MEMORANDUM. UniMAP DIIKTIRAF MS ISO 9001 : 2015

dokumen-dokumen yang mirip
GARIS PADUAN PELAKSANAAN POLISI PENAWARAN KERJA SAMBILAN KEPADA PELAJAR UniMAP MENGGUNAKAN PERUNTUKAN TABUNG DEDIKASI DIRI.

MEMORANDUM. UniMAP DIIKTIRAF MS ISO 9001 : 2015

TARIKH : 21 September 2016 DARIPADA : UNIT PINJAMAN DAN KEBAJIKAN PELAJAR KEPADA : SEMUA PELAJAR. Assalamualaikum dan Salam Sejahtera

Jalan Serawak, Taman Bukit Kubu Jaya, Kuala Perlis Tel : Faks :

BANTUAN KEWANGAN 1.0 PEMBIAYAAN PINJAMAN PERBADANAN TABUNG PENDIDIKAN TINGGI NASIONAL (PTPTN)

SYARAT-SYARAT UMUM DAN PROSEDUR PENGISIAN BORANG

SENARAI SEMAK 4. LIMA (5) SET DOKUMEN PERJANJIAN BIASISWA SELANGORKU YANG TELAH DIMETERIKAN 6. SALINAN KAD PENGENALAN PENJAMIN PERTAMA & KEDUA

1. Surat Tawaran Pengajian 7. Slip Gaji Ibu/Bapa/Penjaga (Jika ada) 2. Sijil SPM/STPM/Matrik

TAWARAN BIASISWA PENUH PENDIDIKAN LEMBAGA ZAKAT NEGERI KEDAH DARUL AMAN TAHUN 2018

Salinan Kad Matrik Salinan Kad Pengenalan Salinan keputusan peperiksaan yang terkini

1. Lampirkan sesalinan dokumen yang bertanda ( * ) bersama-sama borang permohonan ini. Tandakan ( ) dalam kotak berkenaan.

Pelajar layak memohon pembiayaan pendidikan sekiranya memenuhi syaratsyarat

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

PEKELILING PERKHIDMATAN UPM BILANGAN 3 TAHUN 2011 DASAR DAN PROSEDUR PENGAMBILAN PEKERJA SAMBILAN HARIAN

TERMA DAN SYARAT PERMOHONAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN PTPTN Sila baca kelayakan dan peringatan di bawah sebelum mengisi borang

BORANG PERMOHONAN SKIM PINJAMAN PELAJARAN BOLEH UBAH TABUNG PEMBANGUNAN SOSIO EKONOMI PEKEBUN KECIL RISDA (TPSEPK)

BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN YAYASAN ANGKASA BAGI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI AWAM (IPTA) DAN SWASTA (IPTS) DALAM NEGARA

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN YAYASAN ANGKASA BAGI PENGAJIAN DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI DALAM NEGARA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PELAJAR IJAZAH

BORANG PERMOHONAN MASA DEPAN ANDA BERMULA DI SINI

PEKELILING PENDAFTAR

PERMOHONAN BIASISWA WAKAF ILMU UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA (UPM) JENIS BIASISWA YANG DITAWARKAN

PERATURAN PRAKTIKUM UNIVERSITI UTARA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT. 1. Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR.

BORANG PERMOHONAN BANTUAN SARA DIRI KERAJAAN NEGERI SELANGOR

Pelajar layak memohon pembiayaan pendidikan sekiranya memenuhi syaratsyarat

SYARAT-SYARAT UMUM DAN PROSEDUR PENGISIAN BORANG

BORANG PERMOHONAN JAWATAN

BORANG PERMOHONAN PENGISYTIHARAN AMANAH

BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAH

PERHATIAN KEPADA SEMUA PELAJAR SESI PENGAMBILAN APRIL, MAY & JUN 2013 DAN PELAJAR LAMA YANG MEMOHON PINJAMAN PTPTN ONLINE

BORANG PERMOHONAN PENGISYTIHARAN AMANAH

PENGURUSAN KERJA LUAR STAF

KTeractive. PROGRAM BANTUAN KESIHATAN sihat SELANGOR

UNINERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA SKUDAI, JOHOR TATACARA PERMOHONAN TUKAR PROGRAM DAN PERINGKAT PENGAJIAN DARI IJAZAH KE DIPLOMA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PELAJAR UiTM

TAWARAN BIASISWA PENDIDIKAN LEMBAGA ZAKAT NEGERI KEDAH DARUL AMAN TAHUN 2017

PUSAT LUAR UNIVERSITI MALAYSIA SABAH BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PENGAJIAN IJAZAH SARJANA MUDA (KULIAH HUJUNG MINGGU)

BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PENGAJIAN TINGGI TIMUR TENGAH TAJAAN MAJIS AGAMA ISLAM NEGERI SEMBILAN

BORANG PERMOHONAN PENGISYTIHARAN AMANAH

BORANG PERMOHONAN BANTUAN SARA DIRI KERAJAAN NEGERI SELANGOR

PEJABAT PENDAFTAR BAHAGIAN PENGURUSAN MODAL INSAN SINERGI TERAS KUALITI

BORANG PERMOHONAN BIASISWA AINUDDIN WAHID BAGI PERINGKAT IJAZAH KEDOKTORAN DI UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN SARA DIRI KERAJAAN NEGERI SELANGOR

PANDUAN DAN PERATURAN MENGISI SURAT TAWARAN, DOKUMEN PERJANJIAN, LAMPIRAN PERJANJIAN DAN AKUAN TERIMAAN SURAT TAWARAN DAN DOKUMEN PERJANJIAN PTPTN

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PUSAT ISLAM UPNM

TATACARA PERMOHONAN PERTUKARAN INSTITUSI PENGAJIAN

ANUGERAH AHLI AKADEMIK HARAPAN UiTM 2016 KRITERIA, SYARAT & PERATURAN

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

PERHATIAN KEPADA SEMUA PELAJAR SESI PENGAMBILAN JULAI 2012 DAN PELAJAR LAMA YANG MEMOHON PINJAMAN PTPTN ONLINE

UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA BORANG PERMOHONAN SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM) (UTMLEAD/SLAM/01/2015)

PROGRAM PINJAMAN LATIHAN KEMAHIRAN KEPADA GOLONGAN PEKERJA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN KKLW

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

ANUGERAH AHLI AKADEMIK HARAPAN UiTM 2015 KRITERIA, SYARAT & PERATURAN

SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA ( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara )

FREQUENTLY ASKED QUESTIONS (FAQ) BAGI PROGRAM IJAZAH DALAM NEGARA (PIDN) TAHUN Apakah itu Program Ijazah Dalam Negara Tahun 2017?

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK

PERATURAN PEPERIKSAAN

BORANG PINJAMAN PELAJARAN. 1.1 Nama :. (seperti dalam kad pengenalan) 1.2 No. K/P Baru :. 1.3 Tarikh Lahir :. 1.4 Umur :.

FREQUENTLY ASKED QUESTIONS (FAQ) BAGI PROGRAM DERMASISWA B40 TAHUN 2017

SKIM BANTUAN KEBAJIKAN DAN PENDIDIKAN BORANG MAKLUMAT VETERAN ATM

PERMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN

ANUGERAH TOKOH AKADEMIK KRITERIA, SYARAT & PERATURAN

BORANG PERMOHONAN PROGRAM 5 ETP (LIMA TERAS KECEMERLANGAN)

GARIS PANDUAN ELAUN KEMUDAHAN KOMPUTER/NOTEBOOK KEPADA PENSYARAH DAN PEGAWAI PENGURUSAN DAN PROFESIONAL UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS

ULASAN: SENARAI SEMAK DOKUMEN PEMINJAM

SOALAN-SOALAN LAZIM - PENERAJU TUNAS POTENSI (DERMASISWA)

SKIM BANTUAN KEBAJIKAN DAN PENDIDIKAN BORANG MAKLUMAT VETERAN ATM

BORANG PERMOHONAN BIASISWA YAYASAN PAK RASHID UPM BAHAGIAN 1 BUTIRAN DIRI PEMOHON - - BAHAGIAN II BUTIRAN PENGAJIAN

A. BAHAGIAN I BUTIR-BUTIR PERIBADI

MAKLUMAT BANTUAN KEWANGAN DAN KEBAJIKAN PELAJAR UNIT KEBAJIKAN JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI UNIVERSITI MALAYSIA PERLIS

TAWARAN KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU MAAHAD AD DINI SULTAN ABDUL HALIM (SEKOLAH LEMBAGA ZAKAT NEGERI KEDAH) TAHUN 2018

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN

BORANG PERMOHONAN PENGISYTIHARAN AMANAH

BORANG PERMOHONAN INSENTIF DAN YURAN PENGAJIAN STAF PENTADBIRAN Dihantar melalui PTj / Fakulti kepada Unit Kemudahan Pengajian Staf, Pejabat Pendaftar

BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAH

BUKU PANDUAN KEWANGAN PROGRAM DIPLOMA SEPENUH MASA UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA PENAMBAHBAIKAN DASAR DAN GARIS PANDUAN INSENTIF BAGI STAF PENTADBIRAN YANG MELANJUTKAN PENGAJIAN

PEKELILING JABATAN PENDAFTAR RUJUKAN KAMI : UNIMAP/PEND/101/2-6 (9) TARIKH : 3 OGOS 2012 PEKELILING JABATAN PENDAFTAR BILANGAN 6 TAHUN 2012

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERUBATAN

SKIM BANTUAN KEBAJIKAN DAN PENDIDIKAN BORANG MAKLUMAT VETERAN ATM

SOALAN-SOALAN LAZIM - PENERAJU TUNAS POTENSI (DERMASISWA)

96, JALAN BANGSAR, KUALA LUMPUR Tel : / 4399 / 4736 Fax : SENARAI SEMAKAN DOKUMEN PEMBIAYAAN

UNIVERSITI UTARA MALAYSIA PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PENGAJIAN LUAR KAMPUS (PLK)

ANUGERAH PENERBITAN BUKU UiTM 2016 BORANG PERMOHONAN / PENCALONAN

ANUGERAH BIASISWA LUAR NEGARA PNB 2018

KOLEJ SAINS KESIHATAN PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA KUALA LUMPUR. Nama Pemohon :.. BORANG PERMOHONAN KURSUS LANJUTAN KEJURURAWATAN

BORANG PERMOHONAN PENGANUGERAHAN

ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL UiTM 2013 KRITERIA, SYARAT & PERATURAN

ANUGERAH AHLI AKADEMIK HARAPAN UiTM 2017 KRITERIA, SYARAT & PERATURAN

BIL PERKARA SEMAKAN ANGGOTA DOKUMEN DIPERLUKAN BAGI PEMBIAYAAN BAI AL INAH BERJAMIN

ANUGERAH PENERBITAN MAKALAH JURNAL UiTM 2016 KRITERIA, SYARAT & PERATURAN

BORANG PERMOHONAN PROGRAM 5 ETP (LIMA TREK KECEMERLANGAN)

ANUGERAH TOKOH AKADEMIK

FAKULTI SASTERA DAN SAINS SOSIAL Permohonan Bantuan Kewangan Untuk Menghadiri Persidangan (Pelajar Pascasiswazah) 1.1 Nama: 1.2 Jabatan No.

BORANG PERMOHONAN DANA MOBILITI PELAJAR (KE LUAR NEGARA)

AKTA UNIVERSITI DAN KOLEJ UNIVERSITI SUSUNAN PERATURAN

PEKELILING BENDAHARI BIL. 3 TAHUN 2013 TATACARA PERMOHONAN DAN PELARASAN WANG PENDAHULUAN

Transkripsi:

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI UNIVERSITI MALAYSIA PERLIS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Aras 1, Blok C, Jalan M.U 10, Medan Universiti, 02600 Pauh Putra, Perlis Tel : 04-9871300 Faks : 04-9871302 MEMORANDUM UniMAP DIIKTIRAF MS ISO 9001 : 2015 TARIKH : 12 JULAI 2017 DARIPADA : UNIT PEMBIAYAAN DAN KEBAJIKAN PELAJAR KEPADA : SEMUA PELAJAR UniMAP Assalamualaikum dan Salam Sejahtera. HEBAHAN PERMOHONAN TAWARAN KERJA SAMBILAN KEPADA PELAJAR UniMAP DENGAN MENGGUNAKAN PERUNTUKAN DARIPADA TABUNG DEDIKASI DIRI PEAJAR UniMAP Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk. 2. Jabatan Hal Ehwal Pelajar & Alumni kini membuka peluang kepada semua pelajar Diploma dan Ijazah Pertama yang berminat untuk menyertai program Kerja Sambilan melalui peruntukan Tabung Dedikasi Diri Pelajar UniMAP yang telah diluluskan pada Januari 2017. Mana mana pelajar yang berhasrat untuk menyertai program ini boleh mendapatkan perakuan serta sokongan daripada di mana mana PTJ yang mempunyai keperluan pekerja sambilan di kalangan pelajar. 3. Pelajar pelajar yang berminat boleh mengemukakan permohonan dengan mengisi Borang Tabung Dedikasi Pelajar Bil. 1A/2017 yang disertakan. Permohonan adalah dibuka mulai 13 Julai 2017 sehingga 31 Julai 2017. Semua permohonan akan diproses dan dipilih melalui satu Jawatankuasa yang dilantik dan semua keputusan adalah muktamad. Sila rujuk garis panduan yang disertakan bagi tujuan permohonan berkaitan. Sebarang pertanyaan lanjut boleh dikemukakan terus ke Unit Pinjaman &Kebajikan dengan menghubungi Pn. Noora Binti Md. Yusoff di talian 04-9871308,Pn. Emilia bt Said atau Pn. Nur Atiqah Bt Abdul Ghani di talian 04-9871310/1311. Sekian,terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menurut perintah, (NOORA BINTI MD. YUSOFF) Pegawai Tadbir Unit Pinjaman & Kebajikan Pelajar Jabatan Hal Ehwal Pelajar & Alumni

GARIS PADUAN PELAKSANAAN POLISI PENAWARAN KERJA SAMBILAN KEPADA PELAJAR UniMAP MENGGUNAKAN PERUNTUKAN TABUNG DEDIKASI DIRI. 1.0 TATACARA PERMOHONAN i. Permohonan hendaklah dikemukakan melalui Borang Tabung Potensi Diri Bil 1A/2017 yang boleh di dapati di Portal pelajar ataupun melalui laman sesawang HEPA mengikut tempoh masa permohonan yang ditetapkan; ii. Borang yang dihantar perlu dikemukakan dengan lengkap mengikut senarai semak yang ditetapkan; iii. Setiap permohonan perlu dikemukakan melalui semakan serta perakuan daripada Ketua PtJ yang berminat menyertai program ini serta bercadang mengambil pekerja sambilan ini dikalangan pelajar; IV. Permohonan yang lengkap akan dibawa ke Jawatankuasa Pemilihan bagi tujuan pemilihan. 2.0 SYARAT-SYARAT PEMILIHAN PELAJAR BAGI MENGIKUTI PROGRAM TABUNG POTENSI DIRI. i. Pemohon hendaklah merupakan warganegara Malaysia serta pelajar UniMAP yang berstatus Aktif serta sedang mengikuti pengajian di peringkat Diploma dan Ijazah secara sepenuh masa; ii. Keutamaan kepada pelajar yang memperolehi keputusan peperiksaan sekurangkurangnya 2 kali dengan CGPA semasa mestilah 3.0 dan ke atas semasa memohon; iii. Pelajar yang berdepan dengan masalah ditahan pembayaran PTPTN atas sebab prestasi akademik juga digalakkan memohon; iv. Bersetuju dengan terma dan syarat tawaran kerja yang akan dikeluarkan; dan v. Pendapatan kasar seisi rumah adalah tidak melebihi RM2,000 sebulan serta pendapatan kapita bulanan tidak melebihi RM400.00 bagi kawasan Bandar dan RM300.00 bagi kawasan luar Bandar.

3.0 TERMA DAN SYARAT PENERIMAAN TAWARAN KERJA DAN BAYARAN IMBUHAN Pelajar yang bersetuju untuk menerima tawaran kerja sambilan ini terikat dengan terma dan syarat seperti di bawah; 3.1 Bekerja sekurang-kurangnya bagi tempoh 15 jam seminggu di PtJ yang diarahkan; 3.2 Adalah tertakluk kepada peraturan-peraturan yang berkuat kuasa dari semasa ke semasa yang dipanjangkan oleh UniMAP kepada mereka atau arahan pentadbiran lain yang ditetapkan oleh Ketua Jabatan; 3.3 Pihak HEPA boleh menamatkan perkhidmatan dengan memberi notis bertulis sekurang-kurangnya tiga (3) hari kepada pelajar. Pelajar juga boleh berhenti daripada perkhidmatan dengan mengemukakan notis bertulis mengikut tempoh yang sama; 3.4 Walau bagaimanapun, HEPA pada bila-bila masa boleh menamatkan perkhidmatan pelajar dengan notis serta-merta sekiranya menerima kes seperti di bawah: (a) Didapati mengakses maklumat terperingkat tanpa kebenaran dan disyaki membocorkan rahsia mengenai maklumat rasmi; (b) Kerap tidak hadir bertugas tanpa kebenaran atau tidak memaklumkan Ketua Jabatan terlebih dahulu; (c) Gagal mematuhi syarat dalam surat tawaran atau peraturan yang ditetapkan; (d) Terlibat dengan salah laku lain yang boleh menjejaskan imej jabatan dan Universiti; 3.5 Surat tawaran kerja sambilan akan dikeluarkan oleh HEPA selepas dipersetujui oleh jawatankuasa yang melantik; dan 3.6 Maksimum bayaran imbuhan adalah sebanyak RM300.00 sebulan sahaja bagi tempoh maksimum 6 bulan, formula seperti di bawah: Formula pengiraan upah adalah seperti berikut: RM 5.00 X 15 jam seminggu x 4 minggu = RM300.00 sebulan

4.0 KAEDAH BAYARAN IMBUHAN/UPAH 4.1 Semua pembayaran akan diproses oleh Unit Kebajikan HEPA selepas menerima permohonan bayaran daripada PtJ yang terlibat dengan mengisi beberapa borang pengesahan bayaran yang akan di sediakan. 4.2 Semua bayaran akan dikreditkan terus ke akaun Bank Muamalat pelajar yang berkenaan. 5.0 TARIKH PERMOHONAN I. 13 Julai 2017 hingga 31 Julai 2017.

TABUNG DEDIKASI DIRI BIL 1A/2017 Unit Pinjaman & Kebajikan Pelajar Jabatan Hal Ehwal Pelajar & Alumni Aras 1, Blok C, Jalan M.U 10, Medan Universiti 02600 Pauh Putra, Perlis No. Tel : 04-9871308/1310/1311 No. Faks : 04-9871302 Email : noorayusoff@unimap.edu.my ; atiqahghani@unimap.edu.my ; emilia@unimap.edu.my BORANG PERMOHONAN TABUNG POTENSI DIRI Nama Pelajar No. Matrik BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN CATATAN 1 Salinan Kad Matrik Pelajar 1 set 2 Salinan Kad Pengenalan Pelajar 1 set 3 Salinan Slip Gaji / Borang Pengesahan Pendapatan Ibu Bapa/ Penjaga IBU BAPA/ PENJAGA BEKERJA DAN MEMPUNYAI SLIP GAJI * Salinan Slip Gaji ( 3 bulan yang terkini dari tarikh permohonan satu bulan sahaja ) IBU/ BAPA/ PENJAGA BEKERJA DAN TIDAK MEMPUNYAI SLIP GAJI * Surat pengesahan gaji dari majikan/ Surat Pengesahan Pendapatan IBU/ BAPA/ PENJAGA BERPENCEN * Salinan Kad Pesara dan Salinan Penyata Pencen IBU/ BAPA/ PENJAGA TIDAK BEKERJA - * Surat Pengesahan Tidak Bekerja/ Surat Pengesahan Pendapatan KRITERIA/ KELAYAKAN PEGAWAI PENGESAHAN PENDAPATAN - * Majikan/ Ketua Kampung/ Penggawa/ Ketua Masyarakat/ Sidang/ Pegawai Pembangun Mukim/ Pengerusi JKKK SABAH/ SARAWAK - * Majikan/ Ketua Kaum/ Ketua Anak Negeri/ Kapitan/ Pemanca/ Pegawai Taman 1 set!!! Peringatan : Ketua Akademik/ Pensyarah/ RPS/ Pegawai Akademik tidak dibenarkan untuk membuat pengesahan pendapatan 4 Jika bercerai /mati / OKU/, sila sertakan dokumen berikut : 1. Sijil Kematian/Permit Kubur/Permit bakar ; 2. Sijil Orang Kurang Upaya (OKU); 3. Sijil Bercerai. 5 MAKLUMAT AHLI KELUARGA Ahli Keluarga yang masih menjadi tanggungan perlu dilampirkan salinan kad pengenalan/ sijil lahir ( bagi yang tidak mempunyai kad pengenalan ) 1. Ibu; 2. Adik beradik ( bagi yang telah berkahwin dan berumur 21tahun ke atas tidak bekerja tidak dikira sebagai tanggungan ) 3. Datuk/ Nenek ( sekiranya tinggal bersama dikira sebagai tanggungan ) 1 set 1 set 6 Surat Tawaran Penaja ( Sila Cetak Di Online Student Information ) 1 set 7 Salinan Keputusan Peperiksaan bagi 2 semester yang terkini 1 set 8 Salinan Slip Akaun Bank Mualamat Yang Tertera No Akaun 1 set

SYARAT SYARAT PERMOHONAN TABUNG POTENSI DIRI i. Pemohon hendaklah merupakan warganegara Malaysia serta pelajar UniMAP yang berstatus Aktif serta sedang mengikuti pengajian di peringkat Diploma dan Ijazah secara sepenuh masa; ii. iii. iv. Keutamaan kepada pelajar yang memperolehi keputusan peperiksaan sekurang-kurangnya 2 kali dengan CGPA semasa mestilah 3.0 dan ke atas semasa memohon; Pelajar yang berdepan dengan masalah ditahan pembayaran PTPTN atas sebab prestasi akademik juga digalakkan memohon; Bersetuju dengan terma dan syarat tawaran kerja yang akan dikeluarkan; dan v. Pendapatan kasar seisi rumah adalah tidak melebihi RM2,000 sebulan serta pendapatan kapita bulanan tidak melebihi RM400.00 bagi kawasan Bandar dan RM300.00 bagi kawasan Luar Bandar MAKLUMAT PERMOHONAN A)MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama No.Kad Pengenalan/ No.Passport No.Matrik Alamat Tetap Alamat Surat Menyurat No.Telefon Bimbit Email No Akaun Bank Muamalat B ) MAKLUMAT PENGAJIAN Pusat Pengajian Program Pengajian Bil.Semester Status Pengajian Nama Penaja/Biasiswa Semester Terkini Kadar RM (Semester) C) BUTIR BUTIR KELUARGA Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga No Telefon Bimbit Pekerjaan Alamat Majikan Pendapatan Bulanan (RM) Nama Pasangan Ibu / Bapa / Penjaga No Telefon Bimbit Pekerjaan Alamat Majikan Bapa/Ibu/Penjaga Pendapatan Bulanan (RM) Status Anak Yatim

D )SENARAI TANGGUNGAN KELUARGA BIL NAMA HUBUNGAN NAMA SEKOLAH/ UA/ KOLEJ/ IPTS/ LAIN-LAIN 1 2 3 4 5 6 E ) M A K L U M A T P E M I L I H A N L O K A S I B E K E R J A : S i l a b u a t P e m i l i h a n P t J y a n g m e n a w a r k a n k e r j a s a m b i l a n ( s i l a t a n d a X ) P e r p u s t a k a a n Kolej Kediaman Lain Lain, Sila Nyatakan. F) JUSTIFIKASI PEMOHON G) PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat diatas adalah benar dan faham bahawa tindakan boleh diambil terhadap saya termasuk menarik balik bantuan dan mengenakan apa jua tindakan tatatertib terhadap saya sekiranya didapati maklumat yang saya berikan palsu dan tidak tepat. Tandatangan Pelajar :... Nama Pelajar :... Tarikh :... H) SOKONGAN DEKAN PUSAT PENGAJIAN/ TIMBALAN DEKAN ( PEMBANGUNAN PELAJAR & ALUMNI) Adalah disahkan bahawa segala maklumat yang diberikan diatas adalah benar. Tandatangan :... Nama & Cop Jabatan :... Tarikh :.... Catatan (Sekiranya ada) :....

I) SOKONGAN KETUA PTJ YANG DI POHON Tandatangan :... Nama & Cop Jabatan :... Tarikh :.... Catatan (Sekiranya ada) Setelah permohonan diteliti, Ahli Jawatankuasa Jawatankuasa Pemilihan Tabung Potensi Diri memutuskan permohonan ini diperakui/ tidak diperakui oleh Timbalan Naib Canselor HEPA Lokasi Penempatan pekerjaan :... Tarikh Mula :... Ulasan (sekiranya permohonan tidak diperakui) :... Tandatangan Dekan ( HEPA ) :... Tarikh :... Rujukan Mesyuarat :...