PANDUAN ICRA
ICRA DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 Standar PPI 6. RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program PPI di RS adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan. Elemen Penilaian PPI 6. 1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) 2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program PPI. 4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. à ICRA Standar PPI 7. RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Elemen Penilian PPI 7. 1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko àinfection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3
Scope of Hospital Risk Management (revised) : Of the Busi ness Of the Environme nt O f the Pati ent O f the Fac ilitie s O f the H ea lt h W ork er Proses Manajemen Risiko
RISK REGISTER
1. IDENTIFIKASI RISIKO : Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi Instrumen identifikasi : a. Laporan insiden b. Komplain dan litigasi c. Risk profiling d. Surveilance Peran staf
2. ANALISIS RISIKO risk grading matrix root cause analysis ( RCA ) failure modes and effects analysis ( FMEA ) Risk Matrix Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb. Risk = Probability (of the Event) X Consequence
Sering digunakan Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak Risk Matrix efektif : Mudah digunakan dan dimengerti Mempunyai deskripsi detail dan definitif Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir PROBABILITY / LIKELIHOOD Level 1 Very low DESKRIPSI 0 5% extremely unlikely or virtually impossible HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
2 Low 6 20% low but not impossible JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI 3 Medium 21 50% fairly likely to occur MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI 4 High 51 80% more likely to occur than not SANGAT MUNGKIN 5 Very high 81 100% almost certainly will occur HAMPIR PASTI AKAN TERJADI SKOR DAMPAK 1 2 3 4 5 INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC
CEDERA PASIEN Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas Kematian dengan pertolongan pertama fungsi motorik / sensorik Setiap kasus yang Kehilangan fungsi utama permanent memperpanjang perawatan PELAYANAN/OPERASIO TERHENTI TERHENTI TERHENTI LEBIH DARI TERHENTI LEBIH TERHENTI NAL LEBIH DARI 1 JAM LEBIH DARI 8 JAM 1 HARI DARI 1 MINGGU PERMANEN BIAYA / KEUANGAN KERUGIAN KERUGIAN KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN KECIL LEBIH DARI DARI 0,25 % DARI 0,5% LEBIH DARI 1% 0,1% ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN PUBLIKASI RUMOR - MEDIA - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA LOKAL - WAKTU SINGKAT - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 HARI NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI
REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK BERMAKNA DAMPAK SERIUS MENJADI THD MORIL THD MORIL THD MORIL MASALAH KARYAWAN KARYAWAN DAN KARYAWAN DAN BERAT BAGI PR DAN KEPERCAYAAN KEPERCAYAAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT MASYARAKAT MASYARAKAT MATRIX ASSESSMENT Likelihood / Potencial Concequences / Impact Probability Insignificant Minor Moderate Major Catastropic 1 2 3 4 5 Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme (Tiap mgg /bln) 5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme 4 Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme 3 Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme 2 Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme 1 Can be manage by Clinical Manager / Lead Clinician should Detailed review & urgent treatment Immediate review & action procedure assess the consequences againts cost of should be undertaken by senior required at Board level. Accept risk treating the risk management Director must be informed
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi 2. Tentukan tim investigator 3. Kumpulkan data INVESTIGASI (Observasi, Dokumentasi, Interview) 4. Petakan kronologis kejadian (Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) 5. Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique) 6. Analisis Informasi ANALISA (5 why s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE LANGKAH-LANGKAH ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD) (HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS) (HFMEA) By : VA NCPS 1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis 5. Tindakan dan Pengukuran Outcome PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA Proaktif Proses spesifik Reaktif Kejadian spesifik Diagram alur proses Diagram kronologis Apa yang bisa terjadi? Apa yang telah terjadi? Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem Fokus pada kegagalan sistem Mencegah kegagalan sebelum terjadi Mencegah kegagalan muncul kembali 4. EVALUASI RISIKO 5. Risk Ranking
6. Prioritize the risk 7. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko) 8. Determine, is the risk to be accepted or not Kriteria Evaluasi Risiko Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan : o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian o kebijakan, tujuan, o o sasaran dan kepentingan stakeholder. keuangan, hukum, sosial Risk Register
RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan à Risk Register Risk Register : 1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn 2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal assessments dan Akreditasi 3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA) 4. PENGELOLAAN RISIKO o o Pengendalian risiko Pembiayaan risiko
I R N I S F K E C T I O N A S S E E S S M S M E M E N EN T N T PS E TM A B H E U R N I A N CT R T E E O N R N O I T V L A I S R S A O I / S L D I SO & PE M E B L KM L A O I A A N T B L Y L E IU I A S I V N A N I (, NP A P G N I R6 ( A P N I E P S P I S K MP E A M K B 4 A 7A ) A NE M E N P A P P G N A3 1 U, H A P& N P A S 2 I N S ) 7 E (. P1 S ) P M I 7 E NP E P E T R3, M ( 7 I E C. S 5 R I N A A ) N ( P P I 7 E P 3, & 7. 4 )
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT ASESMEN RISIKO Output à RISK REGISTER/tahun a. IDENTIFIKASI RISIKO Bentuk tim interdisiplin Risk grading matrix 1. b. ANALISA RISIKO RCA FMEA/HFMEA c EVALUASI RISIKO RISK RANKING PRIORITAS RISK 2. PENGELOLAAN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO PEMBIAYAAN INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT Risk Assessment didapatkan dengan masukan interdisciplinary : Infection prevention personel à Komite PPIRS, Tim PPI, IPCN, IPCLN)
Staf medis Tenaga keperawatan Lainnya Prioritas dan dokumen risiko RISK ASSESSMENT PROCESS Persiapan dan perencanaan o Formulir-2 Formulir evaluasi pengorganisasian PPI Formulir persiapan risk assessmen o o o Standard Laporan Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini Rekruitment Tim
o Undangan o Minta informasi dan usulan-2 peningkatan o o Masalah PPI apa yang paling penting Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admission, pelaksanaan prosedur, dll Komitmen peserta rapat Waktu diskusi banyak masukan dari peserta Prioritas risiko Tentukan Rencana PPI EVALUASI ORGANISASI Diskripsikan faktor-2 Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi Karateristik yang menurunkan risiko infeksi Masukan dari rapat, form isian yang sudah dilengkapi Temuan dari risk asesmen
Faktor-faktor yang termasuk : o Geografi dan environmental o Karateristik populasi o Area endemik infeksi o Area lainnya yang terkait infeksi o Karateristik asuhan medis o Pelayanan yang disediakan GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN RISIKO KARATERISTIK YG MENURUNKAN RISIKO Geografi & lingkungan RS
Karateristik populasi Area lainnya terkait risiko FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN RISIKO KARATERISTIK YG MENURUNKAN RISIKO Area endemic infections
Medical carea charateristik Service provided RISK ASSESSMENT TEAM Komite/Tim PPIRS & IPCN Staf medis Laboratorium Farmasi Nursing Surgery Rawat Jalan
Sanitasi RS Engineering CSSD Komite Mutu RS Kelompok kerja/tim mulai bekerja melakukan risk assessmen Melakukan evaluasi potensial risiko utk infeksi/kontaminasi/ terpapar di setiap 3 kategori dari probabiity, impact dan current systems atau 2 kategori yaitu probability dan dampak ISSUE INFEKSI Device-related infection Resistensi mikroba Surgical site infection Extrinsic infection Special population Kesehatan Kerja
Bangunan dan Fasilitas Masyarakat ISSUE INFEKSI DI RS Device related infeksi Resisten Microba
BSI/IADP VAP UTI/ISK Implan from surgical procedure Dran or tube temporary Ostomy or related opening Peritonyal si analisis MRSA VRE ESBL Clostridium difficile... Surgicl Site Infection Extrinsif infection
Superficial Deep Organ Space Special Population Transmisi pasien ke pasien Transmisi pekerja ke pasien Transmisi dari pengunjung ke pasien Foodborne/Waterborne Vectorborne/Vermin Airborne Environmental Source Waterborne/Aerosol Source Surface/Immediate Environment Contaminated Kesehatan Instrumen/ equipment kerja Contaminated product
Neonates Eldery Pediatricronic kondisi Transplan Chronic condition HIV Other immunocompromisikan Behaviral/IVDA Other not specifik above Bood infruit kan TB exposure Vaccine preventabel Building Community
Water instrusion Kontruksi dan renovasi Utilities loss Bioterorisme Internal cluster/outbreak Epidemic/Pandemik External outbreak Surge capacity Risk assessment ISSUE INFEKSI DAMPAK PROBABILITAS SKOR RISIKO RANGKING RISIKO PIC Device related infeksi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 BSI 2 VAP 3 ISK dst INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT POTENSIAL RISK/PROBLEM PROBABILITY RISK IMPACT (HEALTH, CURRENT SYSTEM/ SCORE
FINANCIAL, LEGAL, REGULATORY) PREPAREDNESS 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO 7.1 Sterilisasi alkes Sterilisasi in adekuat RCA FMEA Risk grading Laundry & linen Manajemen laundry dan linen in adequat RCA FMEA Risk grading 7.1.1 Alkes kadaluwarsa Pengelolaan alat kadaluwarsa in adeqkuat RCA FMEA Risk grading Single use re use Pengelolaan Single use re use In adekuat RCA FMEA Risk grading
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO 7.2 Sampah infectious & cairan tubuh Pengelolaan sampah infeksius & cairan tubuh inadekuat RCA FMEA Risk grading 7.2 Darah & komponen darah Pengelolan darah & komponen darah inadekuat RCA FMEA Risk grading Kamar mayat & post mortem Pengelolaan Kamar mayat & post mortem in adekuat RCA FMEA Risk grading 7.3 Benda tajam & jarum pembuangan Benda tajam & jarum in adekuat RCA FMEA
Risk grading PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO 7.4 Dapur & makanan Kekurangan dalam pengelolaan dapur & makanan RCA FMEA Risk grading Pengontrolan mesin Kekurangan dalam Pengontrolan mesin RCA FMEA Risk grading 7.5 Dampak renovasi, demolisi, pembangunan Kekurangan dalam pengelolaan Dampak renovasi, demolisi, pembangunan Risk grading
CONTOH FORMULIR INFECTIION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) No JENIS KELOMPOK SKOR PRIORITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASi PROGRESS/ RISIKO UMUM KHUSUS ANALISIS 1 IAD 13 IAD neonatus Menurunkan Menurunkan Edukasi SPO Setiap bulan infeksi IAD di ruang perawatan IAD sampai dengan kurang...% Melaksanakan SPO Monev kepatuhan Contoh Goal Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI
Obyective Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014 Key Strategic Initiative 1. Laporan data SSI ke Komite PPI 2. Laporan kejadian sentinel 3. Standarisasi pengumpulan data 4. Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi
IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO 7.1 Sterilisasi alkes Susun Kebijakan & prosedur Lakukan monev Lakukan traing staf, dll Laundry & linen 7.1.1 Alkes kadaluwarsa Single use re use
PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO 7.2 Sampah infectious & cairan tubuh 7.2 Darah & komponen darah Kamar mayat & post mortem 7.3 Benda tajam & jarum
PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO 7.4 Dapur & makanan Pengontrolan mesin 7.5 Dampak renovasi, demolisi, pembangunan