BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) Dr R Soerjo Hadijono SpOG(K), DTRM&B(Ch) Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi

BATASAN Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir).

PRINSIP DASAR BBLR sampai saat ini masih merupakan masalah di Indonesia, karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa neonatal. Menurut SKRT 2001, 29% kematian neonatal karena BBLR Masalah yang sering timbul sebagai penyulit BBLR adalah Hipotermia, Hipoglikemia, Hiperbilirubinemia, Infeksi atau sepsis dan gangguan minum

Persalinan kurang bulan / prematur Bayi lahir pada umur kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan Bayi lahir kecil untuk masa kehamilannya karena ada hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (Janin tumbuh lambat).

Faktor predisposisi Faktor ibu Umur, jumlah paritas, penyakit kehamilan, gizi kurang atau malnutrisi, trauma, kelelahan, merokok, kehamilan yang tak diinginkan. Faktor plasenta penyakit vaskuler, kehamilan ganda, Faktor janin kelainan bawaan, infeksi

TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu : Menjelaskan tentang penyebab dan komplikasi BBLR Melakukan manajeman BBLR dengan berbagai penyulitnya sesuai dengan fasilitas yang tersedia

TUJUAN KHUSUS Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan memiliki kemampuan untuk:: Menjelaskan beberapa penyebab dan faktor predisposisi BBLR. Mengindentifikasi BBLR menurut masa gestasi Melakukan manajemen umum BBLR. Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen hipotermi Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen hipoglikemi Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen ikterus Kremer II ke atas (hiperbilirubinemi) Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen infeksi neonatal Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajeman masalah pemberian minum.

DIAGNOSIS Anamnesis Umur ibu Riwayat persalinan sebelumnya Jumlah paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan selama hamil Aktivitas Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil

Pemeriksaan fisik Berat lahir kurang 2500 gram Untuk BBLR Kurang Bulan : Tanda prematuritas : Tulang rawan telinga belum terbentuk Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit) Refleks refleks masih lemah Alat kelamin luar Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan : Tanda Janin Tumbuh Lambat : Tidak dijumpai tanda prematuritas Kulit keriput Kuku lebih panjang

Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang Bayi terpapar dengan suhu lingkungan yang rendah Waktu timbul < 2 hari Menangis lemah Kurang aktif, malas minum Kulit teraba dingin Kulit mengeras kemerahan Frek. jantung < 100 /men Napas pelan dan dalam Suhu tubuh kurang 36.5 0 C Kejang timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3 Riwayat ibu Diabetes Kejang, tremor, letargi atau tidak sadar Kadar glukose darah < 45 mg/dl (2.6 mmol/l) Ikterik timbul saat lahir Kulit, konjungtiva hari ke 3. berwarna kuning Berlangsung > 3 minggu. Pucat Riwayat infeksi maternal Riwayat ibu pengguna obat. Riwayat Ikterus pada bayi yang lahir sebelumnya Kemungkinan diagnosis Hipotermi Hipoglikemia Ikterus/ Hiperbilirubin emia

Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang Kemungkinan diagnosis Kenaikan berat bayi kurang 20 gram/hari selama 3 hari Masalah pemberian minum Ibu tidak dapat atau tidak berhasil menyusui Malas atau tidak mau minum Waktu timbul sejak lahir Bayi kelihatan bugar Ibu demam sebelum dan selama persalinan Ketuban Pecah Dini Persalinan dengan tindakan Timbul asfiksia pada saat lahir Bayi malas minum Timbul pada saat lahir sampai 28 hari Bila ditemukan > 1 tanda: Bayi malas minum Demam tinggi atau hipotermi Bayi letargi Gangguan napas Kulit ikterus Sklerema/skleredema Kejang Laboratorium darah: Jumlah lekosit lekositosis atau lekopenia), trombositopenia Gambaran darah tepi (bila tersedia fasilitas) Bayi KMK / lebih bulan Air ketuban bercampur mekonium Lahir dengan riwayat asfiksia Lahir asfiksia Air ketuban + mekonium Tali pusat berwarna kuning kehijauan Pemeriksaan Radiologi dada (bila tersedia) Infeksi atau Curiga Sepsis Sindroma Aspirasi mekonium

MANAJEMEN UMUM Stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat Jaga patensi jalan napas Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital: pernapasan, denyut jantung, warna kulit dan aktifitas Bila bayi mengalami gangguan napas, dikelola gangguan napas Bila bayi kejang, potong kejang dengan anti konvulsan Bila bayi dehidrasi, pasang jalur intravena, berikan cairan rehidrasi IV. Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya

Pemberian minum Bila bayi mendapat ASI, harus tersedia jumlah cukup dengan cara apapun: Periksa apakah bayi puas setelah menyusu Catat jumlah urine setiap bayi kencing untuk menilai kecukupan minum (min. 6 kali sehari) Timbang bayi setiap hari, hitung penambahan / pengurangan berat, sesuaikan pemberian cairan / susu: Bayi 1500-2500 g tidak boleh kehilangan berat > 10% dari berat lahirnya pada 4-5 hari pertama Bila kenaikan BB tidak adekuat, tangani sebagai Masalah kenaikan berat badan tidak adekuat. Bila bayi menyusu, perhatikan cara pemberian ASI dan kemampuan bayi mengisap min. 1x/hr Bila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturutturut, timbang bayi 2 kali seminggu.

Bayi sehat 1750-2500 g Biarkan bayi menyusu ke ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering (misal setiap 2 jam) bila perlu. Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektivitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat mengisap, tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bayi sakit 1750-2500 g Bila ada gangguan napas, kejang dan gangguan minum segera lakukan rujukan Bila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti pada bayi sehat. Apabila bayi memerlukan cairan IV: Hanya berikan cairan IV selama 24 jam pertama; Mulai berikan minum per oral pada hari ke 2 atau segera setelah bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tandatanda siap untuk menyusu; Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (misal gangguan napas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung:

Bayi sakit 1750-2500 g Berikan cairan IV dan ASI menurut umur Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal 3 jam sekali). apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kg berat badan per hari tetapi masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak

Tabel 8.2 Jumlah cairan yang dibutuhkan bayi (ml/kg) Hari ke Berat 1 2 3 4 5+ > 1500 g 60 80 100 120 150 < 1500 g 80 100 120 140 150 Tabel 8.3 Jumlah cairan IV dan ASI untuk bayi sakit berat 1750-2500 g U m u r (hari) Pemberian 1 2 3 4 5 6 7 Kecepatan cairan IV (ml/jam atau tetes mikro/menit) 5 4 3 2 0 0 0 Jumlah ASI setiap 3 jam (ml/kali) 0 6 14 22 30 35 38

Pemantauan I. Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama. Bayi dengan berat lahir > 1500 g dapat kehilangan berat sampai 10%. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan seharusnya: 150 200 g seminggu untuk bayi < 1500 g (mis. 20 30 g/hari) 200 250 g seminggu untuk bayi 1500 2500 g (mis. 30 35 g/hari).

Pemantauan Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari: Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 ml/kg/hari; Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan kenaikan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari; Apabila kenaikan berat tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200 ml/kg/hari;

Pemantauan Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan diatas dalam waktu lebih seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 ml/kg BB per hari, tangani sebagai Kemungkinan kenaikan berat badan tidak adekuat.

Tanda kecukupan pemberian ASI Kencing minimal 6 kali dalam 24 jam Bayi tidur lelap setelah pemberi-an ASI Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari.

Pemulangan penderita Bayi suhu stabil Toleransi minum per oral baik, diutamakan pemberian ASI. Bila tidak bisa diberikan ASI dengan cara menetek dapat diberikan dengan alternatip cara pemberian minum yang lain. Ibu sanggup merawat BBLR di rumah

HIPOTERMI Hipotermi adalah suhu tubuh kurang dari 36.5ºC pada pengukuran suhu melalui ketiak

PRINSIP DASAR Hipotermi sering terjadi pada neonatus dengan BBLR karena pusat pengaturan suhu tubuh bayi yang belum sempurna, permukaan tubuh relatif luas, kemampuan produksi dan menyimpan panas terbatas. Suhu tubuh rendah dapat disebabkan oleh karena terpapar lingkungan yang dingin (suhu lingkungan rendah, permukaan dingin / basah) atau bayi dalam keadaan basah atau tidak berpakaian.

PRINSIP DASAR Hipotermi merupakan suatu tanda bahaya karena dapat menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung paru dan kematian

Mekanisme kehilangan panas Radiasi: dari bayi ke lingkungan dingin terdekat. Konduksi: langsung dari bayi ke sesuatu yang kontak dg bayi Konveksi: kehilangan panas dari bayi ke udara sekitar Evaporasi: penguapan air dari kulit bayi

TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini peserta akan mampu menjelaskan tentang hipotermi, penyebab dan mampu melaksanakan penanganan atau manajemennya

TUJUAN KHUSUS Setelah pelatihan ini, peserta mengetahui dan mampu: Melakukan langkah-langkah promotif / preventif hipotermi Menjelaskan klasifikasi hipotermi Melaksanakan tata laksana hipotermi.

LANGKAH PROMOTIF / PREVENTIF Rawat bayi kecil di ruang yang hangat (tidak kurang 25 C dan bebas dari aliran angin). Jangan meletakkan bayi dekat dengan benda yang dingin (misal dinding dingin atau jendela) walaupun bayi dalam inkubator atau di bawah pemancar panas. Jangan meletakkan bayi langsung di permukaan yang dingin (mis. alasi tempat tidur atau meja periksa dengan kain atau selimut hangat sebelum bayi diletakkan).

LANGKAH PROMOTIF / PREVENTIF Pada waktu dipindahkan ke tempat lain, jaga bayi tetap hangat dan gunakan pemancar panas atau kontak kulit dengan perawat. Memakai pakaian dan mengenakan topi. Bungkus bayi dengan pakaian yang kering dan lembut dan selimuti. Buka bagian tubuh yang diperlukan untuk pemantauan atau tindakan. Berikan tambahan kehangatan pada waktu dilakukan tindakan (mis. menggunakan pemancar panas).

LANGKAH PROMOTIF / PREVENTIF Ganti popok setiap kali basah. Bila ada sesuatu yang basah ditempelkan di kulit (mis. kain kasa yang basah), usahakan agar bayi tetap hangat. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin. Ukur suhu tubuh sesuai jadwal pada tabel (lihat lampiran)

Keadaan bayi Frekuensi Pengukuran Bayi sakit Tiap jam Bayi kecil Tiap 12 jam Bayi keadaan membaik Sekali sehari Berat bayi 35 oc 34 oc 33 oc 32 oc 1-10 hari 11 hari 3 minggu 3-5 minggu >5 minggu 15002000 g 1-10 hari 11 hari 4 minggu >4 minggu 21002500 g 1-2 hari 3 hari-3 minggu >3 minggu 1-2 hari > 2 hari < 1500 g > 2500 g a Suhu inkubator (oc) menurut umura Bila jenis inkubatornya berdinding tunggal, naikkan suhu inkubator 1 setiap perbedaan suhu 7 oc antara suhu ruang dan inkubator. oc

CARA Kontak kulit PETUNJUK PENGGUNAAN Untuk semua bayi Untuk menghangatkan bayi dalam waktu singkat, atau menghangatkan bayi hipotermi (32 36,4oC) apabila cara lain tidak mungkin dilakukan Kangaroo Untuk menstabilkan bayi dengan berat Mother badan < 2500 g, terutama Care direkomendasikan untuk perawatan (KMC) berkelanjutan bayi dengan berat badan < 1800 g Tidak untuk bayi yang sakit berat (sepsis, gangguan napas berat). Tidak untuk Ibu yang menderita penyakit berat yang tidak dapat merawat bayinya. Pada ibu yang sedang sakit, dapat dilakukan oleh keluarga (pengganti ibu)

CARA Pemancar panas PETUNJUK PENGGUNAAN Untuk bayi sakit atau bayi dengan berat 1,500 g atau lebih Untuk pemeriksaan awal bayi, selama dilakukan tindakan, atau menghangatkan kembali bayi hipotermi Lampu Bila tidak tersedia pemancar panas, penghangat dapat digunakan lampu pijar maksimal 60 watt dengan jarak 60 cm Inkubator Penghangatan berkelanjutan bayi dengan berat < 1,500 g yang tidak dapat dilakukan KMC Untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat)

CARA PETUNJUK PENGGUNAAN Boks Bila tidak tersedia inkubator, dapat penghangat digunakan boks penghangat dengan menggunakan lampu pijar maksimal 60 watt sebagai sumber panas Ruangan hangat Untuk merawat bayi dengan berat < 2500 g yang tidak memerlukan tindakan diagnostik atau prosedur pengobatan, Tidak untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat)

Anamnesis Pemeriksaan Klasifikasi Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Suhu tubuh 32 ºC 36.4 ºC Gangguan napas Denyut jantung < 100 kali/menit Malas minum Letargi Hipotermia sedang Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Suhu tubuh < 32 ºC Tanda lain hipotermia sedang Kulit teraba keras Napas pelan dan dalam Hipotermia berat Tidak terpapar dengan dingin atau panas yang berlebihan Suhu tubuh berfluktuasi antara 36 ºC 39 ºC meskipun berada di suhu lingkungan yang stabil Fluktuasi sesudah periode suhu stabil Suhu tubuh tidak stabil (lihat Dugaan sepsis)

MANAJEMEN HIPOTERMI BERAT Segera hangatkan bayi di bawah pemancar panas. Gunakan inkubator atau ruangan hangat, bila perlu. Ganti baju yang dingin dan basah dengan pakaian yang hangat, topi dan selimut hangat. Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi sering diubah.

MANAJEMEN HIPOTERMI BERAT Bayi dengan gangguan napas (frekuensi napas > 60 atau < 30 kali/menit, tarikan dinding dada, merintih saat ekspirasi), lihat bab tentang Gangguan napas. Pasang jalur IV dan beri cairan IV sesuai dengan dosis rumatan, dan pipa infus tetap terpasang di bawah pemancar panas, untuk menghangatkan cairan. Periksa kadar glukose darah, bila kadar glukose darah kurang 45 mg/dl (2.6 mmol/l), kelola hipoglikemia.

MANAJEMEN HIPOTERMI BERAT Nilai tanda bahaya setiap jam dan kemampuan minum setiap 4 jam sampai suhu tubuh dalam batas normal. Ambil sampel darah dan beri antibiotika sesuai pengelolaan Kemungkinan besar sepsis. Anjurkan ibu menyusui segera setelah bayi siap : Bila bayi tidak dapat menyusu, beri ASI peras Bila bayi tidak dapat menyusu sama sekali, pasang pipa lambung dan beri ASI peras begitu suhu bayi mencapai 35 ºC.

MANAJEMEN HIPOTERMI BERAT Periksa suhu tubuh bayi setiap jam. Bila suhu naik paling tidak 0.5 ºC/jam, berarti upaya menghangatkan berhasil, kemudian lanjutkan setiap 2 jam. Periksa suhu alat yang dipakai untuk menghangatkan dan suhu ruang tiap jam. Setelah suhu tubuh bayi normal: Lakukan perawatan lanjutan untuk bayi; Pantau bayi selama 12 jam kemudian, dan ukur suhunya setiap 3 jam.

MANAJEMEN HIPOTERMI BERAT Pantau bayi selama 24 jam setelah penghentian antibiotika. Bila suhu bayi tetap dalam batas normal dan bayi minum dengan baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit, bayi dapat dipulangkan dan nasehati ibu bagaimana cara menjaga agar bayi tetap hangat selama di rumah.

MANAJEMEN HIPOTERMI RINGAN Ganti pakaian yang dingin dan basah dengan pakaian yang hangat, memakai topi dan selimuti dengan selimut hangat. Bila ada ibu/pengganti ibu, anjurkan menghangatkan bayi dengan melakukan kontak kulit dengan kulit (perawatan bayi lekat).

MANAJEMEN HIPOTERMI RINGAN Bila ibu tidak ada: Hangatkan kembali bayi dengan alat pemancar panas. Gunakan inkubator dan ruangan hangat, bila perlu; Periksa suhu alat penghangat dan suhu ruangan, beri ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum dan sesuaikan pengatur suhu. Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi lebih sering diubah.

MANAJEMEN HIPOTERMI RINGAN Anjurkan Ibu untuk menyusui lebih sering. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI peras menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum. Mintalah ibu untuk mengamati tanda bahaya (mis. gangguan napas, kejang) dan segera mencari pertolongan bila terjadi hal tersebut. Periksa kadar glukose darah, bila < 45 mg/dl (2.6 mmol/l), kelola hipoglikemia.

MANAJEMEN HIPOTERMI RINGAN Nilai tanda bahaya, Periksa suhu tubuh bayi setiap jam, bila suhu naik minimal 0.5 ºC/jam, berarti usaha menghangatkan berhasil, lanjutkan memeriksa suhu setiap 2 jam. Bila suhu tidak naik atau naik terlalu pelan, kurang 0.5 ºC/jam, cari tanda sepsis.

MANAJEMEN HIPOTERMI RINGAN Setelah suhu tubuh normal: Lakukan perawatan lanjutan. Pantau bayi selama 12 jam berikutnya, periksa suhu setiap 3 jam. Bila suhu tetap dalam batas normal dan bayi dapat minum dengan baik serta tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan, bayi dapat dipulangkan. Nasihati ibu cara menghangatkan bayi di rumah

HIPOGLIKEMIA Hipoglikemi adalah keadaan hasil pengukuran kadar glukose darah kurang dari 45 mg/dl (2.6 mmol/l)

PRINSIP DASAR Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena cadangan glukosa rendah. Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan saraf pusat bahkan sampai kematian. Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes melitus.

PRINSIP DASAR Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir. Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada

TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini peserta akan mampu menjelaskan tentang hipoglikemi, penyebab dan mampu melaksanakan penanganan atau manajemennya

TUJUAN KHUSUS Setelah pelatihan ini, peserta mengetahui dan mampu : Melakukan langkah-langkah promotif / preventif hipoglikemi Menjelaskan tanda, gejala, diagnosis hipoglikemi Melaksanakan penanganan hipoglikemi dengan jalan memasang jalur infus intra vena dan atau memasang pipa nasogastrik

LANGKAH PREVENTIF / PROMOTIF Penganan/ pengendalian kadar glukosa ibu Diabetes Mellitus (Pengelolaan ibu DM, Buku Panduan Praktis Pelayanan Maternal dan Neonatal). Penanganan keadaan yang dapat mengakibatkan BBLR. Penanganan keadaan yang dapat meningkatkan penggunaan glukosa bayi (mis. pada asfiksia, hipotermi, hiperterm, gangguan pernapasan) Pemenuhan kebutuhan nutrisi rumatan dengan minum ASI dini

Diagnosis Anamnesis Riwayat bayi menderita asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan Riwayat bayi prematur Riwayat bayi Besar untuk Masa Kehamilan (BMK) Riwayat bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) Riwayat bayi dengan ibu Diabetes Mellitus Riwayat bayi dengan Penyakit Jantung Bawaan

Diagnosis Pemeriksaan klinis Hipoglikemi sering asimptomatis, terapi sudah harus dilakukan agar prognosis lebih baik. Gejala yang sering terlihat adalah: tremor ("jitteriness") bayi lemah, apatis, letargik, keringat dingin sianosis kejang apne atau nafas lambat, tidak teratur tangis melengking atau lemah merintih. hipotoni masalah minum nistagmus gerakan involunter pada mata

MANAJEMEN Berikan glukose 10% 2 ml/kg secara IV bolus pelan dalam lima menit. Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat, berikan larutan glukose melalui pipa lambung dengan dosis yang sama. Infus Glukose 10% sesuai kebutuhan rumatan, kemudian lakukan rujukan Anjurkan ibu menyusui. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

IKTERUS / HIPERBILIRUBINEMIA Pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa yang terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin dalam darah. Disebut hiperbilirubinemia apabila didapatkan kadar bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85 µmol/l)

PRINSIP DASAR Bayi sering mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan, terutama bayi kurang bulan. Dapat terjadi secara normal atau fisiologis dan patologis. Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal penyakit utama yang berat pada neonatus. Peningkatan bilirubin dalam darah disebabkan oleh pembentukan yang berlebihan dan atau pengeluaran yang kurang sempurna.

PRINSIP DASAR Ikterus perlu ditangani secara seksama, karena bilirubin akan masuk ke dalam sel syaraf dan merusak sehingga otak terganggu dan mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian (ensepalopati biliaris)

TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini peserta akan mampu menjelaskan tentang ikterus, penyebab dan mampu melaksanakan penanganan atau manajemen nya

TUJUAN KHUSUS Setelah pelatihan ini, peserta mengetahui dan mampu : Melakukan langkah-langkah promotif / preventif ikterus Menjelaskan tanda, gejala, diagnosis ikterus. Melaksanakan penanganan ikterus

Langkah Promotif / Preventif Menghindari penggunaan obat pada ibu hamil yang dapat mengakibatkan ikterus (sulfa, anti malaria, nitro furantoin, aspirin) Penanganan keadaan yang dapat mengakibatkan BBLR. Penanganan infeksi maternal, ketuban pecah dini (Lihat Bab Infeksi Maternal) Penanganan asfiksia, trauma persalinan. Pemenuhan kebutuhan nutrisi rumatan dengan minum ASI dini dan ekslusif

Diagnosis Anamnesis Riwayat ikterus pada anak sebelumnya Riwayat penyakit anemi dengan pembesaran hati, limpa atau pengangkatan limpa dalam keluarga. Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini Riwayat trauma persalinan, asfiksia. Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini

Diagnosis Pemeriksaan Pemeriksaan klinis dilakukan dengan pencahayaan memadai. Ikterus akan terlihat lebih berat dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan: Hari 1 dahi; Hari 2 Hari 3 tangan tekan pada ujung hidung atau tekan pada lengan atau tungkai; dan seterusnya, tekan pada dan kaki.

Diagnosis Pemeriksaan Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas. Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total saat tanda klinis ikterus pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar mengamati penjalaran ikterus ke arah kaudal tubuh. Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan kuning pada tubuh metode Kremer.

Pemeriksaan Pemeriksaan kadar bilirubin Pemeriksaan tanda klinis lain seperti gangguan minum, keadaan umum, apnea, suhu yang labil, sangat membantu diagnosis disamping keadaan hiperbilirubinemia Tindak lanjut pada neonatus yang menderita hiperbilirubinemia harus dilakukan setelah bayi dipulangkan terutama pada 7 hari pertama pasca kelahiran. Bila ikterus menetap sampai minggu ke 2 pasca kelahiran, dianjurkan untuk pemeriksaan kadar billirubin serum total dan direk, serta kadar bilirubin dalam urin.

Pembagian ikterus menurut metode Kremer Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubin I Daerah kepala dan leher 5.0 mg% II Sampai badan atas 9.0 mg% III Sampai badan bawah hingga tungkai 11.4 mg% IV Sampai daerah lengan, kaki bawah, lutut. 12.4 mg% V Sampai daerah telapak tangan dan kaki 16.0 mg%

Perkiraan Klinis derajat ikterus Usia Ikterus terlihat pada Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat a Hari 2 Lengan dan tungkai b Hari 3 dan seterus nya Tangan dan kaki Klasifikasi Ikterus berat Bila ikterus terlihat di bagian mana saja dari tubuh bayi pada hari 1, menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum. b Bila ikterus terlihat pada lengan dan tungkai sampai ke tangan dan kaki pada hari 2, menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum a

Pemeriksaan penunjang Untuk Puskesmas fasilitas penunjang biasanya jarang tersedia, sehingga pemeriksaan atau penajaman klinis sangat diutamakan Bila tersedia fasilitas, lakukan pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.

Pemeriksaan penunjang Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah tali pusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan. Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran.

Diagnosis banding Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang / diagnosis lain Kemungkinan diagnosis Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 2 Riwayat ikterus pada bayi sebelumnya Riwayat penyakit keluarga : ikterus, anemi, pembesaran hati, pengangkatan limpa, defisiensi G6 PD Sangat Ikterus Sangat pucat Hb < 13 g/dl, Ht < 39% Bilirubin >8 mg/dl pada hari ke 1 atau Kadar Bilirubin > 13mg/dl pada hari ke 2 ikterus/ kadar bilirubin cepat Bila ada fasilitas: Inkompatibilitas gol. Darah ABO atau Rh Ikterus hemolitilk akibat inkompatibilitas darah Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 2 atau lebih Riwayat infeksi maternal Sangat Ikterus Tanda tersangka infeksi/sepsis (malas minum, kurang aktif, tangis lemah, suhu tubuh abnormal Lekositosis, leukopeni, trombositopenia Ikterus diduga karena infeksi berat/ sepsis (tangani dugaan infeksi berat dan foto terapi bila diperlukan)

Diagnosis banding Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang / diagnosis lain Kemungkinan diagnosis Timbul pada hari 1 Riwayat ibu hamil pengguna obat Ikterus Ikterus hebat timbul pada hari ke 2 Ensefalopati timbul pada hari ke 3-7 Ikterus hebat yang tidak atau terlambat diobati Sangat ikterus Kejang Postur abnormal, letargi Bila ada fasilitas: Ensefalopati Hasil tes Coombs bilirubin (Kernpositif ikterus) (obati kejang dan tangani Ensefalopati bilirubin) Ikterus menetap setelah usia 2 minggu Ikterus berlangsung > 2 minggu pada bayi cukup bulan dan > 3 minggu pada bayi kurang bulan Faktor pendukung: Urin gelap, feses pucat Peningkatan bilirubin direk Timbul hari ke 2 atau lebih. Bayi Berat Lahir Rendah Bayi tampak sehat Ikterus akibat obat Ikterus berkepanjangan (Prolonged ikterus) Ikterus pada bayi prematur

MANAJEMEN Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat rawat jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu. Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan ASI eksklusif minimal setiap 2 jam. Jika bayi tidak dapat menyusui, ASI dapat diberikan melalui pipa nasogastrik atau dengan gelas dan sendok. Letakkan bayi ditempat yang cukup mendapat sinar mata hari pagi selama 30 menit selama 3-4 hari. Jaga agar bayi tetap hangat.

MANAJEMEN Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat menimbulkan ensefalopati biliaris. Setiap Ikterus yang timbul sebelum 24 jam pasca kelahiran adalah patologis dan membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut; minimal kadar bilirubin serum total, pemeriksaan kearah adanya penyakit hemolisis. Pada bayi dengan Ikterus Kremer III atau lebih perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap setelah keadaan bayi stabil

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum (jika fasilitas tersedia) Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat kadar bilirubin, mg/dl; (umol/l) Bayi dengan faktor risiko (kadar bilirubin, mg/dl;umol/l) Hari ke 1 Setiap terlihat ikterus Setiap terlihat ikterus Hari ke 2 15 (260) 13 (220) Hari ke 3 18 (310) 16 (270) Hari ke 4 dst 20 (340) 17 (290) Faktor risiko : BBLR, penyakit hemolisis karena inkompatibilitas gologan darah, asfiksia atau asidosis, hipoksia, trauma serebral, atau infeksi sistemik

MASALAH PEMBERIAN MINUM Dr R Soerjo Hadijono SpOG(K) Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi

MASALAH Masalah minum sering terjadi pada bayi baru lahir, bayi berat lahir rendah, atau pada bayi sakit berat. Masalah pemberian minum perlu mendapat perhatian khusus selain untuk mengurangi risiko terjadinya penyakit juga untuk memenuhi tumbuh kembang bayi

Bayi yang semula minum baik menjadi malas minum Bayi malas minum sejak lahir Berat bayi tidak naik Ibu cemas tentang cara pemberian minum, terutama pada bayi kecil, atau bayi kembar

Setelah menyelesaikan bab ini peserta akan mampu menjelaskan masalah pemberian minum, penyebab dan mampu melaksanakan penanganan atau manajemen masalah pemberian minum

Setelah pelatihan ini, peserta mengetahui dan mampu: Menjelaskan beberapa masalah pemberian minum Menjelaskan penyebab, tanda, masalah pemberian minum Menjelaskan rencana penanganan masalah pemberian Melakukan praktek cara pemberian minum ASI yang tepat pada BBLR, bayi kembar. Mampu melakukan pemasangan pipa lambung dengan baik

Perawatan antenatal yang meliputi perawatan payudara. Mencegah kelahiran BBLR Penanganan infeksi maternal Perawatan pasca natal yang baik dan berkualitas

Anamnesis Riwayat cara pemberian minum bayi Riwayat terjadinya masalah pembeian minum Riwayat penimbangan bayi Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini

Diagnosis Banding Anamnesis Malas / tidak mau minum Sebelumnya minum dengan baik Timbul 6 jam atau lebih setelah lahir Riwayat infeksi maternal Pemeriksaan Bayi tampak sakit Tanda infeksi : Kesulitan bernapas, suhu tubuh tidak stabil, iritabel, kejang, tidak sadar, muntah, Malas atau tidak mau Bayi berat lahir < 2500 gram minum, sebelumnya atau kehamilan kurang dari 37 minum baik minggu Timbul sejak lahir Ibu tidak dapat menyusui atau tidak berhasil menyusui Ibu cemas dan khawatir tidak dapat menyusui Waktu timbul 1 hari atau lebih Kemungkinan diagnosis Curiga Infeksi (sepsis) Bayi kecil Bayi kelihatan sehat Cara pemberian minum salah Kecemasan pada ibu

Diagnosis Banding Anamnesis Pemeriksaan Kemungkinan diagnosis Bayi regurgitasi, beberapa kali tersedak dan batuk setelah minum Timbul pada hari ke 1 atau lebih Celah antara palatum dan Celah langitmulut atau keluar minum lewat langit hidung Bayi regurgitasi sejak pertama minum Waktu timbul 1 hari Air ketuban bercampur mekonium Pipa lambung dapat masuk Bayi kelihatan sehat Bayi batuk, tersedak dan regurgitasi sejak pertama kali minum Minum dimuntahkan Waktu timbul sejak lahir Pipa lambung tidak dapat Kelainan Bedah masuk. Keluar air liur atau cairan dari mulut, walaupun tidak diberi minum Iritasi lambung

MANAJEMEN UMUM Bila bayi bisa minum tanpa batuk, tersedak atau muntah sejak pertama kali minum sesudah lahir, lanjutkan dengan kemungkinan diagnosis lain. Bila bayi mengalami batuk, tersedak atau muntah sejak pertama kali diberi minum coba pasang pipa lambung. Bila tidak berhasil kemungkinan adanya kelainan bedah, pasang jalur infus dengan cairan rumatan dan pemberian minum ditunda. Rujuk setelah stabil Bila pipa lambung berhasil masuk, pastikan pipa masuk ke lambung, lakukan aspirasi cairan lambung dan biarkan mengalir sendiri. Kemudian lanjutkan dengan kemungkinan diagnosis lain

Kecemasan pada ibu Memberikan pengertian dan cara pemberian ASI yang tepat. Perhatikan dan catat berat bayi setiap hari Menjelaskan dan bekerjasama dengan ibu mengenai teknik menyusui selama tiga hari Yakinkan ibu bila cara ibu benar Nasehati ibu cara yang sesuai Bila berat bayi meningkat min. 60 g dalam 3 hari yakinkan ibu bahwa ASI nya cukup. Bila peningkatan berat bayi tidak mencapai minimal 60 gram dalam 3 hari, kelola sebagai persangkaan berat tidak naik dengan adekuat

Persangkaan berat bayi tidak naik dengan adekuat Kenaikan berat bayi tidak adekuat jika ditemukan kenaikan berat bayi kurang 60 gram selama 3 hari berturut-turut. Periksa penyebab berat tidak naik sebelumnya Apakah telah diberi minum sesuai rencana Apakah suhu lingkungan bayi optimal. Cari tanda sepsis dan lakukan pengobatan. Pengobatan infeksi pada mulut jika ditemukan.

Persangkaan berat bayi tidak naik dengan adekuat Bila tidak ditemukan penyebab pasti, lakukan tindakan meningkatkan jumlah ASI yang diterima bayi dengan cara : Menaikkan frekuensi minum, menambah lamya waktu menyusui Berganti payudara setiap mulai menyusui dan pastikan bayi dapat mengosongkan satu payudara sebelum pindah kepayudara yang lain. Ibu cukup minum, gizi dan tidak kelelahan.

Persangkaan berat bayi tidak naik dengan adekuat Bila kenaikan berat masih < 20 gr tiap hari Sesudah menyusui, ibu memeras ASI dan berikan pada bayi dengan cara alternatif sebagai tambahan. Bila tidak dapat memeras ASI, beri bayi 10 ml pengganti ASI (PASI), gunakan gelas atau sendok. PASI tidak harus diberikan, kecuali jika yakin : Tersedia selama, mudah diperoleh, dapat digunakan secara aman, serta dapat dipersiapkan sesuai petunjuk.

Persangkaan berat bayi tidak naik dengan adekuat Pemberian PASI dilanjutkan hingga kenaikan berat bayi minimal 20 gram per hari selama 3 hari berturut-turut, kemudian turunkan PASI sampai 5 ml setiap kali minum selama 2 hari. Bila kenaikan berat badan cukup (> 20 g/hari) selama 2 hari berikutnya, hentikan PASI seluruhnya. Bila berat badan turun di bawah 20 g/hari, mulai tambahkan kembali PASI sebanyak 10 ml setiap kali minum, dan ulangi kembali proses di atas.

Persangkaan berat bayi tidak naik dengan adekuat Setelah PASI dihentikan, monitor kenaikan berat badan bayi selama 3 hari berikutnya. Jika kenaikan berat badan berlangsung dengan kecepatan yang sama atau lebih baik, bayi dipulangkan ke rumah

MEMBERI MINUM BAYI KECIL Terangkan bahwa ASI adalah minuman terbaik. Bayi kecil mungkin tidak dapat minum dengan baik pada hari-hari pertama dan hal ini normal karena: Mudah capai dan menghisap masih lemah Menghisap dengan singkat kemudian berhenti Tertidur saat sedang minum Ada waktu jeda yang cukup panjang antara hisapan Ingin minum lebih sering dibanding bayi lebih besar.

MEMBERI MINUM BAYI KECIL Yakinkan ibu bahwa menyusui dengan ASI akan lebih mudah bila bayi sudah lebih besar Hendaknya ibu mengikuti prinsip umum menyusui ASI: Bayi disusui minimal 8 kali 24 jam (siang dan malam) sampai berat 2500 gram. Bila bayi tidak dapat bangun sendiri, hendaknya ibu membangunkannya untuk menyusu. Bila bayi melepaskan hisapannya dari satu payudara berikan payudara lainnya

MEMBERI MINUM BAYI KECIL Selalu memberi minum ASI sebelum memeras ASI. Bila perlu ibu dapat meningkatkan aliran ASI dengan sedikit memeras sebelum menyusui. Biarkan bayi menyusu untuk waktu yang lebih lama. Ibu harus membiarkan waktu jeda yang cukup panjang antara hisapan. Jangan menghentikan bayi menyusu selama bayi masih berusaha atau ingin tetap menyusu. Jangan memaksakan bila bayi belum mau menyusu. Anjurkan agar ibu hanya memberi ASI untuk 4-6 bulan pertama.

MEMBERI MINUM BAYI KECIL Bila bayi tidak menghisap dengan baik untuk menerima sejumlah ASI yang cukup, anjurkan ibu untuk memberikan ASI peras dengan menggunakan alternatif cara pemberian minum dengan cangkir, sendok atau pipa lambung. Bila suplai ASI cukup (bayi minum 6 kali atau lebih dalam 24 jam) tetapi berat bayi tidak naik dengan adekuat (kurang dari 60 gram selama 3 hari), ibu hendaknya memeras ASI dalam dua cangkir yang berbeda. Hendaknya ibu memberikan pertama kali kepada bayinya pertama kali ASI peras dalam cangkir ke dua yang mengandung lebih kaya lemak kemudian baru ASI yang ada di dalam cangkir pertama bila bayi masih memerlukan

MEMBERI MINUM BAYI KEMBAR Yakinkan ASI nya cukup untuk kedua bayinya. Bila bayinya kecil, terangkan kepada ibu bahwa akan memerlukan waktu cukup lama untuk memulai menyusui ASI dengan mantap Hendaknya ibu mengikuti prinsip umum menyusui, sebagai tambahan ibu harus : Mulai menyusui salah satu bayinya pada saat payudara sudah siap untuk dua bayi Yakin bahwa bayi yang lebih lemah mendapat cukup ASI Beri ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minum, sesudah selesai menyusu bila diperlukan Secara bergantian menggilir payudara setiap kali menyusui

TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDA JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI JAKARTA 2005