SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA
|
|
- Ivan Salim
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 PT ASURANSI JIWA BRINGIN JIWA SEJAHTERA Gedung Graha Irama, lantai 5, 7, & 15, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 1 Kav. 1 2 Jakarta Telp. (021) (hunting), Fax (021) , website: bringinlife.co.id NO SPAJ SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA DANASTERA - Harap mengisi dengan menggunakan tinta warna hitam, huruf cetak dan besar, tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. - Harap tidak menandatangani SPAJ ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya. - Jika terjadi kesalahan dalam pengisian formulir, tidak perlu dihapus tetapi dicoret dan diberi paraf disebelah coretan. - KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN SPAJ DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN SPAJ. Setelah menerima penjelasan tentang produk Asuransi Jiwa yang ditawarkan, dan syarat-syarat asuransinya, saya dapat mengerti, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini, Calon dan Calon, mengajukan Permintaan Asuransi Jiwa kepada BRINGIN LIFE berdasarkan hal-hal di bawah ini : Diisi oleh Petugas Asuransi (BRO) Nama Direferensikan oleh Kanca/KCP/Unit Kode Agen Nomor AAJI Kode Unit Kerja Nama Refferal Personal Number Handphone A. DATA CALON PEMEGANG POLIS 1. Nama Lengkap (sesuai kartu identitas) Nomor CIF (BRI) 2. Jenis Kartu Identitas KTP SIM Paspor dilampiri KITAP/KITAS/KIMS bila WNA 3. Nomor Kartu Identitas Tanggal Kadaluarsa (tgl/bln/thn) Tempat & Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) Kewarganegaraan WNI WNA Negara 6. Jenis kelamin Pria Wanita 7. Agama Islam Katolik Protestan Hindu Budha Lainnya, 8. Status Perkawinan Belum Kawin Kawin Duda/Janda 9. Nama Gadis Ibu Kandung 10. Alamat Sesuai Kartu Identitas 11. Alamat Domisili Diisi apabila alamat berbeda dengan Identitas 12. Informasi Kontak Telepon Faksimili Handphone 13. Pendidikan Formal Terakhir SD SLTP SLTA S1 S2 S3 Lainnya, 14. Pekerjaan Wiraswasta Peg. Swasta Peg. BUMN/BUMD PNS TNI/POLRI Profesional (Dokter, Pengacara, Akuntan, dll.) Lainnya, 15. Bidang Usaha 16. Jabatan Halaman 1 dari 6
2 17. Nama Institusi Tempat Bekerja 18. Alamat Institusi 19. Nomor Telepon Kantor Alamat Surat Menyurat Sesuai Identitas Sesuai Domisili Kantor/Tempat Bekerja 21. Nomor NPWP 22. Hubungan dengan Diri Sendiri Orang Tua Suami/Istri Anak Kakak/Adik B. DATA CALON TEANGGUNG Tidak perlu diisi apabila Calon sama dengan Calon 1. Nama Lengkap (sesuai kartu identitas) Nomor CIF (BRI) 2. Jenis Kartu Identitas KTP SIM Paspor dilampiri KITAP/KITAS/KIMS bila WNA 3. Nomor Kartu Identitas Tanggal Kadaluarsa (tgl/bln/thn) Tempat & Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) Kewarganegaraan WNI WNA Negara 6. Jenis kelamin Pria Wanita 7. Agama Islam Katolik Protestan Hindu Budha Lainnya, 8. Status Perkawinan Belum Kawin Kawin Duda/Janda 9. Nama Gadis Ibu Kandung 10. Alamat Sesuai Kartu Identitas 11. Alamat Domisili Diisi apabila alamat berbeda dengan Identitas 12. Informasi Kontak Telepon Faksimili Handphone Pendidikan Formal Terakhir SD SLTP SLTA S1 S2 S3 Lainnya, 14. Pekerjaan Wiraswasta Peg. Swasta Peg. BUMN/BUMD PNS TNI/POLRI Profesional (Dokter, Pengacara, Akuntan, dll.) Lainnya, 15. Bidang Usaha 16. Jabatan 17. Nama Institusi Tempat Bekerja 18. Alamat Institusi 19. Nomor Telepon Kantor Nomor NPWP Halaman 2 dari 6
3 C. DATA PEMBAYARAN PREMI Sehubungan dengan pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 30/PMK.010/2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank, PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera Menerapkan kewajiban bagi calon Pembayar Premi untuk menjawab pertanyaan pertanyaan di bawah ini Calon pembayar premi Calon Pembayar Premi adalah Calon : Ya Tidak Jika Calon Pembayar Premi berbeda dengan Calon, mohon mengisi Formulir Tambahan Data Calon Pembayar Premi SUMBER DANA PEMBAYARAN PREMI 1. Tujuan pengajuan asuransi (Pilihan dapat lebih dari satu): Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun Lainnya 2. Sumber penghasilan per bulan dari Calon Pembayar Premi (Pilihan dapat lebih dari satu): Gaji Pasangan (Suami/Istri) Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi Lainnya 3. Jumlah penghasilan Kotor per Tahun < 10 Jt 10 Jt - < 25 Jt 25 Jt - < 50 Jt 50 Jt - < 100 Jt 100 Jt - < 250 Jt 250 Jt - < 500 Jt > 500 Jt 1. Cara Pembayaran Premi Debit Rekening Otomatis Kartu Kredit Lainnya, 2. Periode Bayar Tahunan Semesteran Triwulanan Bulanan 3. Masa Bayar Premi 10 Tahun 15 Tahun 20 Tahun D. DATA PEANGGUNGAN a. Uang Pertanggungan b. Manfaat Tambahan (Rider) yang dipilih : Personal Accident Critical Illness Total Permanent Disability Hospitalization Cash Plan Lainnya, E. DATA TERMASLAHAT Termaslahat adalah Yang Ditunjuk untuk menerima manfaat pertanggungan apabila meninggal dunia. No. Nama Lengkap (Sesuai Kartu Identitas) Pria/Wanita Tempat/Tanggal Lahir Hubungan dengan Prosentase (%) Total 100% F. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI 1. Apakah asuransi Anda pernah ditolak, ditunda, dikenakan ekstra premi, diubah / dihentikan oleh Perusahaan Asuransi? Jika Ya, jelaskan alasannya : 2. Apakah Anda sudah memiliki polis di BRINGIN LIFE? No Uang Pertanggungan Aktif Status Berakhir Batal Halaman 3 dari 6
4 3. Apakah Anda sudah memiliki polis di perusahaan lain? Nama Perusahaan Mulai Berlaku Uang Pertanggungan G. DATA KESEHATAN CALON TEANGGUNG 1. Apakah Anda dalam keadaan sehat? Jika Tidak, jelaskan : 2. Apakah Anda terlibat hobi / kegiatan beresiko tinggi? (sebagai awak pesawat, terjun payung, mendaki gunung, menyelam, balap, pelayaran, pertambangan, dan arung jeram) Jika Ya, mohon melengkapi Formulir Tambahan 3. Apakah Anda perokok? Jika Ya, batang / hari Telah berjalan Thn 4. Tinggi / Berat Badan : Cm Kg 5. Apakah Anda mempunyai kebiasaan minum minuman keras / beralkohol dan sejenisnya? Bila Ya, lengkapi kolom di bawah ini Jenis Minuman Beer Wine Chinese Wine Whisky/Brandy Konsumsi per minggu (ml) Bila Tidak, apakah pernah, kapan berhenti dan mengapa? 6. Apakah Anda pernah menggunakan obat-obat terlarang, narkotik atau obat penenang? Bila Ya, jelaskan jenisnya Jumlahnya per hari 7. Apakah Anda pernah / sedang menderita penyakit / gangguan / kelainan pada pertanyaan di bawah ini: Jika Ya, lingkari pada penyakit / gangguan / kelainan yang diderita. a. Mata : Termasuk fungsi penglihatan b. Telinga, Hidung dan Tenggorokan : Termasuk fungsi pendengaran / bicara? c. Paru-paru : Termasuk fungsi pernafasan, saluran nafas, batuk lama, bronchitis, asma, batuk darah, dan TBC? d. Jantung dan Pembuluh Darah : Termasuk nyeri dada, berdebar tak teratur, sakit jantung, tekanan darah tinggi, darah rendah, penyempitan / penyumbatan / gangguan peredaran darah, varises, ambeien (wasir)? e. Organ Perut : Sakit Maag, sakit kuning (liver), muntah darah, hernia, sering diare, mual, muntah-muntah, hepatitis, radang / batu empedu? f. Sistem Kemih dan amin : Sakit pinggang, sakit / nyeri saat buang air kecil, kencing batu / berpasir, batu ginjal, kencing berdarah, kencing nanah, sakit prostat, gagal ginjal, penyakit kelamin? g. Sistem saraf, kerangka dan otot : Sering pusing, pingsan, kesemutan, nyeri sendi, rematik / encok, demam rematik, kelemahan alat gerak, kelumpuhan, ayan / kejang, vertigo, stroke, penurunan kesadaran, stres atau gangguan jiwa? h. Tulang dan Kulit : Gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, amputasi, kelainan kulit, kusta, tahi lalat yang bertumbuh dengan cepat? i. Sistem enjar dan Darah : Gangguan hormon, gondok, pembesaran getah bening, asam urat, kencing manis, kolesterol, kurang darah/anemia, thallasemia, hemofilia, leukemia dan kelainan darah lainnya? j. Sistem Kekebalan dan Infeksi : HIV / AIDS atau gejala kompleks yang berhubungan dengan AIDS (ARC), malaria, disentri amuba, alergi dan lupus? k. Pertumbuhan Sel : Tumor, kista, kanker, benjolan atau pertumbuhan sel abnormal lainnya? l. Lainnya : Yang belum disebutkan diatas (kelainan bentuk tubuh atau jenis luka apapun, cacat fisik, cacat bawaan, trauma kepala, kecelakaan dll.)? Halaman 4 dari 6
5 8. Apakah Anda pernah / sedang menderita penyakit / gangguan / kelainan sehingga : a. Menjalani rawat inap / rawat jalan, operasi, biopsi, endoskopi? b. Menjalani pemeriksaan laboratorium, rontgen (X Ray) atau yang khusus, contoh : MRI, ECG, USG, CT Scan, tes darah (kolesterol, gula darah, AIDS, hepatitis, anemia dll.) c. Menjalani pengobatan ahli jiwa, radiasi, kemoterapi, tradisional atau pengobatan alternatif? Jika pada No. 7 dan 8 menjawab Ya, maka jelaskan pada kolom di bawah ini: Informasi kondisi kesehatan (bila ada jawaban Ya pada Pertanyaan Kesehatan nomor 7-8) Pertanyaan No. Jika dijawab Ya, jelaskan dengan lengkap: Diagnosanya, lama diderita, tanggal konsultasi (rawat), nama dan alamat dokter/ rumah sakit/tempat konsultasi, serta kondisi saat ini. (Harap menggunakan kertas lain, jika tempat tidak mencukupi) 9. Dalam 2 (dua) tahun terakhir, apakah : a. Menerima transfusi darah? b. Ditolak untuk Donor Darah? Jika Ya, jelaskan alasannya : 10. Khusus Wanita : a. Apakah saat ini sedang hamil? Jika Ya, berapa minggu usia kehamilannya? b. Pernah mengalami kesulitan / komplikasi pada saat hamil / melahirkan? c. Pernah / sedang menderita penyakit / keluhan pada payudara atau kandungan, termasuk haid tidak teratur? Jika pada point b & c anda menjawab Ya, jelaskan : 11. Apakah dalam keluarga terdekat ada yang menderita sakit Jantung, Stroke, Tekanan Darah tinggi, TBC, Kencing Manis, Ginjal, kelainan mental, hepatitis, kanker, penyakit keturunan lainnya atau suami/istri/orang tua anda menderita Aids. Jika Ya, jelaskan siapa, penyakit yang diderita, usia saat ini, keadaan saat ini : H. PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS DAN CALON TEANGGUNG Dengan ini Saya / Kami menyatakan dan menyetujui bahwa : 1. Telah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa beserta lampirannya dengan sebenar-benarnya, jujur dan lengkap. Saya / Kami memahami bahwa jawaban dan keterangan-keterangan itu merupakan dasar dan tidak terpisahkan dari Pembuatan. Bila ternyata bahwa jawaban-jawaban yang Saya / Kami berikan itu tidak benar, maka BRINGIN LIFE berhak untuk membatalkan Kontrak pertanggungan yang dibuat atas dasar permohonan asuransi ini. 2. Pertanggungan belum berlaku selama Pertanggungan belum disetujui dan uang premi pertama belum Saya / Kami lunasi. 3. Dokter yang pernah dan akan memeriksa Saya / Kami diperkenankan mengadakan pemeriksaan medis yang diperlukan terhadap / polis dikemudian hari. 4. Transaksi keuangan ini tidak berasal dari dan / atau untuk tujuan pencucian uang (money laundering) sesuai dengan UU No. 15 tahun 2002 dan UU No. 25 tahun Saya menyatakan, bahwa untuk semua keterangan dan jawaban-jawaban dari Calon dan Calon yang dinyatakan dalam SPAJ ini telah diberikan dengan lengkap dan benar, sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya. Apabila terdapat fakta yang bersifat material yang tidak dinyatakan dalam SPAJ ini maka yang diterbitkan menjadi batal sejak awal / demi hukum tanpa adanya kewajiban apa pun dari Penanggung. Halaman 5 dari 6
6 Dengan ini Saya / Kami memberi kuasa kepada BRINGIN LIFE untuk meminta keterangan mengenai data Saya / Kami kepada pihak terkait seperti dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai keterangan kebiasaan, pekerjaan dan catatan medis dari Saya / Kami. Sehubungan dengan hal ini, Saya / Kami memberikan persetujuan kepada pihak terkait untuk memberikan keterangan yang diperlukan BRINGIN LIFE. Dengan mengesampingkan pasal 1813 KUH Perdata maka pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut / dibatalkan dan tetap berlaku meskipun Saya / Kami meninggal dunia. Fotokopi dari Pernyataan dan pemberian kuasa ini mempunyai kekuatan hukum yang sama kuat dan sah seperti aslinya. Keterangan: - TANDA TANGAN HANYA SETELAH DILENGKAPI (tidak dalam SPAJ kosong) DAN YAKIN JAWABAN TELAH SESUAI DENGAN SEBENARNYA. I. PERNYATAAN PETUGAS ASURANSI : 1. Saya menyatakan dalam bahwa semua keterangan yang terdapat di dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini adalah keterangan yang diberikan oleh pemohon / Calon dan / atau Calon, dan saya tidak menyembunyikan informasi apapun kepada pemohon / Calon. Saya juga menyatakan bahwa saya tidak memberikan keterangan yang bertentangan dengan syarat / ketentuan Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini. Saya menyatakan bahwa berdasarkan konfirmasi dari Pemohon / Calon, tidak terdapatnya kepentingan pihak ketiga dan Pemohon / Calon bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri dalam penutupan ini. 2. Saya telah melakukan verifikasi atas seluruh salinan dokumen yang diberikan oleh Pemohon / Calon kepada saya dan menyatakan bahwa salinan tersebut adalah sesuai asli dan masih berlaku. Dengan ditandatanganinya Surat Permintaan Asuransi Jiwa, Saya menyatakan bahwa telah melakukan verifikasi dan identifikasi terhadap Calon sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku mengenai prinsip mengenal nasabah. Petugas Asuransi Koordinator / Supervisor BRO engkapan Formulir dan Dokumen ( ) [ ] Formulir SPAJ telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh, serta ditandatangani oleh BRO. [ ] Fotokopi kartu identitas Calon dan Calon. [ ] Ilustrasi yang telah ditandatangani oleh Pemohon / Calon. [ ] Surat Kuasa Pendebetan Rekening ( SKPR ) / Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kredit (SKPKK). [ ] Fotokopi Kartu uarga (jika anak dibawah usia 17 tahun). Catatan Penting untuk diperhatikan / Disclaimer DANASTERA adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera. Produk ini bukan merupakan produk dari PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk., tidak mengandung kewajiban apapun dan tidak dijamin oleh PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk., serta tidak termasuk dalam program penjaminan pemerintah Republik Indonesia. PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk. tidak bertanggung jawab atas polis asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera sehubungan dengan produk DANASTERA tersebut. Penggunaan logo PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk. adalah atas dasar persetujuan PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk. sebagai wujud kerjasama antara PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk dengan PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera dalam penawaran produk DANASTERA. PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk. bukan agen PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera maupun broker dari nasabah PT Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk. Halaman 6 dari 6
SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA
PT ASURANSI JIWA BRINGIN JIWA SEJAHTERA Gedung Graha Irama, lantai 5, 7, & 15, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 1 Kav. 1 2 Jakarta 12950 Telp. (021) 5261260-61 (hunting), Fax (021) 51400806, Website: bringinlife.co.id
Lebih terperinciBrilife-link Optima (PREMI TUNGGAL) KTP SIM Paspor dilampiri KITAP/KITAS/KIMS bila WNA. Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lainnya,
PT. Asuransi BRI Life Gedung Graha Irama, lantai M, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 11 & 15, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 1 Kav. 1 & 2 Jakarta 12950 Telp. (021) 5261260-61 (hunting), Fax (021) 527 1968, Call Centre
Lebih terperinciFormulir Pernyataan Kesehatan
Formulir Pernyataan Kesehatan Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: PEMEGANG POLIS NAMA TERTANGGUNG NOMOR POLIS Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan
Lebih terperinciNegara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - -
Nama Tertanggung* No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan) Kewarganegaraan * WNI WNA Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Negara Asal (bagi WNA) Tempat / Tanggal lahir * / - - Alamat (sesuai
Lebih terperinciSURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA (SPAJ) SYARIAH
NO SPAJ PT ASURANSI BRI LIFE Gedung Graha Irama, lantai M, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 11 & 15, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 1 Kav. 1 & 2 Jakarta 12950 Telp. (021) 5261260-61 (hunting), Fax (021) 51400806, website:
Lebih terperinciFormulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis PENTING :
Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data PENTING : 1. Formulir Pernyataan Kesehatan ini wajib diisi oleh dan atau dengan huruf cetak dan mohon untuk menandatangani setiap koreksi penulisan/pengisian
Lebih terperinciNegara Asal (bagi WNA)
Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung*
Lebih terperinciFormulir Pernyataan Kesehatan
Nomor Formulir Pernyataan Kesehatan INFORMASI PENTING Siapa yang bisa mengisi Formulir Pernyataan Kesehatan ini? Surat Pernyataan dan kuasa ini harus diisi oleh Informasi apa saja yang diperlukan untuk
Lebih terperinciFORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe. 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / / 4. Tanda Pengenal* KTP SIM PASPOR Lainnya :..
FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ASURANSI RAWAT INAP Medisafe A. IDENTITAS DETAIL CALON TERTANGGUNG 1. Nama Lengkap* 2. Jenis Kelamin* Pria Wanita d d / m m / y y 3. Tempat dan Tanggal Lahir* / /
Lebih terperinciFormulir Pernyataan Kesehatan
Nomor INFORMASI PENTING Siapa yang bisa mengisi ini? Surat Pernyataan dan kuasa ini harus diisi oleh Informasi apa saja yang diperlukan untuk melengkapi formulir ini? Rincian data sesuai dengan jenis Pernyataan
Lebih terperinciNegara Asal (bagi WNA)
Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : 1500 733 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Nama Tertanggung* No
Lebih terperinciFORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat
FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani
Lebih terperinciFORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link. 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat
FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani
Lebih terperinciRincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya
Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun
Lebih terperinciFORMULIR TAMBAHAN PEMULIHAN POLIS DAN PENAMBAHAN PRODUK ASURANSI UNTUK MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN
> Mohon formulir diisi LENGKAP dengan menggunakan huruf CETAK dan pastikan Anda melengkapi persyaratan yang wajib dilampirkan. > Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3)
FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3) - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai - Jika terjadi salah pengisian, harap dicoret dan ditandatangani
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3)
FORMULIR PERUBAHAN POLIS (A3) - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Jika terjadi salah pengisian, harap dicoret dan ditandatangani
Lebih terperinciSurat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin
Lebih terperinciRincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya
Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun
Lebih terperinciExclusive. Nama perusahaan seperti saat pendaftaran
Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun
Lebih terperinciPEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017
PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2017 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT-Mappi 2017 untuk mengikuti
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM RAWAT INAP
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua
Lebih terperinci!" # $ % ! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' /0 1 '-(-2 3 #45 6. (. (-/ 7 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, " () % %!( 0 (.
!" # $ %! "# $ %&&' ( ) " $( ***# ) $+++ ( "" & $%, &&' & ' " ()! % -. % 8. &% 9. % 8. /0 1 '(-2 /0 1 '-(-2 -(2 &' 3 #45 6. (. (-/ 7 &$5"" ' &$ 3# 4 $ "/ : (7/. (:/6 / 1 1 -( $ $%, &&&' % * '!*% % +, "
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK LIFE PRIVILEGE
RINGKASAN INFORMASI PRODUK LIFE PRIVILEGE Nama Produk Jenis Produk Penerbit Bank Partner Cara Penjualan Life Privilege Term Insurance + TPD + Return of um PT Commonwealth Life PT Bank Commonwealth Telemarketing
Lebih terperinciFORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan
FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA NATURE EXPLORER TRAINING 2016 (NET2016) Nama : Alamat : : T/T Lahir : Jenis Kelamin : Tinggi / Berat Badan : cm / kg Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam
Lebih terperinciSurat Permintaan Asuransi Jiwa
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Life Wisma Eka Jiwa Lt. 8, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 Telp: (021) 6257808 (Hunting), Customer Service: (021) 26508300/50609999 Fax: (021) 6257837, Layanan Telepon
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan
Lebih terperinciDATA PRIBADI (Diisi dengan huruf besar / kapital dan gunakan tinta hitam) 11. Nama Lengkap : 12. No.KTP/SIM/Paspor * : ( Anak usia < 17 tahun diisi de
FORMULIR PENAMBAHAN UNTUK ASURANSI TAMBAHAN HOSPITAL INCOME (Diisi oleh Petugas Pemasar) Nomor SP : Nama Kantor Pemasaran : Penambahan pada New Business Penambahan pada Ulang Polis Nomor Polis * : Kode
Lebih terperinciSURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA INDIVIDU
PT. Asuransi Jiwa BRINGIN JIWA SEJAHTERA Graha Irama Lt.5, 7, 15 Jl.H.R.Rasuna Said Blok X1,Kav.12, Jakarta 12950, Telp.(021)5261260,Fax.(021)5261258,Website : http://www.bringinlife.co.id SURAT PERMINTAAN
Lebih terperinciSurat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin
Lebih terperinciSurat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN MANFAAT ASURANSI
FORMULIR PERUBAHAN MANFAAT ASURANSI ILUSTRASI date time Saya/Kami ( Tertanggung ) yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia ( Penanggung ) dengan data
Lebih terperinciAPLIKASI PEMBUKAAN REKENING GIRO INVESTOR (RI-01)
APLIKASI PEMBUKAAN REKENING GIRO INVESTOR (RI-01) * Mohon diisi dengan huruf cetak pada kolom berwarna putih dan berikan tanda ( ) sesuai pilihan Pendaftaran Baru Perubahan Data / Pengkinian No.Single
Lebih terperinciFORMULIR. Pengajuan Perubahan Transaksi Unit Link REFERENSI FORMULIR PERUBAHAN. 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi
FORMULIR Pengajuan Perubahan Transaksi Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Lebih terperinciFORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Alamat. Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin
FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama Alamat No Telp : : : HP Tempat/ Tanggal Lahir: Jenis Kelamin Tinggi/Berat Badan : : cm/ kg 1. Apakah sebelumnya
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN POLIS
FORMULIR PERUBAHAN POLIS Gunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang dipilih. Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan Pemegang
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN POLIS
FORMULIR PERUBAHAN POLIS Gunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang dipilih. Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan Pemegang
Lebih terperinciKami. berarti Prudential Indonesia selaku Penanggung Manfaat Asuransi yang akan diterima sesuai dengan. Polis. Manfaat Nilai Tunai (jika ada)
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN PRUlink capital account Tentang Produk Anda berarti individu atau badan yang mengadakan perjanjian pertanggungan sebagai Pemegang dengan Kami sebagai Penanggung.
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK CRITICAL ILLNESS ADDITIONAL-PLAN SYARIAH ( CI ADD-PLAN SYARIAH )
RINGKASAN INFORMASI PRODUK CRITICAL ILLNESS ADDITIONAL-PLAN SYARIAH ( CI ADD-PLAN SYARIAH ) CATATAN PENTING 1. Ringkasan informasi produk ini merupakan penjelasan singkat tentang produk Asuransi dan bukan
Lebih terperinciFORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA
NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
DATA CALON TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS RINCIAN PREMI INVESTASI Nama Tertanggung Bon Arliado Premi Dasar Berkala 65,000 Generali Money Market II 0% Jenis Kelamin Pria Premi Top Up Berkala 35,000 Generali
Lebih terperinciLEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN Assalamu alaikum Wr.Wb. Para peserta dan orangtua/wali yang terhormat, Medical check up merupakan salah satu tahapan dalam proses Penerimaan Santri Baru (PSB) yang harus diikuti
Lebih terperinciFormulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige
Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige Manfaat Asuransi Credit Shield Prestige 1 : 1.Manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis 2 Jika Tertanggung meninggal atau terdiagnosa Penyakit Kritis
Lebih terperinciFORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INDIVIDU)
No. Formulir : FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INDIVIDU) (Di isi oleh BRENT Manajemen Investasi) Nomor Investor : Kode Nasabah : Nama Nasabah : Kode Sales : Cabang : Checklist kelengkapan Data dan Dokumen
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN POLIS SYARIAH
FORMULIR PERUBAHAN POLIS SYARIAH Gunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda [ ] pada kotak jawaban yang dipilih. Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan
Lebih terperinciSmartCare Executive. Formulir Permohonan
Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id SmartCare Executive
Lebih terperinciFORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA
NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE
- Formulir ini dapat difotokopi dan digunakan untuk pengajuan klaim rawat inap, penyakit kritis, dan biaya pengobatan karena kecelakaan - Untuk kelancaran proses klaim anda, pastikan dokumen-dokumen berikut
Lebih terperinciINFORMASI PRODUK Max Prestige Heritage
INFORMASI PRODUK Max Prestige Heritage Max Prestige Heritage adalah produk asuransi Universal Life yang dikeluarkan oleh PT Great Eastern Life Indonesia. Max Prestige Heritage adalah produk dengan premi
Lebih terperinciPersiapkan Dana Pendidikan Buah Hati Anda Sejak Dini
Pemegang Kartu Kredit Citibank yang terhormat, Seperti telah Anda sadari, biaya pendidikan saat ini semakin meningkat. Sebagai orang tua, Anda tentunya ingin memberikan pendidikan yang terbaik bagi buah
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
DATA CALON TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS RINCIAN PREMI INVESTASI Nama Tertanggung Bondan Arliado Premi Dasar Tunggal 400,000,000 Generali Money Market IV 0% Jenis Kelamin Pria Premi Top Up Tunggal - Generali
Lebih terperinciFormulir Perubahan Data Polis
INFORMASI PENTING Siapa yang diperkenankan melakukan Perubahan Polis? Pemegang polis (Peserta) Cara mudah pengajuan Perubahan Polis : Baca dengan seksama petunjuk pada formulir. Isi dengan lengkap dan
Lebih terperinciFORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH DANAREKSA INVESTMENT MANAGEMENT INSTITUSI
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH DANAREKSA INVESTMENT MANAGEMENT FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH No. C I F (Diisi oleh petugas) (Mohon diisi dengan huruf besar) Data Nasabah Institusi Nama Institusi:
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE
RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE Nama Produk Jenis Produk Penerbit Deskripsi Produk DEFINISI COMM CLASSY CARE Asuransi Tambahan PT Commonwealth Life Adalah produk asuransi tambahan yang memberikan
Lebih terperinciFORMULIR. Pengajuan Perubahan Transaksi Unit Link REFERENSI FORMULIR PERUBAHAN. 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi
FORMULIR Pengajuan Perubahan Transaksi Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE
RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM CLASSY CARE Nama Produk Jenis Produk Penerbit Deskripsi Produk DEFINISI COMM CLASSY CARE Asuransi Tambahan PT Commonwealth Life Adalah produk asuransi tambahan yang memberikan
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT DAN PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS PERORANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nomor Polis : Nama Pemegang Polis : setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis Saya di atas sebagai berikut : Perubahan Penerima Manfaat menjadi : *14380102* FORMULIR
Lebih terperinciPANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013
PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI BANDUNG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 Dengan ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti pemeriksaan
Lebih terperinciFormulir Perubahan Data Polis
INFORMASI PENTING Siapa yang diperkenankan melakukan Perubahan Polis? Pemegang polis (Peserta) Cara mudah pengajuan Perubahan Polis : Baca dengan seksama petunjuk pada formulir. Isi dengan lengkap dan
Lebih terperinciProgram Asuransi SmartLink: Flexi Account Plus
Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus Dipersiapkan untuk Rekan Nama Tertanggung Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal ilustrasi Asumsi cuti premi Cara Bayar Mata Uang Kelas pekerjaan Premi Berkala
Lebih terperinciSIMAS RUMAH HEMAT PLUS+
FORMULIR APLIKASI ASURANSI SIMAS RUMAH HEMAT PLUS+ DIISI OLEH STAF PEMASARAN PAKET JAMINAN : PAKET I A PAKET I B SUMBER BISNIS KODE : PAKET II DIRECT CABANG : STATUS BISNIS : BARU/EXTENSION AGENCY AGEN
Lebih terperinciFORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU
FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU DATA REKENING Produk: Tab Eko Dolar Mata Uang Tab Eko Valas Mata Uang : Tab Ekonomi Tab Eko Yunior Tab Super Ultra * Khusus rekening Super Ultra Buku Tabungan
Lebih terperinciProgram Asuransi SmartLink: Flexi Account Plus
Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus Dipersiapkan untuk Anton Wijanarko Nama Tertanggung Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal ilustrasi Asumsi cuti premi Cara Bayar Mata Uang Kelas pekerjaan Premi
Lebih terperinciAsuransi Kendaraan Bermotor
(M017c 06/15 EL) Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : 1500 733 Fax : +62 21 3005 9008 Email : customer@axa-insurance.co.id Asuransi
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA PENTING Formulir ini harus dilengkapi oleh Pemegang Polis, diisi dengan jelas dan dikembalikan kepada Penanggung, disertai Surat Keterangan Dokter untuk
Lebih terperinciRingkasan Transaksi. Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan
Ringkasan Transaksi Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan 1 11 300,000,000 300,000,000 5,000,000,000 0 2 12 300,000,000 600,000,000 5,000,000,000 0 3 13 300,000,000
Lebih terperinciRingkasan Transaksi. Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan
Ringkasan Transaksi Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan 1 5 160,000,000 160,000,000 5,000,000,000 0 2 6 160,000,000 320,000,000 0 0 3 7 160,000,000 480,000,000 0 160,000,000
Lebih terperinciMemenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun. + Rp. + Rp. + Rp.
Pemilik Rekening Perlindungan untuk Rencana Setor* : Calon Nasabah : Calon Nasabah : Rp. 355,000 /Bln ( 30 thn ) ( 30 thn ) Disajikan oleh Telp / Hand Phone Tanggal BUILD ID : Hadi : 081584153838 : 17-07-2013
Lebih terperinci01 INFORMASI PRIBADI (Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik)
Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 4546 Jakarta 12930 T. (021) 2555 7777 F. (021) 2555 2226 Email: cs_dplkgs_id@manulife.com www.manulifeindonesia.com MyLifeManulife
Lebih terperinciKELENGKAPAN BERKAS SISWA
KELENGKAPAN BERKAS SISWA SMA UNGGUL NEGERI 4 LAHAT TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015 Formulir pendaftaran ini khusus untuk calon peserta didik pada SMA Unggul Negeri 4 Lahat. Mohon dibaca seluruh informasi yang
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
DATA CALON TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS RINCIAN PREMI INVESTASI Nama Tertanggung Bondan Arliado Premi Dasar Tunggal 25,000,000 Generali Money Market IV 0% Jenis Kelamin Pria Premi Top Up Tunggal 375,000,000
Lebih terperinciFORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU
FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU DATA REKENING Produk: Tab Eko Dolar Mata Uang Tab Eko Valas Mata Uang (harap sebutkan): Tab Ekonomi Tab Eko Yunior Tab Super Ultra * Khusus rekening Super
Lebih terperinci3. Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Warna. Pemeriksaan HBs Ag Malaria (untuk daerah endemis malaria)
Lampiran : Surat No. 224/DL.004/V/AMG-2012 Tanggal 15 Mei 2012 Hal : Pemeriksaan Kesehatan MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit (Anamnesis) 2. Pemeriksaan Fisik (Physical Test) 3.
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK Legacy Protector
RINGKASAN INFORMASI PRODUK Legacy Protector Legacy Protector adalah produk asuransi Universal Life yang dikeluarkan oleh PT Great Eastern Life Indonesia. Legacy Protector adalah produk asuransi dengan
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK MaxPrestige Heritage Protector
RINGKASAN INFORMASI PRODUK MaxPrestige Heritage Protector MaxPrestige Heritage Protector merupakan asuransi jiwa yang dikeluarkan oleh PT Great Eastern Life Indonesia. Asuransi jiwa ini merupakan produk
Lebih terperinciDATA PRIBADI (Diisi dengan huruf besar dan gunakan tinta hitam) DATA CALON PESERTA DATA CALON PEMEGANG POLIS 11. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah A
SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA SYARIAH (Diisi oleh Petugas Pemasar) Kode Petugas Pemasar : Kode Servicing Branch : Nama Kantor Pemasar : Nomor SP : 7AA (Diisi oleh Bank) Nomor CIN : Kode Produk : Nama Produk
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciFORMULIR PELAYANAN NASABAH
FORMULIR PELAYANAN NASABAH Tanggal Diterima oleh Kantor I. DATA POLIS 1. No. Polis Kode Jenis Asuransi Pemegang Polis Telepon Tempat Tinggal - Telepon Kantor - Extension Handphone - 7. Email II. JENIS
Lebih terperinciProgram Asuransi SmartLink: New Flexi Account
Program Asuransi SmartLink New Flexi Account Dipersiapkan untuk Bpk. Calon Nasabah Nama Tertanggung Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal ilustrasi Asumsi cuti premi Cara Bayar Mata Uang Kelas pekerjaan
Lebih terperinciFORMULIR PEMBUKAAN REKENING REKSA DANA ASANUSA
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING REKSA DANA ASANUSA Nasabah Sales Sahabat Investasi Anda INVESTASI INI MENGANDUNG RISIKO. PASTIKAN ANDA TELAH MEMBACA PROSPEKTUS REKSA DANA INI SEBELUM MEMUTUSKAN UNTUK BERINVESTASI.
Lebih terperinciAVA Group Accident Protection
AVA Group Accident Protection Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan Tentang Produk AVA Group Accident Protection adalah produk asuransi kecelakaan kumpulan milik dan diterbitkan oleh PT ASTRA AVIVA
Lebih terperinciProses Penutupan Asuransi Kesehatan Baru
Proses Penutupan Asuransi Kesehatan Baru Pengajuan Asuransi Kesehatan ini besifat Nasional anda boleh mengajukan dari mana saja karena semua proses sangat mudah tanpa harus tatap muka. Pengajuan Asuransi
Lebih terperinciLampiran 9 SK Direksi No. 64/KEP/DIR/III/2014 Tanggal 28 Maret 2014 PEDOMAN DAN SOP PELAKSANAAN PENERAPAN PRINSIP MENGENAL NASABAH PT. (PERSERO) ASURANSI KREDIT INDONESIA Jl. Angkasa Blok B 9 Kav.8 Kota
Lebih terperinciFORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INSTITUSI)
No. Formulir : FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INSTITUSI) (Di isi oleh BRENT Manajemen Investasi) Nomor Investor : Kode Nasabah : Nama Nasabah : Kode Sales : Cabang : Checklist kelengkapan Data dan Dokumen
Lebih terperinciKERJASAMA DENGAN KECELAKAAN??? JANGAN!!! HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL
KECELAKAAN??? JANGAN!!! SOSIALISASI TATACARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI HINDARILAH KECELAKAAN SE- KECIL APAPUN TAATILAH & PATUHILAH RAMBU-RAMBU / PERATURAN - PERATURAN BAIK DI LUAR MAUPUN DI DALAM KAMPUS
Lebih terperinciLampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017
Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Kesehatan. BAGIAN I : PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG DATA PEMEGANG POLIS
FORMULIR KLAIM Asuransi Kesehatan DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM EXTRA CARE
RINGKASAN INFORMASI PRODUK COMM EXTRA CARE Nama Produk Jenis Produk Penerbit Deskripsi Produk DEFINISI COMM EXTRA CARE Asuransi Tambahan PT Commonwealth Life Adalah produk asuransi tambahan yang memberikan
Lebih terperinciFORMULIR PEMBUKAAN REKENING
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING Nama Nasabah : Kode Nasabah : No. CIF PT. ANUGERAH SENTRA INVESTAMA Ruko Cempaka Mas Blok. M1 No.4 Jakarta 160 Telp : +6221 426037 Fax : +6221 4290 FORMULIR PEMBUKAAN REKENING
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS
DAFTAR DOKUMEN KLAIM DOKUMEN Jaminan RI Meninggal Dunia Cacat Tetap Pengembalian Premi 1. Formulir Klaim (Asli) 2. Schedule Polis (Asli / Copy) 3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy) 4. Rincian biaya
Lebih terperinciFORMULIR PEMBUKAAN REKENING TAMBAHAN
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING TAMBAHAN Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Formulir hanya berlaku untuk CIF dengan Nama dan kondisi yang sama (Single, Joint And
Lebih terperinciFORMULIR PEMBUKAAN REKENING TAMBAHAN
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING TAMBAHAN Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Formulir hanya berlaku untuk CIF dengan Nama dan kondisi yang sama (Single, Joint And
Lebih terperinciKanker Payudara. Breast Cancer / Indonesian Copyright 2017 Hospital Authority. All rights reserved
Kanker Payudara Kanker payudara merupakan kanker yang paling umum diderita oleh para wanita di Hong Kong dan negara-negara lain di dunia. Setiap tahunnya, ada lebih dari 3.500 kasus kanker payudara baru
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN AIA GOLDEN HARVEST ASSURANCE
AIA Golden Harvest Assurance merupakan produk asuransi tradisional dari PT. AIA FINANCIAL. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk dan/atau layanan AIA Golden Harvest Assurance. Harap dibaca
Lebih terperinciFORMULIR PEMBUKAAN REKENING REKSA DANA ASANUSA
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING REKSA DANA ASANUSA Nama Nasabah Kode Sales : : INVESTASI INI MENGANDUNG RISIKO. PASTIKAN ANDA TELAH MEMBACA PROSPEKTUS REKSA DANA INI SEBELUM MEMUTUSKAN UNTUK BERINVESTASI.
Lebih terperinciProgram Asuransi SmartLink: Flexi Account Plus
Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus Dipersiapkan untuk Bpk. GANTENG Nama Tertanggung Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal ilustrasi Asumsi cuti premi Cara Bayar Mata Uang Kelas pekerjaan Premi
Lebih terperinciRINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN SEQUIS Q SMART LIFE
Sequis Q Smart Life merupakan produk asuransi Whole Life yang diterbitkan oleh PT. Jiwa Sequis Life (selanjutnya Penanggung ) dan Produk ini sudah dicatatkan pada Otoritas Jasa Keuangan. Berikut ini adalah
Lebih terperinciDapatkan Sekarang Juga Perlindungan Tambahan dengan Harga Terjangkau. Pilihan di Tangan Anda!
PROTECTION ASURANSI VOLUNTARY PLUS Dapatkan Sekarang Juga Perlindungan Tambahan dengan Harga Terjangkau. Pilihan di Tangan Anda! aia-financial.co.id PROTECTION ASURANSI VOLUNTARY PLUS ASURANSI VOLUNTARY
Lebih terperinciRINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar dan Pertanggungan Tambahan)
Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: ANDI Jenis Kelamin: Laki-laki Tanggal Lahir: - Usia: 35 Status Merokok: Bukan Perokok RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar dan Pertanggungan
Lebih terperinci