LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan Kesmas) *Bagi pemohon baru Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada. Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR) *Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN 1. Nama Lengkap : PUTU NIKA SUSANTI (tanpa gelar) Bukti Identitas Diri 2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5108045203940003 3. Tempat Lahir : KAYUPUTIH Kota/Kabupaten : Provinsi : 4. Tanggal Lahir : 12-03-1994 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat Rumah : DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI RT. RW. Kelurahan : KAYUPUTIH Kecamatan : BANJAR Kabupaten / Kota : BULELENG Kode Pos : 81152 7. Alamat Korespondensi : DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI RT. RW. Kelurahan : KAYUPUTIH Kecamatan : BANJAR Kabupaten / Kota : BULELENG Kode Pos : 81152 8. Alamat Tempat Bekerja : JL. NANGKA SELATAN 11 C DENPASAR UTARA Kabupaten / Kota : KOTA DENPASAR 9. Status Kepegawaian : SWASTA 10. Tempat Bekerja : Poliklinik Nomor Telepon/Fax/E-mail 11. Telpon Rumah : - Telpon Kantor : 036-1235016 (Ext.) Nomor HP : 085739999840 Nomor Faximil : - E-mail (E-mail Pribadi) : putunika40@yahoo.com
12. Universitas : Akademi Kebidanan Pemprov Bali singaraja No Ijazah : 059/2015 Tanggal Ijazah : 2015-08-21 Negara : Indonesia Biaya Registrasi 12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi Nama : Kode Billing : Tanggal Billing : Tanggal Expired : Tanggal Bayar : NTB : NTPN : Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Buleleng, 21 October 2016 Yang membuat pernyataan Catatan : (PUTU NIKA SUSANTI ) Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN (Bagi pendaftar baru) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : PUTU NIKA SUSANTI TTL : KAYUPUTIH, 12-03-1994 Profesi : Bidan Nomor HP : 085739999840 Alamat : DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI RT. RW. Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal : 21 October 2016 Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( PUTU NIKA SUSANTI )
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nama : PUTU NIKA SUSANTI Profesi : Bidan Alamat Korespondensi : DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVIN BALI RT. RW. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Buleleng, 21 October 2016 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - OL27564 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi BALI DINAS KESEHATAN PROV. BALI JL. MELATI NO. 20 DENPASAR Dikirim Ke: MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI BALI Pengirim: DINAS KESEHATAN PROV. BALI JL. MELATI NO. 20 DENPASAR Putu Nika Susanti DESA KAYUPUTIH, KECAMATAN BANJAR, KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI RT. RW. *Gunting dan tempel bagian ini pada amplop