PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali 57321 www.bpmp2t.bovolalikab.go.id email : bpmp2t@.boyolalikab.go.id Persetujuan Nomor Tanggal KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Kepada Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Boyolali D i - BOYOLALI EL. RUSDIJANTI HL. SH. Pembina Utama Muda NIP: 19600530 198802 2 002 Diisi oleh Pemohon SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR ( SPI SIUI KECIL / MENENGAH / BESAR, M E L A L U I TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA M E L A L U I TAHAP PRINSIP / CARA LANGSUNG ) PERSETUJUAN DIISI HURUF CETAK Nomor : Tanggal: Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri pusat Cabang sebagaimana dimaksud pada Peraturan Daerah Nomor Tahun tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Ijin Usaha Industri sebagai berikut : I. Maksud Permohonan Ijin Memperoleh SIUI ( Lingkari angka yang dimaksud ) 1. SIUI Baru 2. Pendaftaran Ulang SIUI 3. Pembaharuan SIUI 1) Diisi oleh Dinas
-HJ«!!»i>-r II,. Status Perusahaan III. Identitas Perusahaan 1. Nama perusahaan : Tunggal / Pusat / Cabang 2. Nama pemilik/penanggung jawab 3. Bentuk perusahaan 4. Alamat perusahaan - Jalan / lorong ( gang - DukuhdanRT/RW - Desa / Kelurahan - Kecamatan - Telepon / Fax^' 5. Pendidikan terakhir SD / SLIP / SLTA / D3 / SI / S2 / S3" 6. Status tempat usaha 7. Nomor Pokok Wajib Pajak ( N P W P ) 8. Merk Perusahaan 9. Nama Suami / istri^' Kewarganegaraan IV. Jika status perusahaan Pusat / Cabang, sebutkan.^' 1. Nama perusahaan 2. Alamat perusahaan 3. Nama pemilik/penanggung jawab 4. Alamat pemilik / penanggung jawab 5. Jenis produksi / K L U I 6. Komoditi industri 7. Nomor / tanggal lui / TDI V. Lokasi dan Luas tanah 1. Lokasi a. Lahan Peruntukan Industri ( LPI) b. Di dalam Kawasan Industri Kawasan Berikat c. Di luar Kawasan Industri / Kawasan Berikat d. Kompleks Industri ( PIK/LIK ) 2. Luas tanah (m^) 3) Jika Kantor Cabang lebih dari satu dibuatkan lembar tersendiri
VI. Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan Baku dan Penolong a. Produksi No. Jenis Produk Kapasitas Terpasang/Tahun Produk Riil b. Mesin dan Peralatan 1) Mesin dan peralatan produksi No Jenis Mesin/Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Pembuatan 000) a. Dalam Negeri b. Impor (eks impor) *) Harga Impor ( C & F ), Kurs = Mata uang asing ( ) 2. Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran No Jenis Mesin/Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Tahun Pembuatan 000) a. Dalam Negeri b. Impor (eks impor) Catatan : Jika tidak cukup dibuatkan daftar tersendiri *) Harga Impor ( C & F ), Kurs = Mata uang asing ( )
c. Bahan Baku dan Penolong yang digunakan selama setahun 1) Bahan Baku ( digunakan selama 1 tahun ) ^- No. Nama Spesifikasi Jumlah Satuan ( 000 ) a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri 2) Impor ( eks impor ) 2) Bahan Penolong No. Nama Spesifikasi Jumlah Satuan ( 000) b. Bahan Penolong 1) Dalam Negeri 2) Impor ( eks impor) *) Harga Impor ( C&F), Kurs = Mata uang asing ( ) VII. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : 1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik 2. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan Tahun. : Bulan Tahun VIII. Nilai Investasi 1. Modal Tetap : a. Tanah b. Bangunan c. Mesin / Peralatan d. Dan lain - lain 2. Modal Kerja a. Bahan Baku untuk b. Upah c. Dan lain - lain 3. Sumber Pembiayaan a. Modal sendiri b. Pinjaman bulan
c. Bahan Baku dan Penolong yang digunakan selama setahun 1) Bahan Baku ( digunakan selama 1 tahun ) No. Nama Spesifikasi Jumlah Satuan ( 000) a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri 2) Impor ( eks impor) 2) Bahan Penolong No. Nama Spesifikasi Jumlah Satuan ( 000 ) b. Bahan Penolong 1) Dalam Negeri 2) Impor ( eks impor) ) Harga Impor ( C & F ), Kurs = Mata uang asing ( ) VII. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : 1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan Tahun 2. Penyelesaian Pembangunan Sarana : Bulan Tahun Produksi VIII. Nilai Investasi 1. Modal Tetap : a. Tanah : b. Bangunan : c. Mesin / Peralatan : d. Dan lain - lain : 2. Modal Kerja a. Bahan Baku untuk bulan : b. Upah : c. Dan lain - lain ^ : 3. Sumber Pembiayaan a. Modal sendiri : b. Pinjaman : Rp-
IX. Tenaga Kerja 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a. Tenaga Administrasi Laki - laki orang T 1 * 1 1 * b. I enaga Produksi Laki - laki orang c. Tenaga Pemasaran Laki - laki orang, Wanita orang Penggunaan Tenaga Asing a. Tenaga Administrasi Laki - laki orang b. Tenaga Produksi Laki - laki orang c. Tenaga Pemasaran Laki - laki orang, Wanita orang d. e. Jangka waktu tinggal di Indonesia X. Pemasaran 1. Dalam Negeri : % 2. Ekspor : % 3. Merk Produk ( milik sendiri / lisensi) : XI. Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi No. Lokasi Gudang Luas Jenis barang yang disimpan XII. Peralatan Kemetrologian No. Jenis U T T P Banyaknya Tahun Peneraan 1. Ukuran 2. Takaran 3. Timbangan : - Timbangan Meja - Centisimal Bobot - Daein Logam 4. Perlengkapan - Anak Timbangan - Lainnya 5. Tangki penyimpanan B B M
Xin. Sumber Daya Energi No. Nama dan Spesifikasi Satuan Kapasitas Terpasang Jumlah Pemakaian/ Tahun 1. Air a. A B T b. A P T 2. Energi Penggerak a) Listrik - P E N - Milik Sendiri b) Gas c) Lain - lain Liter/detik Liter/detik K V A K V A mmef/hari XIV. Pengendalian Pencemaran a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No. Jenis Volume Satuan Cara Penanganan Limbah *) 1. Padat 2. Cair 3. Gas 4. Lain - lain *) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup Diisi sesuai dengan R K L dan RPL dari A M D A L, UKL UPL atau SPPL *) - RKL - RPL - A M D A L - U K L - UPL - SPPL Rencana Pengelolaan Lingkungan Rencana Pemantauan Lingkungan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Surat Pernvataan Pengendalian Lingkungan
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang telah disampaikan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SlUI-nya dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Boyolali, Pemilik/direktur/penanggung jawab perusahaan 2) 4) Catatan : 1. Lembar Pertama : Kepala Dinas 2. Lembar Kedua : Arsip Perusahaan yang bersangkutan 4) T a n d a tangan p e m i l i k / d i r e k t u r / p e n a n g g u n g j a w a b perusahaan dan m e t e r a i R p. 6.000,- ( enam ribu rupiah )