Lampiran 2. Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560 Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG DITJEN PP DAN PL KEMENTERIAN KESEHATAN KEPADA Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Nomor: KN.03.01/1.2/ /2014 Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama : Dr. Andi Muhadir, MPH NIP : 195504251982031005 Jabatan : Direktur Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : NIP : Jabatan : Kepala Dinas Kesehtan Provinsi Sumatera Utara Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan kepada 1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK 06/2007 tentang Tata Cara Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara 4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 120/PMK 06/2007 tentang penatausahaan Barang Milik Negara 5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 171/PMK 05/2007 tentang Sistem Akuntansi dan Pelaporan 6. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nmor 24/24/2006 tentang Pelaksanaan Penyusunan Laporan Keuangan Kementerian Negara/Lembaga 7. Peraturan Menter Keuangan Nomr 29/PMK 06/2010 tentang Penggolongan dan Kodefikasi Barang Miik Negara. 8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1539/SK/XI/2003 tentang Petunjuk Tata Cara Penghapusan dan Pemanfaatan Barang Milik Negara di Lingkungan Departemen Kesehatan RI PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima Barang Milik Negara dengan ketentuan sebagai berikut Pasal 1 Barang Milik Negara dimaksud dalam Berita Acara Serah Terima ini adalah hasil pengadaan Kantor Pusat Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang dikirimkan ke: Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Sesuai daftar terlampir
(Lanjutan Lampiran 2) KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Jalan Percetakan Negara No 29 Jakarta Pusat 10560 Kotak Pos 223,Telepon (021) 4247608, Faksimile: (021) 4207807 Pasal 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dan PIHAK PERTAMA, berupa Branga MIlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 berikut dokumen pendukungnya Pasal 3 PIHAK KDUA berkewajiban memelihara BArang Mlik Negara sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 dengan sebaik-baiknya dan memanfaatkan sesuai dengan fungsi guna mendukung operasional program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lngkungan di Dinas Kesehatan Provins Sumatera Utara Pasal 4 (1) PIHAK PERTAMA berkewajiban mengeluarkan Barang Milik Negara yang tersebut pada Pasal 1 dan pencatatan Laporan Barang Milik Negara PIHAK PERTAMA (2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencatat Barang Mlik Negara yang tersebut pada Pasal 1 ke dalam Laporan Barang Milik Daerah PIHAK KEDUA (3) PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan serah terima dan pemidahtanganan tersebut pada laporan BArang Milik Negara dan Laporan Barang Milik Daerah masing-masing pihak sesuai dengan ketentuan yang berlaku segera setelah Berita Acara Serah Terima ini ditandatangan kedua belah pihak Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesnungguhnya untuk dipergunakan seperlunya Apabila di kemudian hari terapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan dilakukan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Kepala Penyakit Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara PIHAK PERTAMA Direktur Pengendalian Bersumber BInatang Dr. Siti Hatati Surjantini, M.Kes NIP. 195907121988012002 195504251982031005 Dr. Andi Muhadir, MPH NIP
(Lanjutan Lampiran 2) LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT BINA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN KEPADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH BERUPA OBAT PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR TAHUN 2014 NOMOR: KN.02.03/5/ /2014 TANGGAL: Dinas Kesehatan Provinsi : Sumatera Utara NO. JENIS OBAT/ HARGA SAT. JU MLAH SATUAN JUMLAH PERBEKKES /Rp. HARGA / Rp. A OBAT DIARE 1 Garam Oralit sachet 898.100 303,00 272.124.300,00 2 Zinc 20 mg tablet 640.200 497,00 318.179.400,00 Total Harga 590.303.700,00 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Dr. R. R. S. H. Surjantini, M. Kes Dra. Engk Sosialine, M. Apt Nip. 195907121988012002 NIP. 1961011919880321001
(Lanjutan Lampiran 2) Lampiran Berita Acara Serah Terima BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA DARI RIREKTORAT BINA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN KEPADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH BERUPA OBAT PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR TAHUN 2014 NOMOR: KN.02.03/5/ /2014 TANGGAL: Dinas Kesehatan Provinsi : Sumatera Utara NO. JENIS OBAT/ HARGA SAT. JU MLAH SATUAN JUMLAH PERBEKKES /Rp. HARGA / Rp. A OBAT DIARE 1 Garam Oralit sachet 898.100 303,00 272.124.300,00 2 Zinc 20 mg tablet 640.200 497,00 318.179.400,00 Total Harga 590.303.700,00 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Dr. R. R. S. H. Surjantini, M. Kes Dra. Engk Sosialine, M. Apt Nip. 195907121988012002 NIP. 1961011919880321001
Lampiran 3 Daftar Distribusi Kabupaten/Kota Tahun 2014 No Kabupaten/Kota Jumlah Oralit Zinc 1 Humbang hasudutan 40000-2 Tanjung balai 8500 13000 3 Asahan 53000 18000 4 Gunung sitoli - - 5 Nias utara - - 6 Nias barat - - 7 Nias - - 8 Nias selatan - - 9 Toba samosir 43000 23000 10 Tapanuli utara - - 11 Padang lawas utara 15700 12000 12 Simalungun 48000 18000 13 Sibolga - - 14 Batubara 38000 13000 15 Labuhan batu utara 135200 13000 16 Labuhan batu 21000 16400 17 Labuhan batu selatan 201000 13000 18 Karo 45000 13000 19 Pakpak barat 87000 13000 20 Dairi 50000 18000 21 Serdang bedagai 9500 33000 22 Binjai 3000 28800 23 Langkat 58000 23000 24 Deli serdang 68500 33000 25 Medan 79200 57600 26 Samosir 48500 23000 27 Pematang siantar 6500 27000 28 Tapanuli tengah 9000 23000 29 Padang lawas 10000-30 Mandailing natal 10000 6000 31 Tapanuli selatan 10000 6000 32 Padang sidempuan 139800-33 Tebing tinggi 60000 - Jumlah 1297400 443800
Lampiran 4 SURAT BUKTI BARANG KELUAR Nomor : 440.442 / / IX / 2014 Kepada Yth. Dinas Kesehatan Kab. Labuhanbatu Perihal : Pengiriman Obat Diare Selatan di- Kotapinang NO URAIAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN 1 Garam Oralit Sachets 75000 ( Tujuh Puluh Lima Ribu ) 62 Koli Barang tersebut telah diterima dengan baik dan cukup Medan, 8 September 2014 Penerima Barang Penyimpan Barang (Hj. Titin Insani H. Ritonga) ( Meilan Sri Yanti Harahap, S.Si, Apt ) NIP : 19730105 199203 2 003 NIP : 19810505 201001 2 036 Diketahui : An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Ka. Bidang Bina Jaminan dan Sarana Kesehatan Sri Suriani Purnamawati, S.Si, Apt, M.Kes Pembina / IV A NIP : 19671207 199703 2 001
Lampiran 5 BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG Pada Hari senin Tangggal DepalanBulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas sesuai denngan surat Bukti Barang Keluar (SBBK) Nomor: 440.442/ / IX/2014, Tanggal 8 September 2014 Telah diserahkan Garam Oralit dari Gudang Farmasi Dinas KEsehatan Provinsi Sumatera Utara kepada Dinas Kesehatan Kab. Labuhanbatu Selata, dengan kondisi baik dan lengkap Barang-barang tersebut terdiri-dari NO URAIAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN 1 Garam Oralit Sachets 75000 ( Tujuh Puluh Lima Ribu ) 62 Koli Barang tersebut telah diterima dengan baik dan cukup Penerima Barang Medan, 8 September 2014 Penyimpan Barang (Hj. Titin Insani H. Ritonga) ( Meilan Sri Yanti Harahap, S.Si, Apt) NIP : 19730105 199203 2 003 NIP : 19810505 201001 2 036
Lampiran 6 KARTU STOK A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Nama Barang : ZINC Dinas Kesehatan Satuan : Kotak Provinsi Sum. Utara Tgl No. Jumlah Satuan Dari / Kepada Fac Masuk Keluar Sisa Keterangan 30-5-14 652 14-8-14 KLB Paluh 60 592 14-8-14 KLB Madani 60 532 25-8-14 KLB Diare Paluh 60 472 25-8-14 KLB Diare Tapsel 60 412 21-10-14 Barang Masuk T.A 2014 6.402 6.814 11-11-14 Dinkes Kab Serdang Berdagai 330 6.484 11-11-14 Dinkes Kota Binjai 288 6.196 11-11-14 Dinkes Kab Langkat 230 5.966 11-11-14 Dinkes Kab Deli Serdang 330 5.636 11-11-14 Dinkes Kota Medan 516 5.060 17-11-14 Dinkes Kab Batu Bara 130 4.930 11-11-14 Dinkes Kab Asahan 180 4.750 11-11-14 Dinkes Kab Labura 130 4.620 11-11-14 Dinkes Kab Labuhan Batu 164 4.456 11-11-14 Dinkes Kab Labusel 130 4.326 11-11-14 Dinkes Kab Tanjung Balai 130 4.196 18-11-14 Dinkes Kab Samosir 230 3.966