PPUKM/JKIK/JSM TARIKH KUATKUASA B40 (Pin. 1/2017) 01/04/2017 PUSAT PERUBATAN UKM UKM MEDICAL CENTRE PERMOHONAN CUTI TANPA GAJIDAN CUTI SEPARUH GAJI BAGI KAKITANGAN TETAP (TidaktermasukCutiMenjagaAnak) UKM (PER) : 1. NAMA : 2. JAWATAN : 3. GRED JAWATAN : 4. JABATAN : 5. FAKULTI : 6. TARIKH MULA BERKHIDMAT : - - 7. TARIKH LAHIR : - - 8. TEMPOH CUTI YANG DIPOHON : HARI BULAN TAHUN MULAI - - HINGGA - - 9. JENIS CUTI TANPA GAJI YANG DIPOHON 1. CUTI TANPA GAJI (BIASA) 3. CUTI SEPARUH GAJI 2. CUTI TANPA GAJI MENGIKUT PASANGAN 10. TUJUAN BERCUTI 1
Jika pernah mengambil mana-mana cuti di atas, sila nyatakan :- Jenis Cuti Tarikh 1. 2. 3. 11. ALAMAT SEMASA BERCUTI: 12. POSKOD : 13. NO. TELEFON PEJABAT : 14. NO. TELEFON SEMASA BERCUTI : 15. PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN : 1. SUDAH 2. BELUM (Jika sudah, nyatakan tarikh) TARIKH - - 16. ADAKAH TUAN/PUAN PERNAH MEMBUAT PINJAMAN-PINJAMAN SEPERTI BERIKUT:- A. PINJAMAN PERUMAHAN: 1. YA 2. TIDAK NO. PINJAMAN PERUMAHAN: NO. AKAUN: JUMLAH PINJAMAN: RM - JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN: RM - 17. ADAKAH TUAN/PUAN SANGGUP MEMBAYAR ANSURAN BULANAN PINJAMAN PERUMAHANTERSEBUTSEKIRANYA CUTI TANPA GAJI INI DILULUSKAN 1. YA 2. TIDAK 2
PERINGATAN: SEKIRANYA TUAN/PUAN DILULUSKAN CUTI TANPA GAJI, TUAN/PUAN ADALAH DIKEHENDAKI TERUSMEMBUATANSURAN BAYARAN BALIK PINJAMANPERUMAHAN SEPERTI YANG TELAH DITETAPKANTANPASEBARANG PENGECUALIAN DALAM DALAM TEMPOH TERSEBUT KEPADA BAHAGIANPINJAMANPERUMAHAN. (Rujuk Pekeliling Perbendaharaan Bil 6 Tahun 1995 para 16.4) B. PINJAMAN KENDERAAN: 1. YA 2. TIDAK JENIS KENDERAAN: NO KENDERAAN: JUMLAH PINJAMAN: RM - JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN: RM - C. PINJAMAN KOMPUTER : 1. YA 2. TIDAK JUMLAH PINJAMAN: RM - JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN: - D. PINJAMAN UNIKEB: 1. YA 2. TIDAK NO AHLI: JENIS PINJAMAN : 1. WANG 2. BARANG ELEKTRIK 3. PERABOT JUMLAH PINJAMAN : RM - JUMLAH BAYARAN ANSURAN BULANAN : RM - 3
18. PENGAKUAN: SAYA MEM BAYAR ANSURAN BULANAN PINJAMAN-PINJAMAN SEPERTI DI ATAS TANPA GAGAL DALAM TEMPOH CUTI TANPA GAJI 1. BERSETUJU 2. TIDAK BERSETUJU ADAKAH TUAN/PUAN TERIKAT DENGAN IKATAN KONTRAK CUTI BELAJAR/BERKURSUS 1. YA 2. TIDAK (Jika ada kaitan, nyatakan tempoh tamatnya) - - SEMUA KETERANGAN YANG DINYATAKAN SEPERTI DI ATAS ADALAH BENAR. TARIKH : - - TANDATANGAN: PEMOHON 19. PERAKUAN KETUA JABATAN PERMOHONAN INI 1. DISOKONG 2. TIDAK DISOKONG (Jika tidak disokong, nyatakan sebab) TARIKH - - TANDATANGAN DAN COP KETUA JABATAN 4
20. ULASAN JABATAN SUMBER MANUSIA Saya dengan ini MEMPERAKUKAN / TIDAK MEMPERAKUKAN* permohonan Cuti pegawai mengikut syarat syarat dan peraturan peraturan yang ditetapkan. Layak dipertimbangkan selama mulai hingga *Potong mana yang tidak berkenaan (Jika tidak memperakukan, nyatakan sebab) Tandatangan & Cop Ketua Jabatan Tarikh : 21. KELULUSAN PENGURUSAN Saya dengan ini MELULUSKAN / TIDAK MELULUSKAN* permohonan Cuti pegawai mengikut syarat syarat dan peraturan peraturan yang ditetapkan. Layak dipertimbangkan selama mulai hingga *Potong mana yang tidak berkenaan (Jika tidak diluluskan, nyatakan sebab) Tandatangan & Cop Pengurusan Tarikh : 5
CUTI TANPA GAJI (BIASA) (a) (b) (c) (d) (e) Diberi atas sebab-sebab persendirian yang mustahak termasuklah sebab-sebab bersalin Kelayakan sebanyak 30 hari bagi tiap-tiap genap tahun perkhidmatan yang melayakkan tetapi tidak melebihi 360 hari sepanjang tempoh perkhidmatan Telah berkhidmat tidak kurang dari 6 bulan Cuti rehat yang dilayaki hendaklah dihabiskan sebelum memulakan cuti tanpa gaji Permohonan perlu dikemukakan dalam tempoh sekurang-kurangnya 1 bulan / 30 hari sebelum tarikh bermula/bersambung CUTI TANPA GAJI MENGIKUT PASANGAN 1. Kemudahan Cuti Tanpa Gaji (CTG) mengikut pasangan layak dipertimbangkan kepada pegawai yang dilantik secara tetap dalam perkhidmatan awam termasuk pegawai yang belum disahkan dalam perkhidmatan. 2. Pegawai yang ingin mengikut pasangan mereka bertugas atau berkursus samaada di dalam atau di luar negeri boleh dipertimbangkan CTG mengikut pasangan tertakluk pasangannya memenuhi syarat berikut: (a) pegawai awam yang telah diarahkan bertugas atau diluluskan berkursus oleh Ketua Jabatannya; atau (b) (c) (d) pekerja perbadanan awam, agensi swasta dan agensi luar negeri yang dilantik / diarahkan bertugas atau diluluskan berkursus oleh Perbadanan Awam, agensi swasta atau agensi luar negeri; jika pasangan pegawai bukan terdiri daripada mana-mana pegawai di perenggan (a) dan (b), mereka hendaklah: (i) telah dianugerahkan bantuan kewangan oleh Kerajaan Malaysia atau oleh mana-mana institusi di dalam Negara atau di luar negeri yang menawarkan pembiayaan untuk berkursus; atau (ii) telah disahkan menerima tawaran dan seterusnya melaporkan diri untuk mengikuti kursus oleh institusi pengajian bagi mereka yang berkursus atas perbelanjaan sendiri; mana-mana pegawai yang tidak termasuk dalam perenggan (a), (b) dan (c) yang memerlukan pegawai berada bersama pasangan dalam menjalankan tugas terutama yang melibatkan kepentingan jawatan tertentu iaitu Anggota Pentadbiran seperti Menteri dan Timbalan Menteri. 3. Tempoh Cuti Tanpa Gaji mengikut pasangan (a) Tempoh maksimum CTG mengikut pasangan termasuk tempoh pelanjutan yang boleh diluluskan kepada pegawai yang pasangannya merupakan pegawai awam adalah mengikut tempoh pasangan pegawai dikehendaki bertugas/ berkursus. (b) Bagi pegawai yang pasangannya bukan pegawai awam, tempoh maksimum CTG mengikut pasangan yang boleh diluluskan adalah tiga (3) tahun atau selama tempoh pasangan pegawai dikehendaki bertugas/ berkursus, mengikut tempoh mana yang lebih pendek. Tempoh 6
pelanjutan CTG boleh diluluskan mengikut baki tempoh CTG yang pegawai berkelayakan, terhad tempoh keseluruhan CTG adalah tiga (3) tahun. (c) Pegawai dikehendaki melaporkan diri bertugas di agensi masing-masing apabila tempoh CTG mengikut pasangan yang diluluskan termasuk tempoh yang dilanjutkan tamat. CTG mengikut pasangan berikutnya hanya boleh dipohon setelah pegawai memenuhi syarat kembali berkhidmat selama satu (1) tahun. 4. Permohonan perlu dikemukakan dalam tempoh sekurang-kurangnya 3 bulan / 90 hari sebelum tarikh bermula/ bersambung CUTI SEPARUH GAJI (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) Diberi atas sebab-sebab kesihatan sanak saudara yang rapat sahaja Kelayakan sebanyak 30 hari bagi tiap-tiap genap tahun perkhidmatan yang melayakkan tetapi tidak melebihi 180 hari sepanjang tempoh perkhidmatan Ketua Jabatan boleh meluluskan cuti separuh gaji tidak melebihi 14 hari dalam satu-satu tahun Tidak boleh diberi kepada kakitangan wanita sebab-sebab bersalin Permohonan ini hendaklah disertakan dengan surat perakuan dari Pegawai Perubatan yang merawat pesakit Cuti rehat yang dilayaki hendaklah dihabiskan sebelum memulakan cuti separuh gaji Permohonan perlu dikemukakan dalam tempoh sekurang-kurangnya 2 minggu / 14 hari sebelum tarikh bermula/ bersambung PERHATIAN: (a) Rujuk surat kelulusan Cuti Tanpa Gaji / Cuti Separuh Gaji (b) Semak Cuti Rehat yang berkelayakan sebelum Cuti Tanpa Gaji / Cuti Separuh Gaji * Sebarang masalah dan pertanyaan sila hubungi Bahagian Pengurusan Sumber Manusia, Jabatan Sumber Manusia, PPUKM di talian 5136 / 5166. 7