TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX : CHECK LIST DOKUMEN IUJK NO URAIAN PERMOHONAN LENGKAP TIDAK LENGKAP KETERANGAN 1 FORMULIR PERMOHONAN IUJK KEPADA WALIKOTA Cq. Kepala DPM&PTSP 1 2 3a 3b/c/d/e 4 2 FOTOCOPY AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN 1 2 3a 3b/c/d/e - 3 FOTOCOPY SBUJK BEREGISTRASI LEMBAGA 1 2 3a 3b/c/d/e - 4 PAS FOTO DIREKTUR/DIREKTRIS 3X4=3 LBR (BERWARNA) 1 2 3a 3b/c/d/e - 5 FOTOCOPY KTP DIREKTUR/DIREKTRIS 1 2 3a 3b/c/d/e - 6 FORMULIR PEMERIKSAAN KANTOR / MONITORING 1 - - - - - FORM 1 DAFTAR PENGURUS 1 2 3a 3b/c/d/e - - FORM 2 DAFTAR PERALATAN 1 2 3a - - - FORM 3 DAFTAR TENAGA TEKNIK 1 2 3a - - - FORM 4 DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI/NON TEKNIK 1 2 3a - - FORM 5 DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN SELAMA 3 TAHUN TERAKHIR DAN COPY KONTRAKNYA - 2 3a - - - PHOTO KANTOR (UKURAN POSTCARD) - - - - - - PAPAN NAMA PERUSAHAAN MIN. UKURAN 40X60 cm 1-3a - - - MEJA KERJA 1-3a - - - MEJA TAMU, MEJA DIREKTUR 1-3a - - - PERALATAN / PERLENGKAPAN KANTOR LAINNYA 1-3a - - 7 GAMBAR DENAH KANTOR / SITUASI KANTOR 1-3a - - 8 FOTOCOPY SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) 1 2 3a 3b/c/d/e - 9 FOTOCOPY SKA/SKT (DILAMPIRI IJAZAH TERAKHIR & NPWP PRIBADI) 1 2 3a 3b/c/d/e 4 SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI SPJT DARI PENANGGUNG JAWAB 10 BUJK 1 2 3a 3b/c/d/e - 11 IUJK ASLI/LAMA - 2 3a 3b/c/d/e 4 Perlihatkan aslinya 12 FOTOCOPY NPWP (PERUSAHAAN DAN PRIBADI) / PKP / TERDAFTAR 1 2 3a 3b/c/d/e - 13 PAJAK TAHUNAN DAN 3 BULAN TERAKHIR - 2 3a 3b/c/d/e - 14 SURAT PAJAK NIHIL DARI KANTOR PAJAK SETEMPAT - - - - 4 CATATAN : 1) Permohonan Izin diproses apabila data sudah lengkap dan pemeriksaan kantor/monitoring sudah dilaksanakan 2) Memperlihatkan Dokumen Asli Perusahaan 3) Perubahan data adalah : a) Mengganti alamat b) Mengganti data direksi / Pengurus Badan Usaha c) Mengganti nama Perusahaan d) Mengganti data nilai kontrak e) Mengganti Klasifikasi / Kualifikasi *) Berkas di fotocopy & dijilid 2 (dua) rangkap *) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.
Lampiran 2 Peraturan Menteri Nomor : 04/PRT/M/2011 Tanggal : 28 Maret 2011 FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA / PERENCANA/PENGAWAS*) KONSTRUKSI Nomor : Lampiran : Banjarbaru, Kepada Yth. WALIKOTA BANJARBARU Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM&PTSP) Kota Banjarbaru Di- Banjarbaru Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk : 1. Permohonan Izin Baru 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah Data 4. Penutupan Izin Di Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : CONTOH Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi/ Yg Pernah Dilaksanakan Tahun Nilai Paket No Sub Klasifikasi Usaha 10 Tahun Terakhir Pelaksanakan Pekerjaan Yang Diizinkan Manfaatkan Nilai Paket Tertinggi (Bila belum punya-tulis Belum Punya) 1 Sipil : Jalan Raya, Jalan Pengecatan Marka Jalan & Zebra 2011 Rp 182.267.000 Lingkungan, Termasuk Perawatannya (22001) 2. Dst.. Cross Kota Banjarbaru Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha 2. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir 3. dst.. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon PT/CV *) coret yang tidak sesuai Direktur/Direktris
Form 1 DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No. Jabatan Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Pendidikan Tempat Tgl/Bln/Thn 1 2 3 4 5 6 7 8
Form 2 DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No. JENIS/MERK/TYPE KAPASITAS SEKARANG TAHUN KONDISI KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
Form 3 DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No. Jabatan Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Pendidikan Tempat Tgl/Bln/Thn 1 2 3 4 5 6 7 8
Form 4 DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI/NON TEKNIK PERUSAHAAN No. Jabatan Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Pendidikan Tempat Tgl/Bln/Thn 1 2 3 4 5 6 7 8
PAKET KEGIATAN YANG DIPEROLEH 3 TAHUN TERAKHIR Form 5 No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Kerja / Pengguna Jasa Kontrak Nama Alamat No / Tanggal Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8
KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN ( PENGIKATAN DIRI TENAGA AHLI / TERAMPIL ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir : Alamat : Jabatan dalam Bid. Usaha : Tenaga Ahli / Tenaga Terampil Adalah benar benar Tenaga Ahli / Tenaga Terampil dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui PT. / CV. Yang menyatakan, Materai Rp 6000 NAMA