BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Remaja Definisi Seringkali dalam pembahasan soal remaja digunakan istilah pubertas dan adolescence. Istilah pubertas digunakan untuk menyatakan perubahan biologis yang meliputi morfologi dan fisiologi yang terjadi dengan pesat dari masa anak ke masa dewasa, terutama kapasitas reproduksi yaitu berubahan alat kelamin dari tahap anak ke dewasa (Soetjiningsih, 2010). Sedangkan yang dimaksud dengan istilah adolescence, dulu merupakan sinonim dari pubertas, sekarang lebih ditekankan untuk menyatakan perubahan psikologis yang menyertai pubertas. Walaupun begitu, akselerasi pertumbuhan somatik yang merupakan bagian dari perubahan fisik pada puberitas, disebut sebagai pacu tumbuh adolescence growth spurt (Soetjiningsih, 2010). Remaja yang dalam bahasa aslinya disebut adolescence, berasal dari kata Latin adolescere yang artinya tumbuh atau tumbuh untuk mencapai kematangan. Perkembangan lebih lanjut, istilah adolescence memiliki arti yang luas mencakup kematangan mental, emosional, sosial dan fisik (Hurlock, 2007). Masa remaja adalah masa transisi antara masa anak dan dewasa, dimana terjadi pacu tumbuh (growth spurt), timbul ciri-ciri seks sekunder, tercapainya fertilitas dan terjadi perubahan-perubahan psikologik serta kognitif (Soetjiningsih, 2010). Menurut Soetjiningsih (2010) berdasarkan umur kronologis dan berbagai kepentingan, terdapat berbagai definisi tentang remaja, yaitu: - Pada buku-buku pediatri, remaja pada umumnya didefinisikan dengan mereka yang telah berumur tahun bagi anak perempuan dan tahun bagi anak laki-laki. - Menurut undang-undang No 4 tahun 1979 remaja adalah individu yang belum mencapai 21 tahun dan belum menikah.

2 - Menurut undang-undang Perburuhan, anak dianggap remaja apabila telah mencapai umur tahun atau sudah menikah dan mempunyai tempat untuk tinggal. - Menurut UU Perkawinan No 1 tahun 1974, anak dianggap sudah remaja apabila cukup matang untuk menikah, yaitu umur 16 untuk anak perempuan dan 19 tahun untuk anak laki-laki. - Menurut WHO, remaja bila anak telah mencapai umur tahun. Dalam tumbuh kembangnya menuju dewasa, berdasarkan kematangan psikososial dan seksual, semua remaja akan melewati tahapan berikut: - Masa remaja awal/dini (Early adolescence): umur tahun - Masa remaja pertengahan (Middle adolescence): umur tahun - Masa remaja lanjut (Late adolescence): umur tahun Pertumbuhan pada Remaja Putri Sebelum mulai pacu tumbuh, remaja putri tumbuh dengan kecepatan 5,5 cm/ tahun (4-7,5 cm). Sekitar 2 tahun setelah mulai pacu tumbuh, remaja perempuan mencapai PHV (peak height velocity) dengan kecepatan sekitar 8cm/tahun (6-10,5 cm). Kecepatan maksimal dicapai 6-12 bulan sebelum menarche dan ini dipertahankan hanya untuk beberapa bulan. Kemudian kecepatan pertumbuhan linier mengalami deselerasi untuk 2 tahun berikutnya atau lebih, keadaan ini sesuai dengan TKS4 (Tingkat Kematangan Seksual 4). Gambaran yang paling dini dan penting dari pertumbuhan tulang pada remaja perempuan adalah pertumbuhan pada lebar panggul selama pubertas. Pertumbuhan pelvis dan panggul (diukur pada diameter bi-iliacal) secara kuantitatif hampir sama dengan remaja laki-laki. Tetapi, karena pertumbuhan remaja perempuan lebih kecil pada berbagai dimensi tubuhnya, maka lebar panggul tampak tidak proporsional (tampak lebih besar) daripada remaja laki-laki (Soetjiningsih, 2010).

3 2.1.3 Pertumbuhan Organ Reproduksi Remaja Putri Pada remaja putri tanda pubertas pertama pada umumnya adalah pertumbuhan payudara stadium 2 atau disebut breast bud yaitu terdiri dari penonjolan puting disertai pembesaran daerah aerola sekitar umur 8-12 tahu. Haid pertama (menarche) terjadi pada stadium lanjut dari pubertas dan sangat bervariasi pada umur beberapa masing-masing individu mengalaminya, rata-rata pada umur 10,5-15,5 tahun. Hubungan antara menarche dan pacu tumbuh tinggi badan sangat erat, menarche ini pada setiap anak perempuan terjadi bila kecepatan pertumbuhan tinggi badan mulai menurun (Soetjiningsih, 2010) Peran Gizi pada Pertumbuhan Remaja Putri Nutrisi menentukan pertumbuhan badan, bila asupan nutrisi dalam jumlah yang suboptimal, akan berdampak pada perlambatan proses pertumbuhan dan perkembangan maturasi/pematangan seksual. Sebaliknya terjadi percepatan proses pertumbuhan dan perkembangan seksual bila asupan kalori berlebihan. Nutrisi mempengaruhi kematangan seksual pada gadis yang mendapat menstruasi pertama lebih dini, mereka cenderung lebih berat dan lebih tinggi pada saat menstruasi pertama dibandingkan dengan mereka yang belum menstruasi pada usia yang sama, walaupun tinggi badan mereka sama, pada umumnya, mereka yang menjadi matang lebih dini akan memiliki IMT (Indeks Massa Tubuh) yang lebih tinggi dan mereka yang matang terlambat memiliki IMT lebih kecil pada usia yang sama. (Suandi, 2010) Perubahan Hormonal Regulasi sistem neuroendokrin dipengaruhi oleh pusat ekstra-hipotalamus di korteks serebri termasuk sistem limbik. Pusat ini akan merangsang sel basal hipotalamus untuk mensekresi hormon Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) yang bersifat pulsatif dan episodik. Hormon ini melalui aliran darah akan merangsang hipofise anterior untuk mensekresi hormon gonadotropin berupa Folikel Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) yang juga bersifat episodik dan pulsatif. Hormon gonadotropin akan merangsang gonad

4 untuk memproduksi hormon testosteron pada laki-laki dan hormon estrogen pada perempuan. Pada keadaan prapubertas kadar hormon ini sangat rendah, sedangkan saat mulainya puberitas amplitudo dan frekuensi keluarnya hormon GnRH meningkat pesat sehingga hormon gonadotropin dan seks steroid juga meningkat untuk merangsang pertumbuhan tanda-tanda seks sekunder serta menyiapkan proses fertilisasi. Hal ini disebabkan saat puberitas terjadi aktifasi dari aksis hipotalamus-hipofise-gonad (Suryawan, 2010) Aspek Psikososial dari Kematangan Seksual Remaja Putri Memasuki masa remaja yang diawali dengan terjadinya kematangan seksual, maka remaja akan dihadapkan pada keadaan yang memerlukan penyesuaian untuk dapat menerima perubahan-perubahan yang terjadi. Kematangan seksual dan terjadinya perubahan bentuk tubuh sangat berpengaruh pada kehidupan kejiwaan remaja. Datangnya menarche dapat menimbulkan reaksi positif maupun negatif bagi remaja perempuan. Apabila mereka sudah dipersiapkan dan mendapat informasi tentang akan datangnya menstruasi maka mereka tidak akan mengalami kecemasan dan reaksi negatif lainnya, tetapi bila mereka kurang memperoleh informasi maka akan merasakan pengalaman yang negatif. Kematangan seksual yang terlalu cepat atau lambat juga dapat mempengaruhi kehidupan psikososialnya, yaitu status mereka di dalam kelompok sebayanya. Anak perempuan yang lebih dahulu mengalami kematangan seksual akan merasa bahwa dirinya terlalu besar bila berada di kelompok teman sekelasnya, sementara teman-teman perempuan yang lainnya masih dapat merasakan kebersamaan dengan kelompok baik laki-laki ataupun perempuan. Terjadinya kematangan seksual pada remaja perempuan juga mengakibatkan remaja mulai tertarik terhadap anatomi fisiologi tubuhnya, mulai muncul kecemasan-kecemasan dan pertanyaan-pertanyaan seputar menstruasi, ukuran buah dada dan lain sebagainya. Pada saat itu mereka mulai memperhatikan tubuhnya dan penampilan dirinya dan sering membandingkan dirinya dengan orang lain, selain tertarik kepada dirinya, juga mulai muncul perasaan tertarik

5 kepada teman sebayanya yang berlawanan jenis, walaupun masih disembunyikan, karena mereka menyadari masih terlalu kecil untuk berpacaran (Marheni, 2010). 2.2 Menstruasi Definisi Menstruasi merupakan suatu peristiwa perdarahan uterus yang terjadi secara siklik dan dialami oleh sebagian besar wanita usia reproduktif (Norwitz, 2006). Menstruasi terjadi sebagai akibat dihasilkannya hormon-hormon dari sebuah kelenjar kecil di dasar otak yang disebut normal pertumbuhan (Pituitary gland) (Darvill, 2003). Menstruasi juga bisa diartikan keluarnya cairan secara berkala dari vagina selama masa usia produktif. (Aulia, 2009) Fisiologi Pengaturan siklus menstruasi ditentukan oleh faktor psikologis dan umpan balik (feedback loop) estrogen dan progesteron. Long feedback loop adalah umpan balik steroid hormon terhadap hipotalamus dan hipofisis. Short feedback loop langsung ke hipofisis untuk pengeluaran gonadotropin. Ultrashort feedback loop adalah pengaturan pengeluaran sendiri releasing hormon factor (Manuaba, 2009). Menurut Sofoewan (2008), siklus menstruasi dibagi dalam dua siklus, yaitu siklus ovarium dan siklus uterus. Pada siklus ovarium terdapat beberapa fase yaitu: 1. Fase Folikular Pada hari ke 1-8. Terjadi peningkatan kadar Folikel Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) yang relatif tinggi dan memacu perkembangan folikel dalam satu folikel dominan. Folikel dominan tersebut tampak pada fase mid follicular dan sisanya mengalami atresia. Relatif tingginya kadar FSH dan LH merupakan trigger turunnya estrogen dan progesteron pada akhir siklus.

6 Pada hari ke 9-14 Pada saat ukuran folikel meningkat lokalisasi akumulasi cairan tampak sekitar sel granulosa dan menjadi konfluen, memberikan peningkatan pengisian cairan di ruang sentral yang disebut antrum yang merupakan transformasi folikel primer menjadi sebuah Graafian folikel dimana oosit menempati posisi eksentrik, dikelilingi 2-3 lapis sel granulosa yang disebut kumulus ooforus. Perubahan hormon hubungannya dengan pematangan folikel adalah ada kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen (terutama estradiol) oleh sel granulosa dari folikel yang berkembang. Mencapai puncak 18 jam sebelum ovulasi. Karena kadar estrogen yang meningkat, pelepasan kedua gonadotropin ditekan (umpan balik negatif) yang berguna untuk mencegah hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel. 2. Fase Ovulasi Ovulasi adalah pembesaran folikel secara cepat yang diikuti dengan protrusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh kumulu ooforus. Pada beberapa perempuan saat ovulasi dapat dirasakan dengan adanya nyeri di fosa iliaka. Estrogen meningkatkan sekresi LH (melalui hipotalamus) mengakibatkan meningkatnya produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif). Segera sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol yang cepat dan peningkatan produksi progesteron. Ovulasi terjadi dalam 8 jam dari mid-cycle surge LH. 3. Fase Luteal Hari ke Sisa folikel tertahan dalam ovarium dipenitrasi oleh kapiler dan fibroblas dari teka. Sel granulosa mengalami luteinisasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum merupakan sumber utama hormon steroid seks, estrogen, dan progesteron disekresi oleh ovarium pada fase pasca-ovulasi. Korpus luteum meningkatkan produksi progesteron dan estradiol. Kedua

7 hormon tersebut diproduksi dari prekursor yang sama. Selama fase luteal kadar gonadotropin rendah sampai terjadi regresi korpus luteum yang terjadi pada hari ke Jika terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum tidak mengalami regresi karena dipertahankan oleh gonadotropin yang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi, korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah haid. Setelah kadar hormon steroid turun akan diikuti peningkatan kadar gonadotropin untuk inisiasi siklus berikutnya. Dengan diproduksinya hormon steroid oleh ovarium secara siklik akan menginduksi perubahan penting pada uterus yang disebut dengan siklus uterus, yang melibatkan endometrium dan mukosa serviks. 1. Endometrium Endometrium terdiri atas 2 lapis, yaitu superfisial yang akan mengelupas saat haid dan lapisan basal yang tidak ikut dalam proses haid, tetapi ikut dalam proses regenerasi lapisan superfisial untuk siklus berikutnya. Batas antara 2 lapis tersebut ditandai dengan perubahan dalam karakteristik arteriola yang memasok endometrium. Basal endometrium kuat, tetapi karena pengaruh hormon menjadi berlekuk dan memberikan kesempatan a.spiralis berkembang. Susunan anatomi tersebut sangat penting dalam fisiologi pengelupasan lapisan superfisial endometrium. a. Fase Proliferasi Selama fase folikular di ovarium, endometrium dibawah pengaruh estrogen. Pada akhir haid proses regenerasi berjalan dengan cepat. Saat ini disebut fase proliferasi, kelenjar tubular yang tersusun rapi sejajar dengan sedikit sekresi. b. Fase Sekretoris Setelah ovulasi, produksi progesteron menginduksi perubahan sekresi endometrium. Tampak sekretori dari vakuole dalam epitel kelenjar dibawah nukleus, sekresi maternal ke dalam lumen kelenjar dan menjadi berkelokkelok.

8 c. Fase Haid Normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada akhir fase ini terjadi regresi korpus luteum yang ada hubungannya dengan menurunnya produksi estrogen dan progesteron ovarium. Penurunan ini diikuti oleh kontraksi spasmodik yang intens dari bagian arteri spiralis kemudian endometrium menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi pengelupasan lapisan superfisial endometrium dan terjadilah pendarahan. Vasospasmus terjadi karena adanya produksi lokal prostaglandin. Prostaglandin juga meningkatkan kontrasi uterus bersamaan dengan aliran darah haid yang tidak membeku karena adanya aktivitas fibrinolitik lokal dalam pembuluh darah endometrium yang mencapai puncaknya saat haid. 2. Mukus Serviks Pada perempuan ada kontinuitas yang langsung antara alat genital bagian bawah dengan kavum peritonei. Kontinuitas ini sangat penting untuk akses spermatozoon menuju ke ovum, fertilisasi terjadi dalam tuba falopii, ada risiko oleh infeksi yang asendens, tetapi secara alami risiko tersebut dicegah dengan adanya mukus serviks sebagai barier yang permeabilitasnya bervariasi selama siklus haid. 1. Awal fase folikular mukus serviks viskus dan impermeabel. 2. Akhir fase folikular kadar estrogen meningkat memacu perubahan dan komposisi mukus, kadar airnya meningkat secara progresif, sebelum ovulasi terjadi mukus serviks banyak mengandung air dan mudah dipenetrasi oleh spermatozoon. Perubahan ini dikenal dengan istilah spinnbarkheit. 3. Setelah ovulasi progesteron diproduksi oleh korpus luteum yang efeknya berlawanan dengan estrogen, dan mukus serviks menjadi impermeabel lagi, orifisium uteri eksternum kontraksi. Peubahan-perubahan ini dapat dimonitor oleh perempuan sendiri jika ingin menjadi konsepsi atau dia ingin menggunakan rhythm method kontrasepsi. Dalam klinik perubahan ini dapat dimonitor dengan memeriksa mukus serviks

9 di bawah mikroskop tampak gambaran seperti daun pakis atau fern-like patterm yang paralel dengan kadar estrogen sirkulasi, maksimum pada saat sebelum ovulasi, setelah itu perlahan-lahan hilanng Mekanisme Menstruasi Hormon steroid estrogen dan progesteron mempengaruhi pertumbuhan endometrium. Di bawah pengaruh estrogen endometrium memasuki fase proliferasi sesudah ovulasi, endometrium memasuki fase sekresi. Dengan menurunnya kadar estrogen dan progesteron pada akhir siklus haid, terjadi regresi endometrium yang kemudian diikuti oleh pendarahan yang terkenal dengan nama menstruasi. Mekanisme menstruasi belum diketahui dengan seluruhnya (Wiknjosastro, 2008) Menarche Peristiwa terpenting yang terjadi pada gadis remaja ialah datangnya haid yang pertama kali yang pertama ini datang dinamakan menarche. Menarche sebenarnya hanyalah puncak dari serangkaian perubahan yang terjadi pada seorang gadis yang sedang menginjak dewasa (Sigar, 2005). Menarche adalah siklus menstruasi pertama sekali yang dialami wanita. Menarche terjadi akibat peningkatan FSH dan LH yang merangsang sel target ovarium. FSH dan LH berkombinasi dengan reseptor FSH dan LH yang selanjutnya akan meningkatkan laju kecepatan sekresi, pertumbuhan dan proliferasi sel. Hampir semua perangsangan ini dihasilkan dari pengaktifan sistem second messenger adenosinemonophosphate cyclic dalam sitoplasma sel ovarium sehingga menstimulus ovarium untuk memproduksi estrogen dan progesteron. Estrogen dan progesteron akan menstimulus uterus dan kelenjar payudara agar kompeten untuk memungkinkan terjadinya ovulasi. Ovulasi yang tidak dibuahi akan memicu terjadinya menstruasi (Guyton, 1997). Menurut Manuaba (2010) menarke merupakan menstruasi pertama yang berlangsung sekitar umur tahun.

10 Rangsangan panca indra diblok puberitas inhibitor (nukleus amigdale) melalui stria terminalis, menuju hipotalamus sehingga terhindar dari puberitas prekok. Pada usia 8-9 tahun terdapat estrogen rendah dan pengeluaran FSH minimal. Estrogen rendah berfungsi untuk tumbuh-kembang alat seks sekunder dan mempersiapkan uterus (endometrium) lebih matang untuk menerima rangsangan. Pada usia tahun terjadi perdarahan lucut endometrium, tanpa disertai ovulasi untuk lebih mematangkan uterus dengan endometrium dan alat seks sekunder. 2.3 Masalah Tumbuh Kembang Remaja Putri Pubertas Terlambat Pubertas terlambat (delayed puberty) pada perempuan didefinisikan tidak membesarnya payudara sampai 13 tahun atau tidak adanya menstruasi sampai umur 15 tahun. Sedangkan pubertas terlambat pada laki-laki apabila sampai umur 14 tahun belum ada tanda-tanda pubertas berupa panjang testis masih kurang dari 2.5 cm atau volume testis masih lebih kecil dari4 ml. Secara statistik pubertas yang mengalami keterlambatan sebanyak 2,5% dari normal populasi remaja pada kedua jenis kelamin; lebih banyak pada laki-laki yang mengalami keterlambatan pubertas dibandingkan dengan perempuan. Kebanyakan pubertas terlambat masih normal yaitu pada constitutional delayed of growth and puberty (CDGP). Berdasarkan kadar gonadotropin dalam darah pubertas terlambat dikelompokkan menjadi: Hypergonadotropic Hypogonadism dan Hypogonadotropic Hypogonadism. Pada hypergonadotropic hypogonadism, ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH dan LH) meningkat namun kadar hormon seks steroid seperti testosteron dan estrogen tetap rendah, hal ini menandakan kerusakan tidak pada aksis hipotalamus hipofise. Sedangkan pada hypogonadotropin hypogonadism, ditemukan penurunan kadar hormon gonadotropin (Suryawan, 2010).

11 2.3.2 Pubertas Prekok Pubertas prekok terjadi apabila tanda-tanda pubertas ditemukan sebelum umur 8 tahun pada perempuan dan sebelum umur 9 tahun pada laki-laki. Pubertas prekok dapat diklasifikasikan berdasarkan aktifitas dari aksis neuroendokringonad. Diagnosis pubertas prekok dibuat berdasarkan gejala klinis yang mendukung dan hasil tes laboratorium. Pada anak yang dicurigai menderita pubertas prekok diperiksa secara lengkap antara lain pembesaran payudara dan pertumbuhan rambut pubis pada perempuan. Pubertas prekok pada perempuan bila ditemukan pembesaran payudara sebelum umur 8 tahun, timbulnya rambut pubis sebelum umur 9 tahun, atau terjadinya menstruasi sebelum umur 9,5 tahun. Rontgen pergelangan dan telapak tangan kiri untuk menilai umur tulang (bone age) sebagai tanda terjadinya peningkatan hormon seks steroid secara sistemik. Pada anak-anak dengan pubertas prekok kadar hormon FSH dan LH meningkat sesuai dengan masa pubertas (Suryawan, 2010). 2.4 Pengetahuan dan Sikap Pengetahuan. Dalam Kamus Besar bahasa Indonesia (2002), disebutkan bahwa istilah pengetahuan berasal dari kata dasar tahu yaitu paham, maklum, mengerti. Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan pengalaman seseorang dalam melakukan penginderaan terhadap suatu rangsangan tertentu. Pengetahuan kognitif merupakan dominan yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang (overt behavior). Kedalam pengetahuan yang diperoleh seseorang terhadap sesuatu rangsangan dapat diklasifikasikan berdasarkan enam tingkatan, yaitu: a. Tahu (know) Merupakan mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya, termasuk ke dalam tingkatan ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu spesifik dari seluruh bahan yang di pelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh karena itu, tahu merupakan pengalaman yang paling rendah.

12 b. Memahami (comprehension) Merupakan suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar objek yang diketahui. Orang telah paham akan objek atau materi harus mampu menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari c. Aplikasi (application) Kemampuan dalam menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi yang sebenarnya d. Analisis (analysis) Kemampuan dalam menjabarkan materi atau suatu objek dalam komponen-komponen, dan masuk ke dalam struktur organisasi tersebut. e. Sintesis (synthesis) Kemampuan dalam meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru f. Evaluasi (evaluation) Kemampuan dalam melakukan penelitian terhadap suatu materi atau objek (Notoatmodjo,2003) Sikap Merupakan respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Manifestasi sikap tidak langsung dilihat akan tetapi harus ditafsirkan terhadapkan terlebih dahulu sebagai tingkah laku yang tertutup. Menurut Allport (1954) seperti yang diikuti Notoatmodjo (2003), sikap mempunyai tiga komponen pokok, yakni: a. Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek b. Kepercayaan (keyakinan), ide, konsep terhadap suatu konsep c. Kecenderungan untuk bertindak (tend to behave) Sikap terdiri dari berbagai tingkatan, antara lain: a. Menerima (receiving) Mau dan memperhatikan stimulus atau objek yang diberikan.

13 b. Merespon (responding) Memberi jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan. c. Menghargai (valuing) Mengajak orang lain mengerjakan atau mendiskusikan masalah. d. Bertanggung jawab (responsible) Mempunyai tanggung jawab terhadap segala sesuatu yang dipilihnya dengan segala risiko. Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung dan dapat juga tidak. Secara langsung dapat dinyatakan bagaimana pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek. Orang lain berperilaku bertentangan dengan sikapnya, dan bisa juga merubah sikapnya sesudah yang bersangkutan merubah tindakannya. Namun secara tidak mutlak dapat dikatakan bahwa perubahan sikap merupakan loncatan untuk terjadinya perubahan prilaku. Teori menyatakan tindakan seseorang dipengaruhi oleh sikapnya. Kalau kita berhasil merubah sikap seseorang, maka ia akan merubah perilakunya. Tetapi dalam praktek hal ini tidak selamanya benar. Memang hubungan antara sikap dan tindakan sangat kompleks dan kabur. Orang bisa berperilaku bertentangan dengan sikapnya, dan bisa juga merubah sikapnya sesudah yang bersangkutan merubah tindakannya. Jadi tidak mutlak harus ada perubahan sikap dulu, baru ada perubahan perilaku. Namun demikian secara tidak mutlak dapat dikatakan bahwa perubahan sikap merupakan loncatan untuk terjadinya perubahan perilaku (Notoatmodjo, 2003).