43. STANDAR PELAYANAN IZIN PENYELENGGARAAN APOTEK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien 3. Klasifikasi/ sasaran Apotek 4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran II 5. Sistem, mekanisme dan prosedur Terlampir pada Lampiran I 6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja 7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis 8. Biaya/tarif Ada 9. Produk Pelayanan Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah 10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun 11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Terlampir pada Lampiran III 12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan : - minimal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office) - minimal Diploma III, semua jurusan (back office) b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan : Fungsional Umum 13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin 255
No. Komponen Uraian 14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office) 15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan 16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV 17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Evaluasi Kinerja Pelaksana 256
LAMPIRAN I SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN PENYELENGGARAAN APOTIK (IPA) LOKET PENERIMAAN/ KEPALA NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS PENYERAHAN DINAS 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Pemohon meminta informasi IPA ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IPA Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form KET 2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IPA di proses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan 1 Hari 3. 4. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu Surat Undangan 1 Hari 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Lapangan Rekomendasi Tim Teknis Kaji & Beri Rekomendasi 6. 7. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPA; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IPA; Surat Penolakan Diizinkan? Ya Pengolahan Izin Lapangan Rekomendasi TIm Teknis Lapangan 4 Hari 8. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala Kantor KPPT Format Izin Tanda Tangan Izin 9. 10. Regristasi surat IPA, dan pengarsipan Pemberitahuan surat IPA telah selesai Kepada Pemohon Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IPA kepada pemohon. SIPA SIPA Pencatatan & Penomoran Arsip 4 Hari 257
LAMPIRAN II : PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN APOTIK PERSYARATAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK : 1. Surat Permohonan bermaterai; 2. FC. KTP dan NPWP; 3. FC. SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker); 4. FC. SIKTTK (Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian); 5. Surat ijin atasan bagi PNS/TNI/POLRIdan pegawai instansi pemerintah lainnya; 6. Denah ruangan dan daftar alat dan obat yang digunakan; 7. Akte perjanjian kerjasama Apoteker & Pemilik Sarana Apotik (apabila Apotik bukan milik sendiri); 8. Daftar Tenaga Kefarmasian; 9. Surat pernyataan tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik di apotik lain; PERSYARATAN PEMILIK SARANA APOTIK : 1. FC. KTP dan NPWP; 2. FC IMB dan IG (HO); 3. FC. Lunas PBB tahun terakhir; 4. Akte Pendirian perusahaan (bila berbadan usaha); 5. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat; 6. Surat keterangan tidak pernah terlibat pelanggaran perundangundangan di bidang obat. 258
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4 No. Urut Nama / Jenis Model Ukuran Bahan No. Kode Jumlah 1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll 02.06.02.01.30. 2 2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2 3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1 4 Komputer PC (OS & Office License) Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1 5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1 6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1 7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.07.01.01.52. 1 02.07.01.02.03. 1 02.06.03.03.12. 1 10 11 Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1 Colorada A 300 (Oregon) 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1 12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1 13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1 Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4. 259