TEORI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL Langkah I : Pengumpulan data dasar Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pengambilan data ini dikelompokan menjadi dua data yaitu data subyektif dan data obyektif. 1. Data subyektif Biodata mencakup identitas pasien a) Nama jelas dan lengkap b) Umur dalam hitungan tahun, apakah pasien termasuk dalam golongan usia reproduksi sehat. c) Alamat untuk mempermudah hubungan, mengetahui jarak dengan sarana kesehatan, kondisi geografis dan keadaan lingkungan tempat tinggal pasien. d) Pekerjaan untuk mengetahui apakah pekejaannya berpengaruh pada kehamilan. e) Agama untuk mempermudah pendekatan. f) Suku dan bangsa untuk mengetahui adat istiadat kebudayaan dan kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan. g) Pendidikan untuk mengetahui tingkat intelektual. a. Keluhan utama Yaitu hal-hal yang paling menonjol yang dirasakan pasien saat pengkajian, seperti ibu merasakan kenceng-kenceng. b. Riwayat kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Dikaji apakah ibu menderita penyakit diabetes militus (karena dapat menyebabkan bayi besar), jantung (decompensasi cordis), hipertensi, dll 2) Riwayat kesehatan sekarang Dikaji untuk mengetahui kronologis kesehatan ibu sekarang sebelum datang kepetugas kesehatan, dan untuk mengetahui tindakan apa saja yang sudah diperoleh ibu hingga pengkajian dilakukan. 3) Riwayat kesehatan keluarga Dikaji apakah ibu mempunyai keturunan kembar, cacat, dari keluarga, penyakit jantung, hipertensi, DM, dll (penyakit keturunan). 4) Riwayat perkawinan Perlu dikaji untuk mengetahui pada usia berapa ibu dan suami menikah,apakah ibu tinggal serumah dengan suami, berapa kali ibu menikah, lamanya pernikahan ibu sampai sekarang. 5) Riwayat obstetri a. Riwayat haid 1) Umur menarche 2) Siklus menstruasi 3) Teratur atau tidak menstruasinya 4) Lama menstruasi 5) Banyaknya darah 6) Pernah dismenorhea atau tidak 7) Hari pertama haid terakhir untuk menentukan umur kehamilan b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ditanyakan unutk mengetahui tahun berapa ibu hamil, dengan usia kehamilan berapa bulan, jenis persalinan, tempat persalinan, komplikasi ibu dan bayi, ditolong oleh siapa, berat badan bayi waktu lahir, jenis kelamin dan keadaan nifas sehingga dapat meyimpulkan kehamilan dan persalinan saat ini beresiko atau tidak. c. Riwayat kehamilan sekarang Hal-hal yang perlu dikaji, antara lain: 1) Umur kehamilan 2) ANC berapa kali, dimana, mendapat therapy, penyulit apa 3) Imunisasi TT sudah atau belum (berapa kali) 4) Adakah kebiasaan-kebiasaan waktu hamil sekarang ini (minum jamu, merokok atau minum obat-obatan tertentu) 5) Rencana tempat persalinan Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin Page 1
6) Riwayat KB Perlu dikaji untuk mengetahui kondisi sebelumnya, ibu pernah mengikuti KB atau tidak, menggunakan KB apa sebelumnya, hal ini berhubungan dengan penerimaan ibu terhadap kehamilan dan persalinan saat ini. 7) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Pola nutrisi Dikaji untuk mengetahui selama dalam proses persalinan kapan ibu makan dan minum terakhir, jenis makanan yang ibu makan dan minum dan porsinya. b. Pola istirahat Dikaji untuk mengetahui apakah ibu kurang atau cukup istirahat sebelum dan selama massa persalinan ini, pola tidur malam sebelumnya. c. Pola eliminasi Perlu dikaji untuk mengetahui sebelum proses persalinan kapan ibu BAB dan BAK terakhir d. Pola aktifitas Dikaji untuk mengetahui aktifitas ibu sehari-hari dan aktifitas terakhir sebelum in partu. e. Pola seksual Dikaji untuk mengetahui apakah ada masalah dalam berhubungan sexual, bagaimana riwayat sebelum proses persalinan. f. Pola personal hygyene Perlu dikaji untuk mengetahui sebelum proses persalinan ini bagaimana kebersihan ibu. 8) Pola psikososiospiritual a. Tanggapan ibu terhadap persalinannya Perlu dikaji untuk mengetahui bagaimana perasaan ibu tentang kehamilannya saat ini.pandangan ibu tentang IMD b. Tanggapan keluarga terhadap proses persalinan ibu. Dikaji untuk mengetahui seberapa jauh kesiapan ibu menghadapi persalinannya, juga pandangan keluarganya tentang IMD. c. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya Untuk mengetahui pengetahuan dan kesiapan ibu serta perasaan ibu terhadap kondisi yang dialami saat ini, yaitu akan mengalami persalinan normal d. Pengambilan keputusan Perlu dikaji untuk mengetahui siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ibu. e. Koping Bagaimana cara ibu menyelesaikan masalah dalam keluarga. f. Ketaatan beribadah Perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu taat dalam menjalankan ibadah sesuai dengan agama yang ibu anut. g. Lingkungan yang berpengaruh Dikaji untuk mengetahui ibu tinggal dengan siapa saat ini dan apakah selama ini ibu mempunyai hewan peliharaan. h. Tingkat ekonomi Perlu dikaji untuk mengetahui keadaan status ekonomi ibu, apakah ibu termasuk golongan menengah ke atas atau ke bawah. 2. Data obyektif Yang termasuk data obyektif yaitu data yang didapat dari hasil pemeriksaan secara langsung kepada pasien, meliputi: a. Pemeriksaan umum Mengetahui keadaan umum ibu, tingkat kesadaran, status emosional, tandatanda vital yang terdiri dari tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas. b. Status present Dilakukan pemeriksaan head to toe. Pada asuhan kebidanan ibu bersalin dengan persalinan normal ditekankan pada: Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin Page 2
1) Kepala : bagaimana bentuk kepala ibu, kulit kepala bersih atau tidak, apakah rambut rontok atau tidak 2) Muka : apakah terlihat pucat atau tidak, terdapat edema pada muka atau tidak. 3) Mata : apakah konjungtiva anemis atau tidak. Apakah sklera ikterik atau tidak 4) Hidung : apakah hidung bersih 5) Mulut : apakah terdapat stomatitis dan caries dentist 6) Leher : apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe 7) Dada : apakah simetris atau tidak. Apakah terdapat benjolan didaerah mamae. 8) Abdomen : apakah ada bekas operasi atau tidak, apakah ada pembesaran hati, limpa atau tidak 9) Punggung : apakah ada kelainan bentuk punggung (lordosis, kifosis, skoliosis), Apakah ada nyeri tekan pada sudut costa vertebra (CVAT) 10) Genetalia : apakah tampak kondiloma dan flour albus atau tidak. 11) Ekstremitas : apakah tampak ada varises dan edema pada tangan dan kaki atau tidak, reflek patela positif atau tidak. c. Status obstetri 1) Pemeriksaan inspeksi Muka : apakah ada cloasma gravidarum Dada : payudara (hiperpigmentasi, kolostrum, puting datar/masuk/menonjol, payudara membesar) Abdomen : apakah perut membuncit adakah striae livid, striae albican atau tidak, apakah ada linea nigra/tidak. Genetalia : adakah lendir dan darah. 2) Palpasi Leopold I : untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang ada dibagian fundus. Leopold II : untuk menentukan bagian janin yang ada dikiri atau kanan perut ibu Leopold III : untuk menentukan bagian terbawah janin Leopold IV : untuk menentukan apakah bagian terbawah sudah masuk panggul atau belum (tangan divergen atau konvergen) His : frekuensi his, lamanya/ durasi, kekuatannya. TFU : menurut Mc.Donald (menentukan TBJ) 3) Auskultasi : DJJ janin ada atau tidak (dihitung dalam waktu 1 menit) 4) Pemeriksaan dalam (VT) Dikaji untuk menentukan pembukaan, penipisan serviks, ketuban sudah pecah atau belum, bagian bawah / (presentasi apa ), turunnya bagian bawah, POD. Contoh: VT : Pembukaan 7 cm, eff 75%, KK + Bagian terbawah kepala, turun H II+ POD UUK kanan depan d. Pemeriksaan penunjang Dikaji apakah dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti Darah rutin. Langkah II: Interpretasi data untuk identifikasi diagnosa atau masalah Pada langkah interpretasi data dilakukan analisa mengenai data yang telah diperoleh pada pengkajian langkah I, diinterpretasikan secara akurat dan logis menjadi suatu diagnosa kebidanan dan masalah. Interpretasi data ini meliputi: Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin Page 3
a. Diagnosa kebidanan Gravida, para, abortus, umur klien, umur kehamilan, jumlah janin tunggal atau ganda, keadaan janin hidup atau mati, intra uteri atau ekstra uteri, letak janin membujur atau melintang, punggung kiri atau kanan, presentasi kepala atau bokong, bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul atau belum. Inpartu kala I. 1) Pernyataan ibu tentang hamil ke berapa, pernah melahirkan berapa kali, apakah pernah mengalami keguguran atau tidak. 2) HPHT. 3) TTV 4) Pemeriksaan Leopold I IV. 5) Auskultasi. 6) Pemeriksaan dalam. 7) Pemeriksaan penunjang. b. Diagnosa kebidanan Gravida, para, abortus, umur klien, umur kehamilan, jumlah janin tunggal atau ganda, keadaan janin hidup atau mati, intra uteri atau ektra uteri, letak janin membujur atau melintang, punggung kiri atau kanan, presentasi kepala atau bokong, bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul atau belum. Inpartu kala II. Tanda dan gejala kala II, pembukaan lengkap. c. Diagnosa kebidanan Para, abortus, inpartu kala III Bayi telah lahir, nampak tali pusat di vulva. d. Diagnosa kebidanan Inpartu kala IV Plasenta telah lahir, tinggi fundus uteri setinggi pusat. e. Masalah Hal-hal yang berkaitan dengan kondisi yang tidak dapat dituangkan dalam diagnosa, tetapi memerlukan pemecahan pada asuhan kebidanan ibu bersalin dengan persalinan normal, dan keluhan-keluhan atau gangguan yang dirasakan pasien dalam persalinannya, misal, pasien merasa cemas dan takut. Berdasarkan tanggapan ibu terhadap proses persalinannya. Langkah III : Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya Pada langkah ini diagnosa atau masalah potensial didasarkan pada rangkaian masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi. Pada kasus persalinan normal ini diagnosa potensial tidak muncul Langkah IV: Menetapkan kebutuhan tindakan segera untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Pada langkah ini perlu diambil tindakan segera untuk mengantisipasi diagnosa potensial yang berkembang lebih lanjut dan menimbulkan komplikasi, sehingga dapat segera dilakukan tindakan yang sesuai dengan diagnosa potensial yang muncul seperti melakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter spesialis kandungan sesuai dengan kondisi pasien. Pada kasus persalinan normal tidak dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan. Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin Page 4
Langkah V : Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh Merencanakan asuhan yang menyeluruh, tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap apa yang akan terjadi. Perencanaan pada persalinan normal dapat berupa: Pada kala I 1. Beri informasi kepada pasien dan keluarga tentang persalinannya dan rencana tentang inisiasi menyusu dini. 2. Berikan informed consent 3. Beri dukungan mental pada ibu dalam menghadapi persalinannya 4. Pantau dengan partograf. 5. Lakukan pengawasan 10 6. Beri informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan 7. Siapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan essensial untuk asuhan persalinan kelahiran dan bayi baru lahir serta persiapan inisiasi menyusu dini (IMD). 8. Siapkan pertolongan persalinan normal 9. Pastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik. Pada kala II. 1. Siapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran 2. Siapkan pertolongan kelahiran bayi 3. Tolong kelahiran bayi Pada kala III 1. Tangani keadaan bayi baru lahir dan pelaksanaan inisiasi menyusu dini (IMD). 2. Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga 3. Nilai perdarahan yang terjadi 4. Lakukan prosedur pasca persalinan Pada kala IV 1. Lakukan evaluasi dalam 2 jam pertama pasca persalinan 2. Lakukan dekontaminasi pada semua peralatan yang sudah dipakai 3. Lengkapi partograf untuk dokumentasi Langkah VI : Pelaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman Pada langkah ini asuhan yang telah direncanakan secara menyeluruh pada langkah V dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien, atau tenaga kesehatan yang lain. Dalam pelaksanaan asuhan pada ibu bersalin normal dan Inisiasi Menyusu Dini atau (IMD) bisa dilaksanakan seluruhnya oleh bidan. Langkah VII : Evaluasi Pada langkah ini evaluasi dilakukan untuk mengetahui apakah pada perencanaan benar-benar dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan. Evaluasi ini merupakan langkah terakhir dari manajemen kebidanan. Pada langkah ini dilakukan evaluasi tentang informasi yang diberikan sesuai dengan masalahnya, hasil yang diharapkan adalah: 1. Mental ibu dalam kondisi stabil, dan proses persalinannya berjalan dengan lancar. 2. Bayi dapat lahir spontan dan normal, pelaksanaan inisiasi menyusu dini (IMD) dapat berjalan dengan lancar. 3. Tidak terdapat komplikasi atau kegawatdaruratan, dan setelah persalinan bayinya mau menetek. Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin Page 5