KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN Jl. Jend. Sudirman No.30, Serang 42118 (0254) 200323-208849 ext 2030 Fax. 200022 PENGUMUMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU BIDIKMISI TAHUN AKADEMIK 2017/2018 No. 484/In.01/B.IV/PP.00.9/03/2017 Dalam rangka melaksanakan Undang-undang No 12 Tahun 2012 dan Peraturan Pemerintah No 4 tahun 2014 IAIN "Sultan Maulana Hasanuddin" Banten memberikan kesempatan kepada siswa-siswi MA/SMA/SMK/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus pada Tahun 2016 dan 2017, maka IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten membuka Pendaftaran calon mahasiswa baru Program BIDIKMISI Tahun Akademik 2017/2018 sebagai berikut : Fakultas No Nama Program studi Jenjang Studi 1 Pendidikan Agama Islam Fak. Tarbiyah dan Keguruan Fak. Syari ah Fak. Ushuluddin, Dakwah dan Adab Fak. Ekonomi dan Bisnis Islam 2 Pendidikan Bahasa Arab 3 Pendidikan Bahasa Inggris 4 Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah 5 Managemen Pendidikan Islam 6 Pendidikan Guru Raudhatul Atfal 1 2 Hukum Keluarga Islam (Akhwal Syahsiyyah) Hukum Tata Negara Islam/Siyasah Syar iyyah 3 Hukum Ekonomi Syariah/Muamalah 1 Filsafat Agama 2 Ilmu Al-Qur an dan Tafsir 3 Komunikasi dan Penyiaran Islam 4 Bimbingan dan Konseling Islam 5 Sejarah dan Kebudayaan Islam 6 Bahasa dan Sastra Arab 7 Ilmu Hadits 8 Pengembangan Masyarakat Islam 1 Ekonomi Syariah 2 Perbankan Syari ah 3 Asuransi Syari ah PERSYARATAN REKRUTMEN 1. Calon Peserta Bidikmisi adalah siawa Lulus MA/SMA/SMK/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus pada Tahun 2016 dan 2017 2. Calon Peserta Bidikmisi adalah Calon Mahasiswa pada Jalur SPAN-PTKIN / UM- PTKIN Mandiri Tahun 2017 3. Formulir diunduh melalui website iainbanten.ac.id 4. Pendaftaran Bidikmisi masing-masing jalur sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan 5. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru melalui tiga tahap : 1. Seleksi Verifikasi Data/berkas, 2. Seleksi Wawancara 3. Seleksi Visitasi dan Monitoring
6. Jadwal Rekrutmen Bidikmisi Sebagai Berikut; NO JALUR PELAKSANAAN 1 SPAN -PTKIN PENDAFTARAN : 4 Maret s/d 7 April 2017 PENYERAHAN BERKAS : 2 s/d 10 Mei 2017 PENGUMUMAN BERKAS : 12 Mei 2017 WAWANCARA : 17 s/d 18 Mei 2017 VISITASI DAN MONITORING : 20 s/d 21 Mei 2017 PENGUMUMAN BIDIKMISI : 22 Mei 2017 SPAN 2 UM - PTKIN PENDAFTARAN : 10 April s/d 10 Mei 2017 PENYERAHAN BERKAS : 20 s/d 22 Mei 2017 PENGUMUMAN BERKAS : 23 Mei 2017 WAWANCARA : 5 s/d 6 Juli 2017 VISITASI DAN MONITORING : 8 s/d 9 Juli 2017 PENGUMUMAN BIDIKMISI : 13 Juli 2017 SPAN 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Bidikmisi: NO PERSYARATAN KET 1. Mengisi Formulir dengan lengkap Rangkap 1 2. Foto copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir oleh Kepala Rangkap 1 Sekolah 3. Foto copy Nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir Kepala Sekolah Rangkap 1 4. Foto copy raport Semester X s/d XII yang telah dilegalisir Rangkap 1 5. Surat Keterangan Berprestasi dikelas X s/d XII / Peringkat siswa 1 s/d 10 Rangkap 1 6. Bukti Pendukung Prestasi ekstrakulikuler (Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan) Rangkap 1 yang telah dilegalisir 7. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Rangkap 1 8. Surat Keterangan Tidak mampu dari Kepala Desa/Kelurahan Rangkap 1 9. Surat Rekomendasi dari Kepala sekolah/madrasah yang menyatakan bahwa siswa tersebut berprestasi dan tidak mampu secara ekonomi ; Rangkap 1 10. Surat Kelakuan baik dari Kepala sekolah/madrasah untuk lulusan Tahun 2017 dan Rangkap 1 surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) untuk lulusan Tahun 2016 11. Foto rumah 3 lembar (tampak depan, samping dan belakang) Rangkap 1 12. Foto Copy rekening Listrik bulan terakhir Rangkap 1 13. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Rangkap 1 14. Foto Copy Kartu Keluarga Rangkap 1 15. Foto Copy Akta Kelahiran Rangkap 1 16. Foto berwarna 3x4 Sebanyak 4 lembar Rangkap 1 2. Dokumen / berkas dimasukan kedalam map business file dengan ketentuan sebagai berikut: a) Fakultas SyariahIslam map business file warna merah b) Fakultas SyariahIslam map business file warna Biru c) Fakultas Tarbiyah dan Keguruan map business file warna Hijau d) Fakultas Ushuludin, Dakwah dan Adab map business file warna Kuning 3. Persyaratan ditujukan kepada : Rektor IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten C.q. Ketua Panitia Bidikmisi Kampus IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten Jl. Jenderal Sudirman No 30 Serang 42118 telp. (0254) 200323 208849 ext 2030 Fax. 200022/HP 085921586911 4. Pengumuman penerima mahasiswa Bidikmisi di Akademik dan Kemahasiswaan (Rektorat) IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten atau dapat dilihat di website iainbanten.ac.id.\ 5. Program Bidikmisi diperuntukan bagi pelamar yang memilih IAIN SMH BANTEN sebagai pilihan pertama 6. Berkas yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali. Serang, 07 Maret 2017 Rektor, Prof. Dr. H. Fauzul Iman, M.A. NIP. 19580324 198703 1 003
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN Jl. Jend. Sudirman No.30, Serang 42118 (0254) 200323-208849 ext 2030 Fax. 200022 Formulir Keterangan/Data Diri Siswa (Di isi lengkap dengan Huruf Balok) INDENTITAS a. Nama Siswa Tempat /Tgl. lahir b. Nama Sekolah Alamat Sekolah Kabupaten/Kodya KodePos c. Jurusan : IPA Sederajat IPS BAHASA AGAMA d. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan e. Agama : f. Pernah tidak naik kelas : Ya Tidak g. Alamat Tinggal Siswa : Jl... RT RW / Desa / Kelurahan Kabupaten/Kota Kode Pos Telp h. Nama Ayah / Ibu / Wali : Ayah. Ibu... i. Orang Tua Kandung : Ayah (..) Ibu (..) 1. Masih Hidup 2. Yatim 3. Piatu 4. Lainnya j. Pendidikan Orang Tua/Wali : Ayah (..) Ibu (..) k. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Ayah (..) Ibu (..) 1. Pegawai Negeri 2.TNI/POLRI 3.PegawaiSwasta 4. Wiraswasta 5. Petani/Nelayan 6.Pensiunan 7. TidakBekerja 8. Lain-lain l. Status Wali : Ayah (..) Ibu (..) 1. Saudara Kandung 2. Paman / Bibi 3. Angkat 4. lainnya m. Penghasilan Orang Tua / Wali : Ayah Rp... Ibu Rp... 1. 3 Juta > 2. 2 juta s/d 3 Juta 3. 1 Juta s/d 2 Juta 4. 0 s/d 1 Juta n. Alamat Tinggal Keluarga Kepemilikian Rumah : ( ) 1. Sendiri 2. Sewa Tahunan 3.Sewa Bulanan 4. Menumpang / Tidak Memiliki p. Mandi Cuci Kakus : ( ) 1. Kepemilikan Sendiri di Dalam 2. Kepemilikan Sendiri Di Luar 3. Berbagai Pakai Sumber Air : ( ) 1. Kemasan 2. PDAM 3. Sumur 4. Sungai Jumlah Orang Yang di Tanggung : ( Orang) RT-RW / Desa / Kelurahan Kabupaten / Kota KodePos Telp o. Nama dan alamat yang mudah dihubungi : Nama Alamat : Jl... RT RW / Desa / Kelurahan Kabupaten / Kota KodePos Telp
p. Prestasi yang diperoleh Tingkat :. a. Sekolah : NO NAMA SEKOLAH NILAI RATA - RATA DAN RENGKING KELAS 10 10 11 11 12 12 Sekolah ( Prestasi Konsentrasi, Ekstrakulikuler) b. Kabupaten/Kota c. Propinsi d.nasional e. Internasional
e. Internasional q. Kode/Program Studi Pilihan di IAIN SULTAN MAULANA HASANUDDIN Banten pada : a. Jalur SPAN- PTKIN b. Jalur UM-PTKIN Fakultas (Lingkari yang dipilih ) Tarbiyah dan Keguruan Syari ah Ekonomi dan Bisnis Islam Ushuluddin Dakwah dan Adab Pilihan 1 Jurusan Studi Pilihan 2 Jurusan Studi Mengetahui, Orang Tua Serang,.. 2017 Pendaftar, MATERAI 6000 (NamaLengkap) (NamaLengkap)
Lampiran : SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a Tempat, Tanggal Lahir A l a m a t Asal SMA/MA/SMK Nama orang tua No. Telp :... :... :... :... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data atau dokumen pendaftaran Bidikmisi Asli dibuat dengan benar dan dapat dibuktikan kebenarannya; 2. Saya bersedia menunjukan Ijazah Asli Jika sudah diterima menjadi mahasiswa Program Bidikmisi IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten; 3. Saya bersedia mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten. Dan jika dikemudian : 1. ternyata data atau Dokumen yang ada ternyata tidak benar/palsu; 2. ternyata saya memberikan keterangan yang tidak benar secara lisan maupun tulisan; 3. ternyata saya tidak menunjukan Ijazah Asli; 4. ternyata saya tidak mematuhi peraturan yang berlaku. maka saya bersedia mengundurkan diri dari penerima Bidikmisi IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Mengetahui, Orang Tua/Wali,.... Pemohon, MATERAI 6000 (. ) (.) Mengetahui, Kepala Sekolah/ Madrasah (.) Nama Jelas dan Stempel Sekolah
Perihal : Pendaftaran Rekrutmen Bidikmisi Tahun Akademik 2017/2018 Kepada Yth. Rektor IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten C.q. Ketua Panitia Bidikmisi/Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Kampus IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten Jl. Jenderal Sudirman No 30 Serang 42118 Telp. (0254) 200323 208849 ext 2030 Fax. 200022 di- Serang Assalamu alaikum Wr.Wb Bersama ini saya kirimkan data kelengkapan untuk memenuhi persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Program Bidikmisi Tahun Akademik 2017/2018 IAIN "Sultan Maulana Hasanuddin" Banten sebagai berikut: No 1 Mengisi Formulir dengan lengkap Persyaratan 2 Foto copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah 3 Foto copy Nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir Kepala Sekolah 4 Foto copy raport Semester 1 s/d 6 yang telah dilegalisir 5 Surat Keterangan Berprestasi dikelas X s/d XII / Peringkat siswa 1 s/d 10 6 Bukti Pendukung Prestasi ekstrakulikuler (Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan) yang telah dilegalisir 7 Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 8 Surat Keterangan Tidak mampu dari Kepala Desa/Kelurahan 9 Surat Rekomendasi dari Kepala sekolah/madrasah yang menyatakan bahwa siswa tersebut berprestasi dan tidak mampu secara ekonomi ; 10 Surat Kelakuan baik dari kepala sekolah/madrasah untuk lulusan Tahun 2017 dan surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) untuk lulusan Tahun 2014 11 Foto rumah 3 lembar (tampak depan, samping dan belakang) 12 Foto Copy rekening Listrik bulan terakhir 13 Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 14 Foto Copy Kartu Keluarga 15 Foto Copy Akta Kelahiran 16 Foto berwarna 3x4 Sebanyak 4 lembar Perlengkapan Ada tidak Ket Demikian surat pehohonan ini saya sampaikan atas pehatiannya kami ucapkan terimakasih. Wassalamu alaikum Wr.Wb.,.. 2017 Panitia,