* PLN PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT PANGGTLAN TES FtStK (LULUS pstkotest) REKRUTMEN KHUSUS MAHASISWA PROGRAM KELAS KERJASAMA PT PLN (PERSERO) - FAKULTAS TEKNTK UNTVERSTTAS DTPONEGORO (FT UNDtp) TAHUN 2OL7 Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest dan akan mengikuti tes fisik Rekrutmen khusus mahasiswa program Kelas Kerjasama PT PLN (Persero) dan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro (FT Undip) Tahun 2017. Adapun tes fisik akan dilaksanakan pada : Hari/Tangga! Waktu Tempat : Jumat,26 Mei20l7 : 07.00 WIB s.d selesai : Laboratorium Klinik PRAMITA Jl. DI Panjaitan No.7-7A, Semarang ').. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi; 2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta; 3. Membawa Foto Warna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar; 4. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal; 5. Peserta agar membawa alat tulis meliputi; 1) Pulpen 2) Lem kertas 3) Materai@ Rp.6.000 6. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa; 7. Setiap pengumuman ataupun lnformasi mengenai rekrutmen mahasiswa program K PLN hanya melalui pihak FT Undip. 8. Peserta agar berhati-hati terhadap segala usaha dan bentuk penipuan yang mengatasnamakan rekrutmen mahasiswa program K PLN; 9. Hasil tes tidak dapat diganggu gugat, PLN dan FT Undip tidak melayani korespondensi; 10. Daftar peserta adalah sebagai berikut:
* PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT p$*$* DAFTAR PESERTA TES FrSrK (turus PSTKOTES) REKRUTMEN KHUSUS MAHASISWA PROGRAM KELAS KERJASAMA PT PLN (PERSERO) - FAKUTTAS TEKNTK UNTVERSTTAS DTpONEGORO (FT UNDrp) TAHUN 2017 NO lstk ANG NAMA PESERTA NOMOR TES JENJANG BIDANG HARi/TANGGAL WAKIU 1. 9570r.1-00003 SALMA KARIMA 2 9s701 100006 SETYA FIRMANDANI 3 9s701100008 WAHID DWIPA BASKARA 4 95701 10001s YUSTISIAN ELANG SETIAWAN 5 9s701100016 FAHMIAKBAR 6 95701 10002 1 DIKI DWI DARMAWAN 7 95701100032 MAULANA WI DI Jumat, 26 Mei 201-7 8 95701100034 ANITA IMA RAHMAWATI 9 95701 100048 GAGAH KUSUMA ANDITYA ELE KTRO 10 9s701100056 SETYO TRI KRISBIANTONO N URHIDAYAT 11 957011000s7 REYHAN EZRA MEHENDRA L2 9s70r"100058 AGUNG BUDI NUGROHO 13 9570110006r. AIMMATUL YUMNA ARIVATUL AZRA L4 95701 10006s KHAERUNNISA TRISNA KUSUMAWARDHANI Jumat, 26 Mei 201.7 15 9s701100066 KHAERU NNISA TRISNA GAYATRI 1.6 9570L100074 BAGAS AJI SASONGKO E KTRO Jumat, 26 Mei 201-7 t] 95701100097 YOGATAMA MATHORI RAMADHAN 18 95701100109 DIDIK PRASETYO I LE L9 95701100113 MUHAMMAD ROFI FERNANDA Jumat, 26 Mei 20L7 20 95701.100122 BAYU EKA PRASETYA Jumat, 26 Mei 20L7 2L 9570t100124 FARAH FARADILA Jumat, 26 Mei 201.7 22 95701100125 ANANDITA NUGRAHENI 23 957011.00131 MUHAMMAD AJI PRASTYAWAN Jumat, 25 Mei 2017 24 9570tt00142 FEBRIAN NUR ADDINTA KURNIA 25 9s701100178 ZAHRA NINDRIASAKTI 26 aa 95701100182 YUVAN DHIRA KUSALA 9s701100186 ANDU MAHDY ALIM ELE KTRO 95701100194 FATHIYYAH RAMADHANI ERDIANSYAH n2 29 95701100203 GILANG PRAMUDYA ISWARA 30 95701-1 00209 PRADITA MAULIA 31 9s701 100213 RAHMAT JALALUDDIN ELE KTRO 32 95101,1,00222 ILHAM MAHMUDI 33 95701100233 SETIYO AHMAD AMIN MUSTOFA 34 9570t1,00234 ILHAM BAGUS PRAKOSA Jumat, 25 Mei 201.7 35 95701100236 SYAFIRA RACHMAWATI Jumat, 26 Mei 20L7 36 9s701 100240 AFIF RISANUL KHOIR 37 9570LL00242 HIDAYATURRAHMAN 38 9s70tt00249 MUHAMAD DAWA ARISANDI Jumat, 26 Mei 201-7 39 95701100256 KUKUH FEBRIANSYAH KUNCAHYO 40 95701100263 MUHAMMAD FAIZ ARRAHMAN E KTRO 4t 9570t100277 ARTHA ARUM PAMUNGKAS 42 95701r-00280 DYARMA PRASETYA DWISTHI NUGRAHA 43 9570tt00297 FAHRUL WAHYU WIDIANTORO 44 95701r.00317 DHAMAR CAHYO NUGROHO 45 95701 100318 MUHAMMAD DAFFA SURYANINDRA 46 95101,t00324 DAMASARI TRI KU RNIAWATI 47 9570L100327 SAVEROVITO JETHRO VARIAN 48 95701100333 GANANG WIBOWO 49 9570il.00339 RAFIF NUR FAWWAZ 50 9s701 100343 IGN. PRYANTORO HADI PURNOMO ELE KTRO 51 95701,1,00347 CINDY AULIA PUTRI DARMAWAN E 52 9570r-100357 HANINDYA BUDIKUSUMO PUTRI 53 95701100378 DWI AGUS SETYA BUDI Jumat,26 Mei Jumat, 26 Mei Jumat, 26 Mei Jumat, 26 Mei Jumat, 26 Mei LE LE KTRO 20L7 20L7 2017 2017 2017 07.00 wlb
FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI FOTO 3X4 Lokasi Tes : Tanggal : Nomor Lab. : (Kolom ini diisi petugas) IDENTITAS PESERTA 1. Nama : 2. No. Tes : 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) 4. Tempat/Tgl Lahir : 5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah *) 6. Alamat : RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi : 2. Tanggal : Bulan Tahun 3. Keperluan : 4. Hasil : Lulus / Tidak *) RIWAYAT PENYAKIT 1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda pada pilihan Anda) : Berilah tanda ( ) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang Sinusitis Typhoid Radang Sendi/Rematik Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan TBC Sakit Lambung/Maag Makanan :.. Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat Asma Sesak Nafas Penyakit Kantung Empedu Buang Air Besar Berdarah Obat : Tetanus Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan Sulit Buang Air Kecil Radang Saluran Kemih Gangguan Menelan Kulit & Kelamin Pelupa Gangguan Pendengaran 1
Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker Jaringan Syaraf Penyakit Kelamin Penyakit Jiwa Radang Selaput Otak/meningitis Jantung TBC Kulit Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya Polio Nyeri dada Campak Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria Stroke/Lumpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur Kelenjar Penyakit Gondok/Thyroid Ambeien/Wasir Varises 2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: Kapan: Jenis obat : 3. Riwayat Merokok : a. Jumlah : batang / hari b. Mulai Merokok : 4. Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : gelas / sloki / botol / hari b. Mulai konsumsi : c. Jenis : 5. Kejadian Lain : a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan Jenis Kecelakaan b. Operasi : pernah / tidak Kapan Jenis Operasi c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan Jenis Operasi 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) oleh (ayah /ibu /saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS 1. Pola makan / diet khusus : 2. Olah raga : Jenis Rutin / Tidak Rutin *) Frekuensi / minggu *) 3. Lain-Lain : 2
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar., 2016 Mengetahui, Dokter Pemeriksa Peserta Seleksi Materai Rp 6000 ( ) ( ) 3
FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI FOTO 3X4 Lokasi Tes : Tanggal : Nomor Lab. : (Kolom ini diisi petugas) IDENTITAS PESERTA 1. Nama : 2. No. Tes : 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) 4. Tempat/Tgl Lahir : 5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah *) 6. Alamat : RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi : 2. Tanggal : Bulan Tahun 3. Keperluan : 4. Hasil : Lulus / Tidak *) RIWAYAT PENYAKIT 1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda pada pilihan Anda) : Berilah tanda ( ) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang Sinusitis Typhoid Radang Sendi/Rematik Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan TBC Sakit Lambung/Maag Makanan :.. Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat Asma Sesak Nafas Penyakit Kantung Empedu Buang Air Besar Berdarah Obat : Tetanus Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan Sulit Buang Air Kecil Radang Saluran Kemih Gangguan Menelan Kulit & Kelamin Pelupa Gangguan Pendengaran 1
Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker Jaringan Syaraf Penyakit Kelamin Penyakit Jiwa Radang Selaput Otak/meningitis Jantung TBC Kulit Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya Polio Nyeri dada Campak Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria Stroke/Lumpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur Kelenjar Penyakit Gondok/Thyroid Ambeien/Wasir Varises 2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: Kapan: Jenis obat : 3. Riwayat Merokok : a. Jumlah : batang / hari b. Mulai Merokok : 4. Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : gelas / sloki / botol / hari b. Mulai konsumsi : c. Jenis : 5. Kejadian Lain : a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan Jenis Kecelakaan b. Operasi : pernah / tidak Kapan Jenis Operasi c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan Jenis Operasi 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) oleh (ayah /ibu /saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS 1. Pola makan / diet khusus : 2. Olah raga : Jenis Rutin / Tidak Rutin *) Frekuensi / minggu *) 3. Lain-Lain : 2
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar., 2016 Mengetahui, Dokter Pemeriksa Peserta Seleksi Materai Rp 6000 ( ) ( ) 3