter 79 Perawat 94 Petugas 58,7 Ketepa tan 6 Langk ah: Dokter 55,33 Perawat 87 Petugas 58,3 6. Pengurangan Resiko Jatuh Angka Kejadian Pasien Jatuh 0 0,23 0 0 0 0 0,00 100 0
TABEL 3.2 Plan (P) Kepatuhan Read Back sesuai SPO ISBARR Do (D) Proses Read Back dilakukan setiap Konsultasi Via Telpon Check (C) Analisa Hasil pelaksanaan readback : Pada semester 1 tahun 2017, pelaksanaan konsultasi via telpon yang di readback mengalami capaian fluktuatif.penurunan terutama terjadi pada bulan Juni diman caaian hanya sebesar 89,94 Act (A) Rencana tindaklanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan pelaksanaan readback, adalah : 1. Sosialisasi ulang SPO ISBARR 2. Monev kepatuhan pelaksanaan Readback TABEL 3.3 ANALISA PDCA Plan (P) Kepatuhan pemberian label pada obat High Alert Do (D) Pelabelan obat High Alert dilakukan sesuai SPO Check (C) Analisa Hasil pelaksanaan pelabelan obat High Alert : Terjadi tren peningkatan di awal triwulan 1 tahun 2017, namun di akhir semseter 1 thun 2017 kepatuhan pemberian label pada obat high Alert mengalami penurunan dibanding 5 bulan sebelumnya
Act (A) Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan pelaksanaan pelabelan obat High alert, adalah : 1. Analisa jumlah kebutuhan tenaga di InstalasiFarmasi 2. Pengusulan tambahan jumlah tenaga di InstalasiFarmasi 3. Monev kepatuhan pelaksanaan pelabelan obat High alert TABEL 3.4 Plan (P) Do (D) Check (C) Act (A) Angka Kepatuhan Site Marking Dilakukan prosedur Site marking sebelum tindakan operasi Analisa Hasil pelaksanaan site marking Capaian kepatuhan site marking masih belum sesuai standar, namun ada tren peningkatan kepatuhan site marking pada triwulan 2 dibandingkan triwulan 1 Rencana tindaklanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan pelaksanaan site marking adalah: 1. Sosialisasi ulang SPO Site Marking kepadakomitemedik 2. Monev kepatuhan pelaksanaan Site Marking
3.5 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAND HYGIENE) Plan (P) Do (D) Kepatuhan 5 momen cuci tangan sesuai 6 langkah Dilaksanakan 5 momen cuci tangan dengan 6 langkah CHECK (C) Analisa hasil kepatuhan pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) a. Kepatuhan 5 momen cuci tangan Kepatuhan 5 moment cuci tangan pada petugas kesehatan (dokter, perawat) dan karyawan lain masih belum 100. Tren setiap bulan selama semester 1 tahun 2017 bersifat fluktuatif b.ketepatan 6 langkah Ketepatan 6 langkah cuci tangan pada dokter an perawat serta tenaga lain juga masih fluktuatif ACT (A) Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan 5 moment cuci tangan adalah : 1. Kelengkapan fasilitas dan alat untuk cuci tangan, ada 2 yaitu : a. Menggunakan air mengalir b. Handrup (cuci tangan berbasis alkohol) 2. Kebijakan, Panduan dan SPO, disosialisasikan ke semua unit pelayanan 3. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit pelayanan 4. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit
V. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Meningkatkan sosialisasi secara teratur tentang pengumpulan indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien kepada segenap staf baik di bagian pelayanan pasien, penunjang, dan manajemen 2. Melakukan upaya upaya peningkatan mutu pada area area yang belum mencapai target VI. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Keberhasilan tentang pencapaian indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien tidak lepas dari peran serta dan peran aktif semua elemen yang ada di RSUD Waluyo Jati Kraksaan. Namun tidak kalah penting dukungan Top Manajemen dalam membuat kebijakan terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Saran Diadakan sosialisasi mutu secara berkelanjutan agar semua jajaran yang ada di RSUD Waluyo Jati Kraksaan paham dan mengerti tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien VII. PENUTUP Laporan Indikator mutu dan keselamatan pasien ini disusun sedemikian rupa disesuaikan dengan kondisi dan laporan yang sudah dikumpulkan dari tiga area. Adapun analisa dan rencana tindak lanjut dari capaian indikator mutu diharapkan dapat meningkatkan capaian mutu sesuai standar yang sudah ditetapkan. Hal tersebut akan terlaksana dengan baik jika didukung oleh seluruh manajemen di RSUD Waluyto Jati Kraksaan. Kraksaan, 30 Juli 2017 Ketua Panitia PMKP RSUD Waluyo Jati Kraksaan Dr. Dwi Indah Lestari NIP. 196811161999032003