Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Lowong Pratama..,. 2017 Kepada: Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat di LAHAT Dengan hormat, Sehubungan dengan Pengumuman Nomor 821.2/02/PANSEL-JPT-LHT/2017 tanggal 26 Januari 2017 tentang Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Organisasi :.... :.... :.... :.... :.... bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat, dengan jabatan yang dilamar adalah....*) Sebagai kelengkapan, berikut ini saya lampirkan: a. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir; b. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir yang dilegalisir; c. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir yang dilegalisir; d. Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) Kepemimpinan Tingkat II atau Surat Pernyataan bersedia mengikuti Diklatpim II paling lama satu (1) tahun setelah menduduki JPT Pratama; e. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir (2015 dan 2016); f. Formulir Persetujuan dari Kepala Daerah/Sekretaris Daerah g. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin oleh Kepala SKPD yang Berwenang 1 (satu) Tahun Terakhir; h. Daftar Riwayat Hidup; i. Makalah dan Bahan Presentasi sesuai dengan jabatan yang dilamar. Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat. Hormat saya, Materai 6.000 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX *) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar
PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA KABUPATEN LAHAT Jalan Bhayangkara Bandar Jaya Lahat Kode Pos 31414 Sumatera Selatan Telepon / Fax (0731) 325051 LEMBAR FORMULIR REGISTRASI CALON PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT NO. TES : *diisi oleh panitia JABATAN YANG DILAMAR* 1. KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KABUPATEN LAHAT *Pilih dan Lingkari Salah Satu : 2. KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN KABUPATEN LAHAT 3. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN LAHAT NAMA : NIP : TEMPAT/TGL.LAHIR : PANGKAT/GOL.RUANG : JABATAN : INSTANSI : PENDIDIKAN TERAKHIR : ALAMAT RUMAH : ALAMAT KANTOR : TELP/HP : EMAIL :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA SELEKSI JABATAN... foto berwarna background warna merah Uk 3 x 4 A. DATA PRIBADI NAMA LENGKAP : NIP : TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : / / PANGKAT/GOL.RUANG : JABATAN/TMT. JAB : INSTANSI : JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan AGAMA : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/duda BAHASA ASING YANG DIKUASAI : Inggris Belanda Cina Jepang Perancis Lainnya ALAMAT RUMAH :
TELEPON RUMAH NO. HP EMAIL : B. ISTRI/SUAMI NAMA : TEMPAT LAHIR NIP : TANGGAL LAHIR : PEKERJAAN : / / C. DAFTAR ANAK NO NAMA TGL. LAHIR L/P STATUS ANAK D. RIWAYAT JABATAN No NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA TMT NOMOR SK JABATAN E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No JENJANG PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH/PERGURUAN F. PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEPEMIMPINAN/STRUKURAL No DIKLATPIM/STRUKTURAL TAHUN LULUS PENYELENGGARA G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS DAN/ATAU FUNGSIONAL No DIKLAT TEKNIS/FUNGSIONAL TAHUN LULUS PENYELENGGARA H. KURSUS-KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI No NAMA KURSUS TAHUN LULUS PENYELENGGARA I. PENUGASAN KE LUAR NEGERI No NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAINNYA
J. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI No NAMA KEDUDUKAN/ PERAN TAHUN PENYELENGGARAAN K. PENGHARGAAN No NAMA PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI PENGHARGAAN L. PRESTASI MENONJOL TINGKAT URAIAN TAHUN TINGKAT INSTANSI TINGKAT NASIONAL TINGKAT REGIONAL TINGKAT INTERNASIONAL.., 2017., XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Keterangan: Mohon diisin dengan huruf cetak / balok / diketik kembali
KOP SURAT FORMULIR PERSETUJUAN KEPALA DAERAH/SEKDA Kami selaku Gubernur/Bupati/Walikota/Sekda menyatakan bahwa: NAMA :..... NIP :..... PANGKAT/GO L :..... JABATAN :..... INSTANSI :..... Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat Nomor:.. tanggal. dan menyetujui untuk mengikuti seleksi pengisian Jabatan... *)., 2017 Gub/Bupati/Walikota/Sekda, Stempel/Ttd XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Keterangan : *) Tulis sesuai dengan jabatan yang akan dilamar
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT II Saya yang bertanda tangan di bawah ini: NAMA :... NIP :... TEMPAT/TGL.LAHIR :... PANGKAT/GOL :... JABATAN :... INSTANSI :... Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat II paling lama 1 (satu) tahun setelah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama. Demikian surat pernyataan ini Saya buat, sebagai persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimipinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat Tahun 2017..., 2017 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pangkat NIP
JUDUL MAKALAH Sebagai persyaratan mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat Tahun 2017 NAMA :... NIP :... PANGKAT/GOL :... INSTANSI :... JABATAN YANG :... DILAMAR... PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT TAHUN 2017 SISTIMATIKA PENULISAN MAKALAH DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1.2 Permasalahan 1.3 Tujuan Penulisan Makalah BAB II PEMBAHASAN 2.1 Kebijakan dan Strategi 2.3 Program Dan Kegiatan Prioritas Terkait Pemecahan Masalah BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 3.2 Saran Catatan: - Pengetikan di Kertas A4 - Huruf Time News Roman ukuran 12 - Spasi 2 - Halaman Minimal 10 Maksimal 20 halaman - Dijilid Spiral rangkap 6 (enam)