CARPAL TUNNEL SYNDROME I. PENDAHULUAN Carpal Tunnel Syndrome (Tardy Median Palsy) adalah suatu keadaan dimana terjadi kompresi nervus medianus dalam terowongan carpal. Carpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati kompresi yang paling sering terjadi pada ekstremitas atas 1,2 Pada tahun 1865, Paget pertama kali mendeskripsikan kasus ini sebagai gangguan dari Nervus medianus yang disebabkan oleh Old fracture pada pergelangan tangan, Hurt melaporkan sejak tahun 1909 sampai 1914, ia menemukan tiga buah kasus dengan atropi thenar, dan beranggapan bahwa cabang motorik dari nervus medianus tertekan ketika melewati bagian distal dari fleksor retinakulum. Dan pada tahun 1913, Marie dan Fox, mengotopsi wanita berumur 80 tahun dengan strok dan adanya wasting bilateral dari otot-otot lehernya, mereka menelusuri Nervus medianus dari bagian proximal sampai ligamentum carpal tranversalis dan demielinisasi dari nervus di bawah ligamentum, mereka pertama kali melakukan operasi dekompresi nervus medianus dengan membuka ligamentum carpal tranversalis untuk mencegah paralysis dari otot-otot leher. 2,14 Carpal Tunnel Syndrome paling banyak ditemukan pada wanita dibanding pria, dengan perbandingan 5:1. Dan paling sering ditemukan pada usia pertengahan antara 30-60 tahun. 2 II. ANATOMI 1
Carpal tunnel merupakan suatu rongga silindris yang menghubungkan volar lengan bawah dengan telapak tangan. Dengan batas-batas sebagai berikut : - Dibagian dorsal oleh lengkung transversa dari tulang pergelangan tangan. - Dibagian medial oleh hamulus os hamatum, triquetrum dan pisiformis. - Dibagian lateral oleh scaphoid, trapezium, dan fibro osseus flexor carpi radialis - Dibagian ventral (palmar), yang merupakan atap dari terowongan carpal dibentuk oleh retinaculum flexorum, yang terdiri atas fascia lengan bawah dibagian proximal, ligamentum carpal transversum yang mengelilingi pergelangan tangan dan aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dibagian distal 2. Isi daripada carpal tunnel adalah tendon dari m.flexor digitorum profundus dan superficialis, m.flexor pollicis longus, dan nervus medianus. Struktur dalam saluran carpal dibentuk menjadi 4 lapisan. Nervus medianus merupakan struktur yang berada paling superficial, berjalan sejajar dengan tendon m.palmaris longus dan berada tepat dibawahnya. Pada lapisan kedua berjalan dibawah dari n. medianus adalah tendo m.flexor digitorum superficialis, dimana tendon yang ke jari tengah dan jari manis berada lebih superficial dibanding tendon yang ke jari telunjuk dan jari kelingking. Sepanjang lantai dari saluran carpal berjalan empat tendon m.flexor digitorum profundus. M.flexor pollicis longus berjalan sepanjang sisi radialis dari terowongan dengan kedalaman yang sama dengan tendon profundus. Flexor Tendons, Arteries and Nerves at Wrist 2
Gambar 5. Carpal Tunnel (Kepustakaan 13) Nervus medianus dibentuk oleh radix superior (radix lateralis) dari fasciculus lateralis dan radix inferior (radix medialis) dari fasciculus medialis, yang merupakan percabangan dari plexus brachialis. Nervus medianus dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental Cervical 5-Thoracal 1. 3 Ramus anterior nervus spinalis C 5 6 bersatu membentuk truncus superior, yang tampak diantara m. scalenus medius dan m. scalenus anterior. Truncus medius hanya di bentuk oleh ramus anterior n. spinalis C 7, dan truncus inferior dibentuk oleh ramus anterior n. spinalis C 8 Th 1. Setiap truncus terbagi dua menjadi cabang ventral dan cabang dorsal, masing-masing mempersarafi bagian ventral dan dorsal extremitas superior. Cabang ventral dari truncus superior dan truncus medius membentuk fasciculus lateralis, berada disebelah lateral a. axillaris. Cabang ventral dari truncus inferior membentuk fasciculus medialis, berada disebelah medial a. axillaris. Cabang dorsal dari ketiga truncus bersatu membentuk fasciculus posterior. 3
Gambar 1. Plexus Brachialis (Kepustakaan 13) Sepanjang brachium n. medianus berjalan berdampingan dengan arteri brachialis, mula-mula berada disebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteri tersebut, kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada disebelah medial a. brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberikan percabangan. 4
Gambar 2. Perjalanan N. Medianus di daerah Brachium (Kepustakaan 13) Memasuki daerah anterbrachium n. medianus berada diantara kedua caput m. pronator teres, berjalan ke distal dibagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut n. medianus, berada disebelah profunda m. flexor digitorum sublimes. Memberikan rami musculares untuk : 1. m pronator teres 2. m. palmaris longus 3. m. flexor carpi radialis 4. m. flexor digitorum superficialis Segera setelah n. medianus masuk kedalam regio antebrachium dipercabangnkan ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana interossea, dan mempersarafi m. flexor pollicis longus, pars lateralis m. flexor digitorum profundus dan m. pronator quadratus. 5
Gambar 3. Perjalanan N. Medianus di daerah Antebrachium (Kepustakaan 13) Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembus fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis dan rumus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus dan mengadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anstomose dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada pergelangan tangan n. medianus berada disebelah profunda tendo m. palmaris longus, dan berjalan diantara tendo m. flexor digitorum superficialis (disebelah medial) dan tendo m. flexor carpi radialis (disebelah lateral). Kemudian berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi 6
transversum. Setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum saraf ini mempercabangkan suatu ramus muscularis yang berjalan kembali (recurrent) untuk mempersarafi m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollias dan m. flexor pollicis brevis. Gambar 4. Perjalanan Nervus Medianus Di daerah pergelangan tangan (Kepustakaan 4) Nervus medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes (nn. digitales volares communes) dan masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitales palmares proprii. 3 Nervus digitalis palmaris communis 1 bercabang 3 membentuk nervi digitales palmares proprii, yang masing-masing berjalan menuju kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II. 3 Nervus digitalis palmaris communis II bercabang 2 menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral jari III, masing-masing disebut nervi digitalis palmaris proprius. 7
Dan nervus digitalis palmaris communis III memberi 2 cabang nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV, innervasi ini sering disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral. 3 Nn. digitales palmares communes mempersarafi m. lumricalis I, II, dan III 3 III. ETIOLOGI CTS disebabkan oleh meningkatnya tekanan dalam carpal tunnel. Meningkatnya tekanan ini menyebabkan iskemia nervus medianus, sehingga terjadi gangguan konduksi saraf, nyeri dan paraesthesia 4 Beberapa penyakit yang berhubungan dengan terjadinya carpal tunnel syndrome seperti diabetes melitus, amyloidosis, penyakit kolagen, dan perubahan hormonal seperti yang terlihat pada menopause myxedema, akromegali dan kehamilan 1,2,4,5 Tabel 1. Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya CTS (Kepustakaan 12) 8
IV. PATOFISIOLOGI Dimanapun saraf perifer apabila melewati suatu terowongan fibro-osseus, mempunyai resiko untuk terjepit dan mengalami kompresi, khususnya apabila terjadi pembengkakan pada jaringan lunak (seperti pada kehamilan, myxoedema, atau rheumatoid arthritis) atau apabila terdapat obstruksi lokal (contohnya ganglion atau adanya osteofit). Nervus yang mengalami kompresi akan mengganggu aliran darah apineural dan konduksi saraf, yang akan memberikan gejala seperti rasa tebal (baal), paraesthesia dan kelemahan otot. Kompresi yang lama dan berat dapat menimbulkan demyelinasi segmental, fibrosis saraf dan atrofi otot yang dipersarafi 5 V. GAMBARAN KLINIS 9
Umumnya pasien mengeluh nyeri dan paraeshesia pada tangan dan jari yang dipersarafi secara sensoris oleh nervus medianus. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari sehingga sering membuat pasien terganggu tidur. Paraesthesia bisa juga terjadi pada siang hari dan sering menyebar ke bagian proximal seperti lengan bawah dan bahu. Gejala lain yang sering dikeluhkan pasien adalah mati rasa atau rasa kebal pada daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus. Kadang pasien mengalami kesulitas dalam menggambarkan keluhan mereka dan melaporkan bahwa tangan mereka terasa bengkak atau penuh 1,2,4,5,6,7 Pasien kadang tidak menyadari adanya gejala kelemahan otot. Pasien biasanya mengeluh kelelahan dan fatigue walaupun melakukan aktivitas yang ringan. Pasien juga mengalami kesulitan dalam memegang suatu benda sehingga benda yang dipegang jatuh dari genggaman. 1 Pemeriksaan fisis penting untuk konfirmasi bahwa keluhan subyektif, pasien sesuai dengan kompresi nervus medianus dalam terowongan carpal. Pemeriksaan sensibilitas dilakukan dengan membandingkan dua titik pada daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus. Pada pasien dengan carpal tunnel syndroma tidak dapat membedakan dua titik tersebut. 4 Pemeriksaan kekuatan otot-otot thenar merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting untuk mengetahui adanya gangguan pada n. medianus. Kekuatan otot thenar diperiksa dengan test abduksi ibu jari, dimana otot thenar yang penting untuk diperiksa adalah m. abductor pollicis brevis. 1 Pemeriksaan fisis lain yang biasa dilakukan adalah Tinel test, Phalcn's test, dan Tourniquet test. 10
Prinsip Tinel test : dilakukan perkusi pada daerah volar. Hasil (+) apabila timbul paraesthesia pada daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus. Prinsip Phalen's test : dilakukan fleksi pergelangan tangan secara perlahan selama 1 atau 2 menit. Hasil (+) bila paraesthesia timbul dalam waktu 60 detik. Prinsip Tourniquet test : dengan menggunakan spygmomanometer, dipasang pada lengan atas dan diberi tekanan diatas tekanan sistol. Hal ini akan menyebabkan distensi vena yang dapat menimbulkan paraesthesia. Pada orang normal paricsthesiaakan timbul pada daerah yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, namun pada carpal tunnel syndroma, hal ini akan menyebabkan paraesthesia pada daerah yang, dipersarafi oleh nervus medianus. 1,4 11
Tabel 2. Tes Diagnostik Untuk Carpal Tunnel Sydrome (Kepustakaan 12) PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. X-RAY Pemeriksaan x-ray posisi anteroposterior dan lateral penting untuk melihat adanya kelainan anatomi pada wrist joint. Kedua pergelangan tangan harus di x-ray untuk perbandingan. 8 12
2. CT SCAN memperlihatkan bahwa wanita mempunyai terowongan carpal yang kecil dibanding pria, dan wanita dengan CTS mempunyai terowongan carpal yang lebih kecil dibanding yang lainnya. 8 3. MRI merupakan pemeriksaan yang akurat untuk mendiagnosis CTS. Saat ini hanya digunakan apabila gambaran klinis CTS meragukan, atau bila pemeriksaan konduksi saraf berlawanan dengan gambaran klinis atau samar-samar. 5 Keuntungan utama MRI adalah memiliki kontras yang tinggi terhadap jaringan lunak sehingga dapat memberikan gambaran yang terperinci tentang tulang dan jaringan lunak 2 4. USG telah digunakan untuk melihat gerakan tendon flexor dalam carpal tunnel tetapi tidak jelas memperlihatkan bagian dari jaringan lunak. USG memberikan petunjuk tetapi masih dalam uji coba. 2,9 5. Elektromiografi dan pemeriksaan konduksi saraf Pemeriksaan EMG dan konduksi saraf merupakan pemeriksaan yang penting dalam menegakkan diagnosis CTS. Pemeriksaan ini selain dapat mendeteksi adanya disfungsi saraf juga dapat mengukur kecepatan konduksi saraf. Pemeriksaan ini juga dapat mengetahui adanya neuropati perifer yang lain. 2.10 VI. PENATALAKSANAAN Terapi bertujuan untuk menghilangkan gejala dari carpal tunnel syndrome dengan mengurangi tekanan pada nervus medianus. 13
1. Konservatif a. Terapi sesuai penyebab Bila carpal tunnel syndrome disebabkan oleh rheumatoid arthritis atau arthritis jenis lain maka terapi diberikan sesuai dengan keadaan yang mendasari timbulnya gejala carpal tunnel syndrome. Keadaan lain yang diterapi sesuai dengan penyebabnya seperti hipotiroidisme dan diabetes Mellitus. 4 b. Istirahat Mengistirahatkan pergelangan tangan dengan menggunakan bidai. Bidai volar harus ditempatkan dalam posisi netral sebab flexi dan ekstensi pergelangan tangan dapat meningkatkan tekanan intrakanal. 1,4,5,8 c. Medikamentosa NSAID Merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk menghilangkan nyeri. Yang biasa digunakan adalah ibuprofen. Obat pilihan lain adalah flurbiprofen, ketoprofen dan naproxen. 9 d. Injeksi Lokal Kortikosteroid Injeksi kortikosteroid diberikan bila gejala menetap. Injeksi kortikosteroid selain menghilangkan gejala juga dapat memperbaiki konduksi saraf. Injeksi diberikan maksimal 3 kali dalam setahun. Hal ini penting untuk mengurangi terjadinya komplikasi lokal seperti ruptur tendon dan iritasi nervus dan kemungkinan terjadinya efek toksik sistemik seperti hiperglikemia dan hipertensi. 4 2. Operasi 2 14
a. Open Surgery Open surgery yaitu membebaskan saluran carpal dengan membuka semua lapisan retinakulum flexorum sehingga tekanan dalam saluran carpal menurun. Insisi dilakukan pada regio u1naris dan sejajar dengan lipatan thenar, untuk mencegah terpotongnya cabang sensoris coetaneous palmar dan motoris thenar n. medianus. b. Endoscopic surgery Dilakukan insisi pada lipatan flexi pergelangan tangan yang paling proximal 1 cm antara tendon flexor carpi radialis dan tendon flexor carpi ulnaris. Kemudian dengan bantuan endoskopi dilakukan, pembebasan ligamenturn dan fascia. VI. DIAGNOSIS BANDING 7 1. Neuropati perifer 2. Mononeuritis 3. Spondilosis cervical VII. KOMPLIKAS 7,9 Atrofi otot-otot thenar terutama m. abductor pollicis brevis. VIII. PROGNOSIS Baik dengan terapi yang tepat. Pada beberapa kasus yang ringan memperlihatkan penyembuhan yang baik. 7 15
DAFTAR PUSTAKA 1. Spivack, Jeffrey M., Orthopaedics A Study Guide, McGraw-Hill Companies, USA, 1999, pp 669-73. 2. Canale, S. Terry., et al, Carpal Tunnel. Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis, Campbell's Operative Orthopaedics, Tenth Edition, 2005.pp. 3761-76. 3. Luhulima. J.W., Topografi, Anatomi II, Jilid 1, Makassar, Bagian Anatomi FK- UH, 2002, hal :9-10 4. Katz, Jeffrey N., et al, Carpal Tunnel Syndrome, Clinical Practice, Massachusetts Medical Society, 2002, available at http://www.nejm.org, accessed on 11th December, 2005. 5. Solomon, Louis., et al, The Wrist Joint, Apleys System of Orthopaedics and Fractures, 8 th Edition, Oxford University Press, New York, 2001. pp 246-8. 6. Salter, R. Bruce., Textbook of Disorders And Injuries of The Musculoskeletal System, 3 rd Edition, Williams & Wilkins, Pennsylvania, USA, 1999, pp 326-7. 7. Dandy, David J., Disorders of the Wrist and Hand, Essential Orthopaedics and Trauma, Fourth Edition, Churchill Livingstone, Tokyo, 2003, pp 368-72. 8. Apley, A. Graham., et al, The Wrist Joint, Apleys System of Orthopaedics and Fractures, 6 th Edition, Oxford University Press, New York, pp 177-83). 9. Steele, Mark., Carpal Tunnel Syndrome, available at http://www.emedicine.com accessed on 04 th December 2005. 10. Ring, David., Pain Topics Carpal Tunnel Syndrome, available at http://www.emedicine.com, accessed on 04 th December 2005. 11. Anonym, Carpal Tunnel Syndrome, BUPA's Health Information Team, Januari 2004, available at http://www.rsi.org.uk accessed on 12'd December 2005. 12. Szabo, Robert M., Steinberg, David R., Nerve Entrapment Syndromes in The Wrist, Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, Vol 2, No 2, Maret/April 1994. 16
13. Netter, Frank H., Interactive Atlas Of Clinical Anatomy, Novartis and DxR Development Group, Inc. 1997. 14. Wilkins, R.H, Disorder of peripherao and Cranial Nerves and the autonomic Nervous System, in Neurosurgery, 2 nd Edition, Vol. III, McGraw-Hill Health Profession Division, New York, 1990. 17