BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Gangguan Disforik Pra-Menstruasi Gangguan disforik pra-menstruasi (GDPM) merupakan gangguan mood yang dirasakan sekitar beberapa hari sebelum bahkan saat menstruasi berlangsung. Gejala ini dijumpai pada wanita sekitar usia 30 45 tahun. 11 Gangguan ini ditandai terutama dengan adanya gejala pada periode pra-menstruasi, bukan hanya terbatas pada kualitas hidup tetapi juga dapat mengganggu kegiatan mereka bekerja. 12,16 Wanita yang menderita GDPM akan mengalami gangguan mood yang parah, memiliki suatu keinginan yang lebih daripada biasanya, menginginkan asupan makanan yang tertentu dan menunjukkan gangguan kinerja kognitif selama fase luteal. 12 GDPM dinyatakan juga sebagai paradigma psikosomatis ginekologi, yang melibatkan beberapa sistem seperti, sistem saraf, endokrin, pengaruh gizi dan faktor psikososial. Semua keluhan ini akan berpengaruh terhadap produktivitas kerja, serta dapat juga menyebabkan masalah interpersonal, sosial dan hubungan keluarga. 12,19 2.1.1. Definisi Gangguan disforik pra-menstruasi (GDPM) adalah pra-menstruasi dengan gejala yang lebih berat dan lebih mengganggu fungsi kehidupan sehari-hari. GDPM dikenal sebagai gangguan mood yang ditandai oleh gejala-gejala depresi yang berat, mudah tersinggung, ketegangan yang sangat berat. Gejala-gejala tersebut memberat saat seminggu sebelum menstruasi tiba dan akan menghilang saat menstruasinya muncul. 1
GDPM mempengaruhi semua aspek kehidupan seorang perempuan, termasuk hubungannya dengan keluarga, teman, serta kemampuannya dalam bekerja dan bersekolah. 1,18,20 2.1.2. Sejarah Nama GDPM relatif baru, namun sebetulnya penjelasan tentang kondisi tersebut sudah dikenal sejak zaman Hippocrates, seorang dokter bangsa Mesir yang hidup pada tahun 460-337 sebelum Masehi. Hippocrates menandai adanya pikiran bunuh diri dan beberapa gejala berat lain pada perempuan saat sebelum menstruasi. Tahun 1931 kumpulan gejala tersebut disebut sebagai Ketegangan Pra-menstruasi (Premenstrual Tension, PMT). Pada tahun 1953, Dalton dari Inggris menyebut kondisi tersebut sebagai Premenstrual Syndrome (PMS). 1,4 Pada tahun yan sama Green dan Dalton juga mengajukan ketidakseimbangan antara estrogen dan progesterone selama fase luteal sebagai penyebab biologi, dan progesterone digunakan sebagai pilihan therapeutic. Sindrom ini merupakan kondisi yang kompleks dan mencakup hingga 200 gejala, tetapi yang paling sering antara lain adalah iritabilitas, nyeri payudara dan disforik. 12,20 Pada tahun 1987 dalam DSM-IIIR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) disebutlah istilah LLPDD (Late Luteal Phase Dysphoric Disorder atau gangguan disforik fase luteal akhir), yang kemudian pada tahun 1994 dalam DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), disebut sebagai Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD) sebagai kondisi yang lebih berat dari PMS. 1,4,13
2.1.3. Epidemiologi Karena tidak adanya persetujuan bersama tentang kriteria diagnostik, epidemiologi gangguan disforik premenstruasi adalah tidak diketahui dengan pasti. Satu penelitian melaporkan bahwa kira-kira 40 persen wanita mengalami sekurangnya gejala ringan dari gangguan dan bahwa 2 sampai 10 persen memenuhi kriteria diagnostik lengkap untuk gangguan. 2,3 Gejala yang terjadi berulang-ulang selama fase luteal dari siklus premenstruasi diantara wanita yang berovulasi. Tingkat keparahan dan durasi dari gejala-gejala ini menentukan apakah seorang wanita memiliki sindrom klinis PMS atau GDPM. Gejala fase luteal ditemukan diantara wanita dari segala usia, tapi secara dalam praktek klinis mayoritas pada wanita dengan usia lebih dari 30 tahun. Tidak ada perbedaan prevalensi yang ditemukan berdasarkan ras/etnis, sosial ekonomi, atau status pernikahan. 4 Berdasarkan studi epidemiologi cross-sectional tampak 80% atau lebih dari wanita yang berovulasi mengalami beberapa tingkat fase luteal dengan gejala yang merugikan. Mayoritas dengan gejala ringan hanya berlangsung beberapa hari dan tidak mengganggu, gejala ini disebut sebagai molimina. 4 Kemudian 5%-10% wanita yang berovulasi mempunyai gejala yang berat dan hampir seluruh fase luteal akhir sekitar 2 minggu persiklus, kelompok ini sekarang akan dicirikan sebagai gangguan disforik pramenstruasi sebagaimana yang dimaksudkan dalam DSM-IV-TR. Gejala GDPM ini belum dikaitkan dengan karakteristik demografi lainnya seperti reproduksi, panjang siklus haid, volume haid, ada atau tidaknya dismenore, 4 sebelumnya menggunakan kontrasepsi atau tidak. Tapi pada penelitian Treatment of 4 4,15
premenstrual dysphoric disorder with a newdrospirenone-containing oral contraceptive formulation tahun 2005 oleh Teri dkk menunjukkan bahwa kontrasepsi oral(kontrasepsi oral) menggantitingkatfluktuasisteroidovariumendogen dengan tingkat hormon eksogen yang lebih stabil, mereka memiliki bukti pendukung yang telah digunakan untuk mengurangi gejala pra-menstruasi.dalam studi acaksebelumnya, placebo-controlled yangdievaluasidiberikankontrasepsi oral selama 21hari diikuti denganpilinert untuk7hari, efek dari kontrasepsi oralinitidak lebih baik dariplasebountuk pengobatan gejala moderatsampai berat dari gangguan disforik pra-menstruasi. 7 2.1.4. Etiologi Etiologi dari PMS dan GDPM sebagian besar tidak diketahui, tetapi konsensus saat ini tampaknya bahwa fungsi ovarium yang normal (bukan ketidakseimbangan hormon) merupakan pemicu untuk siklus pra-menstruasi terkait peristiwa biokimia dalam sistem saraf pusat dan target organ lainnya. PMS dan GDPM itu bersifat biologis (bukan psikologis atau psikososial). Pandangan ini mendorong penyelidikan tentang modulasi neuroendokrin sebagai pusat neurotransmiter dan peran dari hipotalamushipofisis-gonad (HPG) yang merupakan sumbu dari GDPM. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa, dari semua neurotransmiter dipelajari untuk saat ini, serotonin (5- HT) yang penting dalam patogenesis GDPM. GDPM juga merupakan fitur dari gangguan mooddan kecemasan yang berkaitan dengan disfungsi serotonergik.selain itu, neurotranmiter serotonin (5-HT) yang berkurang dalam otak diperkirakan
menyebabkan kontrol impuls yang buruk, mood yang depresi, iritabilitas. Semua gangguan mood dan gejala perilaku terkait dengan GDPM. Pada studi hewan terdapat hubungan timbal balik antara tingkat fluktuasi ovarium steroid dan fungsi serotonergik, menunjukkan bahwa estrogen dan progesteron mempengaruhi aktivitas pusat saraf serotonergik. Pada hipotalamus, induksi estrogen, mengalami fluktuasi diurnal dalam 5- HT, sedangkan progesteron meningkatkan 5-HT. 3,5,13 Selain itu, prostaglandin juga merupakan bahan kimia seperti hormon yangmengontrol berbagai fungsitubuh, mungkin mempunyaiperan dalam GDPM. Prostaglandindikenal dapat meningkatkankontraksiotot polos danpelebaran pembuluh darah, dimana keduanyasangat penting dalamsiklusmenstruasi normal. Penelitian telahmenunjukkan bahwaekskresiprostaglandinyangteraturpada wanitadengan PMS / GDPMdibandingkandengan wanita tanpapms / GDPM (Piccoli Aet al1993). 22 Produksi prostaglandintampaknyasecara signifikan lebih rendahpada fase lutealakhirwanita denganpmsdibandingkandengan kontrol, didasarkan pada studidari 20 wanitadengan PMSdan 12kontrol, sementara produksiprostaglandinjauh lebih tinggipada fasefolikuler danfase lutealawal (Koshikawa Netal, 1992). 23 Dismenore dan PMS / GDPM juga terkait dengan disfungsi prostaglandin, dan yang biasanya merespons sintesa prostaglandin baik untuk non-steroid inhibitor. Meskipun tidak sepenuhnya dipahami, mungkin terkait dengan perubahan (fluktuasi) kadar estrogen dan progesteron dan tindakan penahan cairan dari estrogen selama siklus menstruasi. Kelebihan estrogen / defisiensi, kekurangan progresteron, kekurangan vitamin, hipoglikemia, dan retensi cairan semuanya telah dinyatakan 24
sebagai salah satu penyebab dari gangguan disforik pra-menstruasi. Selain itu, tingkat androgen, hormon adrenal, dan prolaktin telah dihipotesiskan menjadi penting juga sebagai penyebab dari gangguan ini. Akhirnya, peningkatan prostaglandin yang dikeluarkan oleh otot uterine telah terlibat dalam pengurangan rasa sakit pada pengobatan dengan OAINS, sehingga satu studi menyatakan bahwa prostaglandin juga merupakan penyebab potensial terhadap GDPM, tetapi ini masih dalam pertentangan. 25 2.1.5. Menstruasi Menstruasi merupakan siklus yang kompleks meliputu psikologis, pancaindera, korteks serebri, hipofisis (ovarial aksis), dan endorgan (uterus-endometrium, dan alat seks sekunder). 11 Menarke adalah menstruasi pertama yang berlangsung sekitar umur 10-11 tahun.rangsangan pancaindera diblok pubertas inhibitor (nucleus amigdale) melalui stria terminalis, menuju hipotalamus sehingga terhindar dari pubertas prekoks. Pada usia 8-9 tahun terdapat estrogen rendah dan pengeluaran FSH minimal. Estrogen rendah berfungsi untuk tumbuh kembang alat seks sekunder dan mempersiapkan uterus (endometrium) lebih matang untuk menerima rangsangan. Pada usia 10-11 tahun terjadi perdarahan lucut endometrium, tanpa disertai ovulasi untuk lebih mematangkan uterus dengan endometrium dan alat seks sekunder. 11 Dalam ovarium terjadi tumbuh kembang folikel primordial tanpa disertai ovulasi sehingga terdapat peningkatan estrogen untuk merangsang nucleus supraoptikal (praoptikus), mengeluarkan luteinizing hormone surge (tinggi), yang berperan untuk ovulasi. Menstruasi yang disertai ovulasi, terjadi selang beberapa bulan sampai dua
atau tiga tahun setelah menarke, yaitu sekitar usia 17-18 tahun. Pubertas prekoksius terjadi bila menarke terjadi di bawah usia 10 tahun. 2.1.6. Siklus Menstruasi Siklusmenstruasi merupakan hasillangsung dari siklus ovarium. Setiapsiklusovariumdimulai denganpengembangankelompok ataufolikel yang salah satunya menjadidominan.folikelterdiridarioositdikelilingi olehsel granulosa, yangdikelilingioleh sel-selteka. Perkembangan folikeldimulaioleh pelepasan hipotalamus GnRH. GnRH merangsang pelepasan gonadotropin hipofisis, luteinizing hormon (LH), dan follicle-stimulating hormone (FSH). Pada gilirannya, LH merangsang sel-sel ovarium teka untuk mensintesis dan mensekresi androgen; FSH menginduksi perkembangan sel granulosa, termasuk enzim aromatase, yang mengubah androgen menjadi estrogen yang diproduksi thecall. Sekresi LH dan FSH pada fase folikuler akan diatur terutama oleh umpan balik estradiol pada tingkat hipofisis. Konsentrasi estradiol meningkat menekan FSH, sehingga membatasi jumlah folikel yang berovulasi menjadi oosit matang. 6,13 11 Ketika konsentrasi estradiol meningkat untuk melebihi ambang batas kritis, yang merupakan satu pola folikel dewasa sepenuhnya dihasilkan, sebuah lonjakan LH dan ovulasi dipicu (rilis dari sel telur dari kantung folikel) terjadi kemudian sekitar 36 jam kemudian. Setelah itu, sel granulosa berubah menjadi sekresi progesteron sel luteal dan folikel ovulasi, kemudian ini disebut sebagai korpus luteum, yang mengeluarkan progesteron. Jaringan target untuk steroid ovarium meliputi endometrium, dengan urutan perkembangan yang diilustrasikan di sepanjang panel bawah, dan frekuensi generator hipotalamus GnRH, seperti kombinasi estrogen dan progesteron dikeluarkan
selama fase luteal dari postovulatory atau siklus menstruasi. Penghambatan Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) ini diikuti oleh penurunan sekresi LH dan FSH sehingga perkembangan folikel baru dicegah sampai korpus luteum mengalami regresi. Penurunan konsentrasi progesteron, meningkatkan GnRH, dan gonadotropin, terutama peningkatan sekresi FSH. Fase-fase siklus menstruasi dapat disebut folikel dan luteal dalam referensi peristiwa ovarium atau proliferasi dan sekresi dalam referensi ke acara endometrium. 6 Secara umum diasumsikan bahwa siklus menstruasi yang teratur pada interval 25 sampai 40 hari siklus ovarium dan ovulasi, tetap, asumsi ini keliru. Sebuah fase luteal normal memiliki panjang lebih dari 11 hari dan konsentrasi sekresi progesteron midluteal yang melebihi 10 ng / ml (30 nmol / L). Aktivitas ovarium dapat diperkirakan dengan menentukan konsentrasi estradiol dan progesteron mingguan dari awal salah satu episode perdarahan haid berikutnya. Aktivitas testis dapat diperkirakan dari satu atau dua penentuan acak testosteron. Penilaian ini mungkin tidak mendeteksi kompromi halus fungsi gonad yang dapat mengganggu kesuburan, bagaimanapun, dan konsultasi lebih lanjut dengan spesialis yang tepat mungkin diperlukan. Siklus haid dapat diharapkan untuk menjadi lebih teratur dengan usia lanjut ginekologi (waktu sejak menstruasi pertama) dan, dalam ketiadaan patologi, umumnya tetap teratur sampai 5 sampai 10 tahun sebelum menopause. Selama tahun-tahun perimenopause, fungsi ovarium dicirikan oleh sekresi progesteron yang lebih tinggi estradiol dan rendah. Fungsi ovarium tidak menurun secara bertahap menjadi tidak menentu melainkan dan tak terduga, dengan potensi untuk mengungkap otak dan soma fluktuasi yang besar pada konsentrasi hormon. 6 6
2.1.7. Diagnosis Gejala-gejala penting dari gangguan disforik pra-menstruasi seperti menurunnya mood secara nyata, kegelisahan tinggi, kelabilan afektif yang nyata dan menurunnya minat dalam aktivitas. Gejala-gejala ini terjadi secara rutin selama seminggu sebelum fase luteal pada siklus menstruasi selama setahun. Gejala-gejala ini mulai berkurang dalam beberapa hari sejak permulaan haid (fase folikular) dan menghilang dalam seminggu setelah menstruasi. 8,15 Untuk memenuhi kriteria diagnostik gangguan disforik pra-mentruasi setidaknya lima dari sebelas kemungkinan gejala-gejala harus terjadi pada fase pra-menstruasi. Gejala-gejala ini harus hilang segera setelah permulaan haid dan setidaknya satu dari lima gejala-gejala harus berupa depresi mood, ansietas, labilitas atau iritabilitas. Kriteria gangguan disforik pra-menstruasi menuntut agar fungsi peran terganggu sebagai akibat gejala-gejala pra-menstruasi. Gangguan fungsional pada wanita dengan gangguan disforik pra-menstruasi sama beratnya dengan gangguan depresif mayor dan gangguan distimik (Pearlstein, et.al, 2000). Tidak seperti gangguan fungsional yang dilaporkan pada gangguan depresif, wanita dengan gangguan disforik pra-menstruasi melaporkan gangguan lebih luas dalam hubungan mereka dan dalam peran mereka sebagai orangtua dibanding peran mereka sebagai pekerja (Cambell,et.al.1997; Hylan,et.al. 1999 ; Robinson and Windle,2000). 8,18
2.1.8. Kriteria gangguan disforik pra-menstruasi menurut DSM-IV TR: A. Pada kebanyakan siklus menstruasi selama setahun, lima atau lebih dari gejala-gejala berikut terjadi dalam minggu terakhir dari fase luteal, dan mulai berkurang dalam beberapa hari setelah permulaan fase folikular, dan menghilang dalam seminggu setelah menstruasi, dengan sedikitnya satu dari gejala-gejala berikut: 1. suasana hati yang depresi,putus asa. atau mencela dirisendiri 2. ditandaikecemasan, ketegangan, perasaangelisah 3. suasana hati yang mudah berubah(seperti merasasedih ataumenangistiba-tiba atau meningkatnyasensitivitassampai padapenolakan) 4. kemarahan atauiritabilitas yang nyata dan menetapatau meningkat konflikantarpribadi 5. penurunanminat pada aktivitasyang biasa(misalnya, pekerjaan, sekolah, teman, hobi) 6. perasaansubjektifkesulitan dalamberkonsentrasi 7. 8. 9. kelesuan,mudah lelah,atau kurangnyaenergi perubahan selera makan, makan berlebihan, atau mengidammakanan tertentu hipersomniaatau insomnia 10. rasasubjektifmenjadikewalahan ataudi luar kendali 11. gejala fisiklainnya, seperti pembengkakan atau nyeripayudara atau, sakit kepala, nyeri sendiatauotot, sensasi"kembung", penambahan berat badan B. Gangguan ini secara nyata mempengaruhi pekerjaan, sekolah atau pun aktivitas sosial, menurunnya produktivitas dan efisiensi ditempat kerja atau sekolah.
C. Gangguan ini bukan sekedar eksaserbasi gejala-gejala dari gangguan lain seperti depresif mayor, panik, gangguan distimik ataupun gangguan personalitas, meskipun kemungkinan itu nyata pada gangguan lain. D. Kriteria A, B dan C dikonfirmasikan dengan rating harian prospektif sedikitnya selama dua siklus simptomatik berturut-turut. 8 2.1.9. Kerangka Konseptual Faktor Demografik Perawat wanita RSUP H.Adam Malik Medan 1. Usia : 40 tahun > 40 tahun 2. Status perkawinan : Kawin Belum kawin Gangguan disforik pra-menstruasi