FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Tanggal: - - F-PTK IDENTITAS SEKOLAH Nama Sekolah : NPSN : Alamat Sekolah : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) : : 2 NIK / No. Passport (Untuk WN : Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang 3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis kelamin PTK 4 Tempat Lahir : Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku 5 Tanggal Lahir : / / Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id 6 Nama Ibu Kandung : Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id DATA PRIBADI 7 Alamat jalan : Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C 8 RT : RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5 9 RW RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11 10 Nama Dusun : Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka 11 Desa / Kelurahan : Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong 12 Kecamatan : Kecamatan alamat PTK. 13 Kode POS : Kode pos alamat PTK 14 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 07) Kepercayaan Kpd Tuan YME 99) Lainnya Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki peng kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME 15 NPWP : - - - - - Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki) 16 Nama Wajib Pajak : Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait 17 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara Kewarganegaraan PTK 18 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Status perkawinan PTK 19 Nama Suami/Istri : Nama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada), tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik) 20 NIP Suami : NIP suami/istri PTK yang ditanggung apabila suami/istri PTK tersebut bekerja sebagai PNS (jika ada). 21 Pekerjaan Suami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 13 Sudah Meninggal 99 Lain-lain Pekerjaan utama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih Lainnya

KEPEGAWAIAN 22 Status Kepegawaian : 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota 07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah induk dinyatakan sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta 23 NIP : Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS 24 NIY/NIGK Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah 25 NUPTK : Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki) 26 Jenis PTK : 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05)Tenaga Administrasi Sekolah 06)Gurtu Pendamping 07)Guru Magang 08) Guru TIK 09) Kepala Sekolah 10) Laboran 11)Pustakawan Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah 99) Lainnya 27 SK Pengangkatan : 28 TMT Pengangkatan / / pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya 29 Lembaga Pengangkat 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah 06) Komite Sekolah 07) Lainnya Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya. 30 SK CPNS Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS atau PNS. Kosongkan selain itu. 31 TMT PNS / / Diisi tanggal mulai bertugas sebagai CPNS. Kosongkan bila bukan CPNS atau PNS 32 TMT PNS / / Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS 33 Pangkat/Golongan 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d 09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17 IV/e Pangkat dan golongan PTK (terbaru). Kosongkan bila bukan PNS 34 Sumber Gaji 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor Sumber gaji PTK 35 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi 36 Kartu Istri (KARIS) / Kartu Suami (KARSU) KOMPETENSI KHUSUS Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU). 37 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah 38 Keahlian Lab oratorium : 01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan 08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik Mesin Spesifikasi keahlian laboratorium yang dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai laboran. 39 Mampu Menangani : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) Kebutuhan Khusus 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q) Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu 40 Keahlian Braile : Ya Tidak Penguasaan huruf Braille oleh PTK 41 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak KONTAK Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK 42 Nomor telepon rumah : Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577 43 Nomor HP : Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki) 44 Email : Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki). 45 Id Bank : *) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya) 46 Nomor Rekening Bank : 47 Rekening atas nama : Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS, maka diisi nomor SK pengangkatan sebagai PNS Untuk melihat data rekening bank milik PTK. Data pada bagian ini diisi oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.

1 Nomor Surat Tugas : Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun atau semester (paling baru). Bagi PTK WNA, diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud. 2 Tanggal Surat Tugas : Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas 3 TMT Tugas : Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penuga 4 Status Sekolah Induk : Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan Di Isi Saat Keluar PENUGASAN 5 Keluar Karena : Pilih alasan utama PTK meninggalkan sekolah ini. 6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini. Riawayat Sertifikasi DATA RINCI Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK. Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK. Thn Sertifikasi : lulus sertifikasi PTK. Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK. NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK. Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi. Riawayat Pendidikan Bidang Studi Jenjang Pendidikan Gelar Akademik Satuan Pendidikan Formal Masuk Lulus NIM Mata Kuliah Semester IPK Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum. Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK. Gelar Akademik : Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan jika pendidikan belum selesai ditempuh atau bukan jenjang perguruan tinggi.

Satuan Pendidikan Formal : Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak. Fakultas : Kependidikan : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP. Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah lembaga yang khusus mendidik calon-calon guru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini, dasar, maupun menengah. Thn Masuk : pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait. Thn Lulus : lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus. NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pendidikan tinggi. Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK. Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun, maka diisi dengan 9. Jika kuliah selesai ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah di akhir tahun ke-3 maka diisi dengan 6. Rata-rata Ujian Akhir / IPK / GP : Rata-rata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade Point Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh. Kompetensi Bidang Studi Urutan Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Urutan : Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat prioritas, maupun tingkat kompetensi penguasaan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom Urutan apabila mata pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK. Anak Nama Status Jenjang Pendidikan NISN JK Tempat Lahir Tanggal Lahir Masuk Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Status : Status anak PTK. Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini. NISN : NISN anak PTK (jika memiliki). Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK. Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Thn Masuk : masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini. Beasiswa Jenis Beasiswa Keterangan Mulai Akhir Masih Menerima

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK. Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut. Mulai : mulai diterimanya beasiswa oleh PTK. Akhir : selesai diterimanya beasiswa oleh PTK. Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi. Buku Yang Pernah ditulis Judul Buku Penerbit ISBN Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK. : terbit buku yang ditulis oleh PTK. Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen, apabila buku tersebut diterbitkan mandiri oleh PTK (self-publishing). Isbn : ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada). Diklat Jenis Diklat Nama Penyelenggara Peran Tingkat Berapa Jam Sertifikat Diklat Jenis Diklat Berapa Nama Penyelenggara Peran Tingkat Sertifikat Diklat Jam Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK. Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK. No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait. Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK. : diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK. Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.

Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK. Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara. Karya Tulis Judul Thn. Pembuata n Publikasi Keterangan URL Publikasi Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas. Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan). Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online). Kesejahteraan Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Sampai Satatus Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK. Nama : Nama santunan yang diterima PTK. Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK. Dari : mulai diterimanya santunan oleh PTK. Sampai : selesai diterimanya santunan oleh PTK. Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang. Tunjangan Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester Tunjangan Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Tunjangan Semester

Tabel Tunjangan Lanjutan... Sumber Dana Dari Sampai Nominal Status Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK. Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK. Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK. Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK. Tgl Sk Tunjangan : penetapan tunjangan yang diterima PTK. Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK. Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK. Dari : mulai diterimanya tunjangan oleh PTK. Sampai : selesai diterimanya tunjangan oleh PTK. Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah. Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak. Tugas Tambahan Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan TMT Tugas Tmbahan TST Tugas Tmbahan Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK. Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu Nomor SK : Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit. TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK. TST Tambahan : Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir. Inpassing Non PNS Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Tgl SK Inpassing TMT SK Inpassing Angka Kridit () (Bulan)

Penghargaan Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Intansi Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Intansi Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK. Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK. Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK. : diterimanya penghargaan oleh PTK. Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Nilai TES Jenis TES Nama Penyelenggara Skor Nomor Peserta Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK. Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK. Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK. : tes yang pernah diikuti oleh PTK. Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK. Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes. Riwayat Gaji Berkala Pangkat Golongan Nomor SK Berkala TMT SK Berkala () (Bulan) Gaji Pokok Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala. Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala. : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala. TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala. Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala. Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala. Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Status Kepegawaian Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja Kerja Tabel Riwyat Kerja Lanjutan... TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar. Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait. Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran. Lembaga Pengangkat : Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi dengan nama dinas terkait. Apabila lembaga adalah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait. No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait. Tgl SK Kerja : pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait. TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait. TST Kerja : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai guru pada lembaga tersebut. Tempat Kerja : Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, Makassar, Jayapura, dan sejenisnya. TTD SK Kerja : Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait. Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK. SK Struktural / Fungsional : Nomor SK PTK. TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK Riwayat Kepangkatan/ Golongan Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Gol TMT Pangkat/ Gol. () (Bulan)

Lanjutan... Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Gol TMT Pangkat/ Gol. () (Bulan) Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK. Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK. : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK. TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK. Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK. Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK. Riawayat Jabatan Fungsional Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK. SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK. TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK. Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK) Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama...,... -... -2017......