LEPASNYA GELANG IDENTIFIKASI BAYI X di RUANG M TIM : MMR UMY 2012
Observasi Langsung : Gelang identifikasi terlepas dalam keadaan terkunci Dokumentasi : 1. Catatan dan jadwal perawat 2. Status RM 3. SOP pemasangan identitas secara umum 4. SOP pemasangan identitas bayi
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. Perawat jaga saat kejadian 2. Perawat yang memasang identitas 3. kepala bangsal terkait, 4. kepala IGD 5. Dokter yg visite saat kejadian
Langkah 4 Tabular Time Line WAKTU/ KEJADIAN KEJADIAN 8 September 16.35 An. A datang ke IGD atas rujukan bidan praktek 9 September 10.45 An. A di rontgent kepala 10 september 10.40 13.30 15.30 An. A dibawa ke ruang operasi An. A menjalani operasi Visitasi keruang amanah oleh dokter j INFORMASI TAMBAHAN Keadaan umum baik, sadar Terdapat benjolan dibelakang kepala sejak lahir Gelang identitas masih terpasang Gelang identitas masih terpasang An. A menangis kencang, CPAP berada di sebelah inkubator pasien. Saat di lihat identitas sudah tidak terpasang pada kaki pasien GOOD PRACTICE Perawat segera mencari identitas MASALAH PELAYANAN Perawat memasang identitas tidak sesuai SOP pemasangan pada bayi. Saat keluar OK menuju bangsal identitas belum dicek Gelang identitas tidak ada, lepas, berada dibawah kaki pasien dalam keadaan terkunci SOP pemasangan identitas bayi tidak ada di IGD
Langkah 5 CMP KETERANGAN TOOLS Pemasang identitas tidak sesuai SOP pemasangan pada bayi. a. Tidak 1 jari longgar b. Tidak terdapat 2 identitas pada 2 persendian yang berbeda 5 Why SOP pemasangan identitas bayi tidak ada di IGD a. Distribusi ascendence/ descendence SOP b. Sosialisasi 5 Why Gelang identitas lepas, berada dibawah kaki pasien dalam keadaan bulat. a. Checklist identifikasi pasien pre dan post op b. Askep/ checklist harian identifikasi pasien ranap Fish Bone
5 WHY MASALAH Mengapa identitas terlepas dalam keadaan terkunci Mengapa dapat longgar? Mengapa pemasangan identitas tidak sesuai SOP? Mengapa tidak ada sosialisasi? Mengapa tidak ada SOP pemasangan identitas pada bayi di IGD? Gelang longgar Karena pemasangan tidak sesuai SOP pemasangan identitas bayi Tidak ada sosialisasi Tidak adanya SOP pemasangan identitas pada bayi di IGD Kurangnya distribusi SOP pemasangan identitas pada bayi
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor Tugas Faktor Pasien Faktor Staf 1. Tidak memasang sesuai Faktor Tim SOP 1. Pasien 2. Tidak melakukan banyak, pengecekan identitas supervisi Pasien rewel overload pasien harian pekerjaan 3. Tidak melakukan pengecekan identitas pasien masuk /keluar OK 1. Tidak ada sosialisasi 2. Kurangnya distribusi SOP pemasangan pada bayi di IGD Tidak ada askep /checklist tentang pengecekan identitas pasien harian Tidak ada SOP pemasangan identitas pada bayi di IGD Faktor Komunikasi KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor RCA : Root Cause Analysis Faktor Lingkungan Kerja Faktor Organisasi & Manajemen
Rekomendasi Akar masalah TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIA N PA RA F 1. Belum tersosialisasi SOP pemasangan identitas pada bayi Lakukan sosialisasi SOP Pemasangan identitas pada bayi Tim Kepala ruangan 1 hr - - Notulen rapat 2. Belum terdistribusi SOP pemasangan identitas pada bayi Lakukan distribusi SOP Pemasangan identitas pada bayi Tim Komite medik 2 hr Biaya persiapan SOP - Laporan komite medik 3. Tidak ada pengecekan identitas pasien harian Lakukan pengecekan identitas pasien harian Tim Primary nurse Setiap hr Asuhan keperawatan
Akar masalah TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGG UNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PAR AF 4. Tidak ada pengecek an identitas saat masuk dan keluar OK Lakukan pengecekan identitas saat masuk dan keluar OK Individu Direktorat Individu Perhari 1. SOP pengecekan identitas saat masuk dan keluar OK 2. checklist 5. Tidak ada pemasan gan identitas di 2 per an yang berbeda Lakukan pemasangan identitas di 2 peran yang berbeda Individu Direktorat Individu Per pasien SOP pemasangan identitas di 2 peran yang berbeda
Daripada Mengutuk Kegelapan, Nyalakanlah Lilin