DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA EVALUASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA BULAN JULI DESEMBER TAHUN 2016 JEMBER, JANUARI 2016 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen rumah sakit dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan yang semakin berkualitas dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan akreditasi semata. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam memberikan peyanan yang terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan untuk mengarahkan kebijakan yang berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan salah satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan standar akreditasi 2012 yang meliputi: 10 indikator klinik ( indikator ke-11: not aplicable), 5 indikator international library of measure, 9 Indikator area manajerial dan 6 indikator sararan keselamatan pasien. Monitoring terhadap hasil pencapaian indikator mutu telah dilaksanakan sejak bulan Juli Desember 2016 dengan berbagai kendala dan hambatan dalam pelaksanaannya, namun secara umum pelaksanaan telah berjalan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan umum: Diketahuinya hasil pelaksanaan monitoring indikator mutu Bulan Juli - Desember tahun 2016 2. Tujuan Khusus: a. Terdapat hasil (progres) pencapaian indikator mutu dari bulan ke bulan. b. Teridentifikasinya faktor pendukung kegiatan monitoring indikator mutu 2

c. Teridentifikasinya faktor penghambat pelaksanaan monitoring indikator mutu. d. Teridentifikasinya rencana tindak lanjut atas pelaksanaan monitoring indikator mutu di tahun 2016 3

BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN JULI DESEMBER 2016 A. Kegiatan Pokok Kegiatan monitoring indicator mutu pada tahun 2016 mencakup rekapitulasi hasil pencapaian indikator mutu, pelaksanaan validasi data mutu dan Bencmark dengan rumah sakit lain. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut: B. Indikator Mutu Kunci 1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK) Standar Judul Indikator Klinik 1 Asesmenpasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal Keperawatan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit dengan Standard 100%. Klinik 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik untuk pasien rawat jalan dengan Standard 120 menit Klinik 3 Layanan Radiologi dan pencitraan diagnostic Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto dengan Standard 180 menit Klinik 4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif dengan Standard < 2 Hari/ < 48 Jam Klinik 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain Klinik 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan Standard < 30 Menit Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dengan Standard < 60 Menit Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh farmasi dengan Standard 100% 4

Klinik 7 Penggunaan anestesi dan sedasi Kepatuhan keluar pemulihan 100% Klinik 8 Penggunaan darah dan produk darah Penerimaan darah tranfusi < 6 jam standard 100% dengan Klinik 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien Kelengkapan catatan medis pasien rawat inap dengan Standard 100% Klinik 10 Pencegahan, pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan dengan metode 5 momen Standard 100% 2. Indikator Mutu International library (IIL) Standar I-CAC-1: Children s Asthma Care (CAC) I-CAC-2: Children s Asthma Care (CAC) Judul Indikator Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit dengan Standard 100% Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit dengan Standard 100% I-VTE-1: Venous Thromboemlism (VTE) Angka kejadian phlebitis Dengan standard 5 %O I-PC-1: Perinatal Care (PC) I-PC-2: Perinatal Care (PC) Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu Dengan Standard 0% Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit Dengan Standard 100% 5

3. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM) Manajerial 1: Standar Pengadaan serta suplai obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin Judul Indikator Obat formularium tersedia dengan Standard 100% Manajerial 2: Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh undang-undang) Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes dan denkesyah (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) dengan Standard 100% Manajerial 3: Manajemen resiko Genset menyala setelah listrik PLN mati dengan Standard < 10 detik Manajerial 4: Manajemen sumber daya manusia Ketepatan waktu kenaikan Pangkat Dengan Standard 100% Manajerial 5: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Tingkat kepuasan pasien dengan standard 80% Manajerial 6: Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan dengan standard 80% Manajerial 7: Demografi dan diagnosis klinis pasien Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia ( 10 penyakit terbanyak)dengan Standard 100% Manajerial 8: Manajemen keuangan Cost recovery dengan Standard > 40% Manajerial 9: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit Dengan Standard 5%o 6

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Standar Judul Indikator Sasaran 1 Ketetapan identifikasi pasien Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat inap dengan Standard 100% Sasaran 2 Peningkatan Komunikasi Efektif Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam dengan Standard 100% Sasaran 3 Sasaran 4 Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi Ketepatan sisi, pasien dan prosedur pembedahan Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi dengan Standard 100% Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi dengan Standard 100% Sasaran 5 Pencegahan infeksi nosocomial Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan 5 momen dengan Standard 85% Sasaran 6 Mengurangi resiko pasien jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Rumah Sakit dengan Standard 0% 7

BAB III HASIL KEGIATAN A. Hasil pemantauan Indikator Mutu 1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK) a. Judul Indikator: Kelengkapan pengisian Pengkajian awal keperawatan pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS dengan Standard 100% Hasil pencapaian: Presentase kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 95 93 95 96 96.5 97 Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2016 Interpretasi: Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari waktu kewaktu. Terjadi peningkatan target pencapaian dimulai pada monitoring bulan Juli 2016. Intervensi dilakukan pada awal bulan oktober meliputi penekanan sosialisasi ulang tentang pentingnya kelengkapan assesmen awal keperawatan. Secara umum pencapaian belum memenuhi target tetapi ada peningkatan persentase tiap bulan sampai akhir tahun. 8

- Meningkatkan presentase kelengkapan pengisian pengkajian awal keperawatan sesuai target yang ditetapkan (100%) dalam waktu 3 bulan (untuk TW IV tahun 2016) - Meningkatkan koordinasi dengan Komite medis dan Komite keperawatan - Meningkatkan supervisi pengisian oleh staf keperawatan - Sosialisasi ulang kepada Supervisi keperawatan dan staf perawat pelaksana dalam pengisian form pengkajian awal keperawatan - Sosialisasi ulang terhadap staf keperawatan tentang pengisian pengkajian awal - Membuat nota dinas Komite Keperawatan agar meningkatkan supervisi terhadap pengisian pengkajian awal oleh staf keperawatan - Rapat dengan perawat supervisi. 9

b. Judul Indikator: Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan darah dengan Standard <120 menit Hasil pencapaian: Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik bulan Juli - Desember 2016 Menit 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 120 120 120 120 120 120 HASIL/MENIT 118 114 115 110 110 115 Sumber :Hasil Survey Juli - Desember 2016 Interpretasi: Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli Desember persentase masih fluktuatif tetapi sudah maksimal memenuhi target pencapaian, setelah awal Oktober dilakukan intervensi seperti penambahan personil laborat, persentase mulai kearah memenuhi target pencapaian sampai bulan Desember 2016. - Memfokuskan dan memprioritaskan pelayanan laborat terutama untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. - Mempertahankan capaian indikator waktu tunggu pelayanan. - Evaluasi kebijakan untuk memprioritaskan pelayanan laborat untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. - Sosialisasikan kebijakan ke unit laboratorium. 10

- Membuat nota dinas untuk penambahan personil unit laboratorium. c. Judul Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat inap dengan Standard < 180 Menit Hasil: Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax photo Bulan Juli - Desember 2016 Menit 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 STANDAR 180 180 180 180 180 180 HASIL/MENIT 170 167 168 160 163 160 Sumber : Hasil survey, Juli - Desember 2016 Interpretasi: Hasil pemantauan Juli Desember 2016 menunjukkan bahwa dari target yang ditetapkan. pada periode pemantauan Juli Desember untuk pencapaian masih fluktuatif tetapi sudah memenuhi target. Faktor utama yang berkontribusi terhadap pencapaian adalah adanya dokter spesialis Radiologi yang bertugas purna waktu sehingga pemeriksaan yang dilakukan saat dokter spesialis radiologi tidak membutuhkan waktu lama sampai selesai dibacakan. - Penambahan dokter radiologi yang bertugas purna waktu - Menggunakan fasilitas tehnologi informasi untuk pembacaan jarak jauh - Mengajukan usulan ke Karumkit untuk rekruitmen dokter spesialis radiologi 11

- Penggunaan IT untuk pembacaan jarak jauh akan membantu meningkatkan waktu tunggu akibat keterbatasan tenaga ahli dan jarak sampai dengan usulan penambahan tenaga dokter ahli mendapatkan persetujuan dari pimpinan - Membuat nota dinas untuk penambahan personil unit Radiologi. d. Judul Indikator: Waktu tunggu operasi elektif dengan Standard 100% Waktu tunggu operasi elektif Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 90 93 95 95 94 95 Sumber : Hasil survey, Juli Desember 2016 Interpretasi : Tampak progres peningkatan hasil yang signifikan setelah dilakukan intervensi di awal bulan oktober, meskipun pencapaian indikator belum memenuhi target. Tinggal bagaimana untuk meningkatkan dan mempertahankan hasil ini. - Meningkatkan Waktu tunggu operasi elektif sesuai target (100%) dalam waktu 3 bulan. 12

- Meningkatkan kesadaran untuk melaksanakan prosedur - Sosialisasi ulang kepada staf unit kamar operasi. - Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian unit kamar operasi. e. Judul Indikator: Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan Standard < 30 Menit dan dan untuk obat racikan dengan Standard < 60 Menit Waktu tunggu pelayanan obat jadi Bulan Juli - Desember 2016 Menit 35 30 25 20 15 10 5 0 STANDAR 30 30 30 30 30 30 HASIL/MENIT 25 23 22 22 20 23 Waktu tunggu pelayanan obat racikan Bulan Juli - Desember 2016 Menit 70 60 50 40 30 20 10 0 STANDAR 60 60 60 60 60 60 HASIL/MENIT 35 36 35 39 40 35 Sumber : Hasil survey Juli Desember 2016 13

Interpretasi: Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli Desember untuk obat jadi dan racikan persentase sudah menunjukkan pencapaian positif, dan dilakukan intervensi di awal bulan oktober untuk meningkatkan target pencapaian dan hasilnya persentase mulai menunjukkan pencapaian maksimal. - Mempertahankan hasil pencapaian dan kordinasikan tentang pentingnya meningkatkan target pencapaian. - Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target. - Lanjutkan pemantauan - Analisa dan sosialisasi peningkatan target Waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan yang direncanakan. - Rapat Kordinasi berkala PMKP terkait Waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan. 14

f. Judul Indikator : Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh farmasi dengan Standard 100% Hasil : Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh farmasi Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 100 100 100 100 100 100 Sumber : Hasil survey bulan Juli - Desember 2016 Interpretasi : Hasil pencapaian menunjukkan bahwa pada bulan Juli - Desember mencapai target dan sudah tercapai. - Menurunkan angka kesalahan pemberian obat oleh farmasi. - Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik - Meningkatkan sosialisasi kepada para apoteker untuk meningkatkan pemantauan dalam pemberian obat - Turut rapat dalam rapat Tim F dan T dengan mensosialisasikan hasil pencapaian indikator dan mempertahankannya. 15

g. Judul Indikator : Kepatuhan keluar dari ruang pulih sadar dengan Standard 100% Hasil: kepatuhan keluar dari ruang pulih Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 95 95 97 95 96 98 Sumber : Hasil Survey bulan Juli - Desember 2016 Interpretasi: Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa dari bulan Juli - Desember 2016 taget belum tercapai tetapi grafik menunjukkan tren positif setelah dilakukan intervensi di bulan Oktober. - Tersusunnya kebijakan tentang persiapan operasi untuk pasien dengan operasi elektif dengan general anestesi - Meningkatkan kordinasi dengan bagian terkait untuk penyusunan kebijakan - - Rapat Koordinasi tentang peningkatan mutu Kepatuhan keluar dari ruang pulih sadar dengan unit terkait. 16

h. Judul Indikator : Penerimaan darah tranfusi < 6 jam dengan Standard 100% Hasil : Penerimaan darah transfusi <6 jam Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% HASIL/PERSEN 85.0% 90.0% 95.0% 95.0% 95.5% 96.0% Sumber : Hasil survey bulan Juli - Desember 2016 Interpretasi : Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2016 terdapat belum adanya pencapaian indikator untuk itu perlu evaluasi dalam pelaksanaannya. - Pembentukan unit bank darah - Tingkatkan koordinasi dengan unit terkait - Sosialisasi ulang tentang pentingnya kecepatan dalam penerimaan darah tranfusi. - Rencanakan diklat personil tentang bagian bank darah. 17

i. Judul Indikator : Kelengkapan catatan medis pasien rawat inap dengan Standard 100% Hasil : Kelengkapan catatan medis pasien rawat inap Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 95 95.5 95 96 96 95 Sumber : Hasil Survey Juli Desember 2016 Interpretasi : Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2015 di atas terlihat jika angka kelengkapan pencatatan rekam medis belum mencapai target tetapi menunjukkan tren positif bagi RS. - Meningkatkan dan mempertahankan angka ketepatan berkas rekam medis lengkap - Meningkatkan koordinasi dengan Komite keperawatan, komite medik dan instalasi rawat inap - Penekanan dan sosialisasi ulang tentang pentingnya kelengkapan pengisian assesmen awal kepada staf medis dan keperawatan 18

- Buat SE Karumkit tentang penekanan ulang pengisian assesmen awal kepada komite medik dan Komite keperawatan j. Judul Indikator : Kepatuhan petugas kesehatan dlm melakukan kebersihan tangan dengan 5 momendengan Standard 100% Hasil : Kepatuhan petugas kesehatan dlm melakukan kebersihan tangan dengan 5 momen Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 94.7 94.8 95.7 96 96 97 Sumber : Hasil survey bulan Juli Desember 2016 Interpretasi : Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2016 di atas terlihat angka Angka cuci tangan karyawan yang baik dan benar dari waktu ke waktu belum mencapai target tetapi menunjukkan trend positif. - meningkatkanangka cuci tangan karyawan yang baik dan benar - Evaluasi SPO yang sudah ada. - SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu. 19

- Menerapkan SPO dan melanjutkan sosialisasi ulang serta monitoring berkala 2. Indikator Mutu International library (IIL) a. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit dengan Standard 100% Hasil : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 80 60 40 20 0 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 100 100 100 100 100 100 Sumber : Hasil Survey Juli Desember 2016 Interpretasi : Dari data diatas menunjukkan terjadi pencapaian yang signifikan dan bagus tiap ada kejadian asma pada anak. - Mencari indikator baru untuk periode selanjutnya - Mempertahankan pencapaian. - Sosialisasi ulang untuk hasil pencapaian 20

- Koordinasi dengan tim terkait untuk hasil pencapaian dan pencarian indikator baru b. Judul Indikator: Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit dengan Standard 100% Hasil : Persentase Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit Bulan Juli - Desember 2016 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 100 100 100 100 100 100 Sumber : Hasil Survey Juli Desember 2016 Interpretasi : Dari data diatas pencapaian indikator sudah memenuhi target tetapi butuh kontrol lanjutan. - Peningkatan pemantauan dan evaluasi di lapangan. - Koordinasi dengan komite medik terkait medikasi pasien. - Koordinasi dengan unit terkait - Sosialisasi ulang terkait indikator unit. 21

- Rapat rutin untuk menaikkan target pencapaian c. Judul Indikator: Angka kejadian phlebitis dengan Standar < 5 Hasil : Angka kejadian phlebitis Bulan Juli - Desember 2016 7 6 Persentase per mil 5 4 3 2 1 0 STANDAR < 5 5 5 5 5 5 5 HASIL/PERMIL 6.1 5 5.5 5.4 5.9 5.1 Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2016 Interpretasi : Dilihat dari data, persentase masih belum memenuhi target pencapaian bulanan tetapi grafik menuju ke arah target pencapaian. - Evaluasi penghambat peningkatan pencapaian. - Rapat rutin dengan tim PPI terkait indikator phlebitis - Supervisi ditingkatkan - Penekanan sosialisasi ulang terkait PPI - Peningkatan supervisi dilapangan dan motivasi petugas untuk pencatatan kejadian. 22

d. Judul Indikator : Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinancesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan standard 0%. Hasil : Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu. pada Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100% 50% 0% JUL AGS SEP OKT NOV DES STANDAR 0% 0% 0% 0% 0% 0% HASIL/PERSEN 0% 0% 0% 0% 0% 0% Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2016 Interpretasi : Dari grafik diatas didapatkan target pencapaian bagus pada tiap bulannya. - Pencarian indikator baru untuk periode lanjutan - Lanjutkan pemantauan. - Sosialisasi pencapaian dan mempertahankan pencapaian. - Rapat koordinasi dengan unit terkait. 23

e. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit dengan Standard 100%. Hasil: Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit pada Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% HASIL/PERSEN 68.0% 72.0% 75.0% 80.0% 82.0% 82.0% Sumber : hasil survey bulan Juli - Desember 2016 Interpretasi: Dari grafik diatas didapatkan pencapaian belum memenuhi target tiap bulannya tetapi menunjukkan tren positif. - Peningkatan pencapaian pada periode berikutnya - Analisa penghambat pencapaian. - Lanjutkan pemantauan. - Sosialisasi pencapaian dan meningkatkan pencapaian. - Rapat koordinasi dengan unit terkait. 24

3. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM) a. Judul Indikator: Obat formularium tersedia dengan Standard 100% Hasil: Obat formularium tersedia 100% pada Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 90.5 90.5 91.5 90.5 90.5 90.5 Sumber : Hasil survey bulan Juli - Desember 2016 Interpretasi : Pada grafik pencapaian di atas terlihat ketersediaan obat esensial belum memenuhi target tetapi sudah menunjukkan trend positif menuju pencapaian. - Menurunkan angka kekosongan stok obat essensial. - Mengatur ulang perencanaan pengadaan obat-obatan - Evaluasi SPO perencanaan pengadaan obat - Sosialisasi ulang hasil - Sosialisasi SPO - Melaksanakan prosedur pengadaan sesuai SPO 25

b. Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Kedinkes, dan denkes (setiap tanggal 15 bulan berikutnya ) dengan Standard 100%. Hasil: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Kedinkes, denkes dan kakesdam (setiap tanggal 15 bulan berikutnya )pada Bulan Juli - Desember 2016 100% 80% Persentase 60% 40% 20% 0% STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% HASIL/PERSEN 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Sumber :Hasil Survey Juli- Desember 2016 Interpretasi: Pada tabel pencapaian di atas terlihat secara umum memenuhi standard pada bulan juli Desember 2016. - Meningkatkan kecepatan penyusunan laporan sesuai dengan target waktu yaitu tanggal 15 bulan berikutnya. - Susun SPO Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan. - Sosialisasikan SPO tersusun kepada staf terkait. - Melaksanakan kegiatan pelaporan sesuai dengan SPO yang tersusun. 26

c. Judul Indikator: Genset menyala setelah listrik PLN mati dengan Standard <10 detik Hasil: Genset menyala setelah listrik PLN mati Max 10 detik 2015 pada Bulan Juli - Desember 2016 12 10 8 Detik 6 4 2 0 STANDAR 10 10 10 10 10 10 HASIL/DETIK 8 5 4 7 6 8 Interpretasi: Dari hasil diatas terlihat tren positif yang memenuhi target pencapaian, titik berwarna kuning menandakan simulasi / percobaan pada respon genset menyala, sedangkan titik berwarna merah menandakan listrik PLN benar-benar padam. - Mempertahankan hasil pencapaian. - Pencarian indikator baru - Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk periode selanjutnya - Rapat rutin Tim 27

d. Judul Indikator : Ketepatan waktu kenaikan pangkat dengan Standard 100% Hasil : Persentase Ketepatan waktu kenaikan pangkat pada bulan Juli - Desember 2016 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sumber : Hasil SurveyJuli - Desember 2016 STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% HASIL/PERSEN 100% Interpretasi : Pada grafik pencapaian di atas untuk kenaikan pangkat hanya ada di bulan Oktober dan target pencapaian sudah terpenuhi. - Mempertahankan hasil pencapaiaan. - Pencarian indikator baru - Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk periode selanjutnya - Rapat rutin Tim 28

e. Indikator: Tingkat kepuasan pasien dengan Standard 80% Hasil: Tingkat kepuasan pasien Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% HASIL/PERSEN 85% 85% 86% 86% 87% 90% Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2016 Interpretasi: Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil pencapaian dari waktu ke waktu cenderung meningkat, komponen kepuasan yang berkontribusi terhadap belum tercapaiannya kepuasan sesuai dengan standar yang perlu mendapatkan intervensi perlu dievaluasi. - Meningkatkan angka kepuasan pasien. - Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk meningkatkan. - Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian. - Rapat koordinasi untuk meningkatkan mutu tingkat kepuasan pasien. 29

f. Judul Indikator: Tingkat kepuasan karyawan dengan Standard 80% Hasil : Persentase 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tingkat kepuasan karyawan pada Bulan Juli - Desember 2016 STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% HASIL/PERSEN 90.50% Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Interpretasi: Berdasarkan hasil pemantauan diperoleh hasil survey terhadap tingkat kepuasan staf pada tahun 2016 pelaksanaan evaluasi hanya pada bulan Desember dan hasilnya sesuai dengan target. Hal yang mungkin berkontribusi terhadap belum tercapaianya target adalah pada aspek kesempatan untuk mengembangkan diri maka dari itu perlu dikontrol. - Meningkatkan Kegiatan yang dapat meningkatkan peluang bagi staf untuk mengembangkan diri - Membuat rencana diklat terintegrasi dengan berkoordinasi dengan instaldik - Menyusun jadwal diklat untuk staf - Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang disusun 30

g. Judul Indikator: Demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia (10 penyakit terbanyak) dengan Standard 100% Hasil: Demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia ( 10 penyakit terbanyak) pada Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% HASIL/PERSEN 100% 100% 100% 100% 100% 100% Interpretasi: Berdasarkan grafik demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia tersebut diatas maka diperoleh kesimpulan bahwa data sudah tersedia dan memenuhi target tiap bulannya. - Mempertahankan hasil pencapaiaan. - Pencarian indikator baru - Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk periode selanjutnya - Rapat rutin Tim 31

h. Judul Indikator: Manajemen keuangan Hasil: Manajemen keuangan (Cost recovery) pada Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 40% 30% 20% 10% 0% JUL AGS SEP OKT NOV DES STANDAR 40% 40% 40% 40% 40% 40% HASIL/PERSEN 17.00% 18.00% 18.10% 18.25% 19.30% 19.20% Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2016 Interpretasi : Berdasarkan grafik diatas manajemen keuangan untuk cost recovery di RS Baladhika Husada belum memenuhi target pencapaian dan perlu dilakukan evaluasi untuk hambatan pencapaian. - Evaluasi terhadap penghambat hasil pencapaian. - Pementauan berkala. - Mensosialisasikan hasil pendapatan keuangan - Melaksanakan rapat koordinasi dan Evaluasi terhadap penghambat hasil pencapaian. 32

i. Judul Indikator: Kejadian Phlebitis dengan Standard < 5 Hasil: Angka Kejadian Phlebitis Bulan Juli - Desember 2016 Axis Title 7 6 5 4 3 2 1 0 TABEL DATA GRAFIK BATANG STANDAR < 5 TABEL DATA GRAFIK BATANG HASIL/PERMIL 5 5 5 5 5 5 6.1 5 5.5 5.4 5.9 5.1 Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Interpretasi : Dilihat dari data, persentase masih belum memenuhi target pencapaian bulanan tetapi grafik menuju target pencapaian. - Evaluasi penghambat peningkatan pencapaian. - Rapat rutin dengan tim PPI terkait indikator phlebitis. - Supervisi ditingkatkan. - Penekanan sosialisasi ulang terkait PPI. - Peningkatan supervisi dilapangan dan motivasi petugas untuk pencatatan kejadian. 33

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien a. Judul Indikator: Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat inap dengan Standard 100% Hasil: Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 98 99 100 98.7 100 100 Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Interpretasi: dari data diatas didapatkan pencapaian target positif,terdapat tren peningkatan tiap bulan. - Kontrol terhadap hasil pencapaian. - Pengecekan terhadap form identifikasi pasien. - Supervisi rutin. - Sosialisasi pentingnya standard pelaksanaan identifikasi pasien untuk meningkatkan keselamatan pasien. - Pemantauan / supervisi berkala. - Koordinasi dan Rapat rutin dengan Tim SKP. 34

b. Judul Indikator : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jamdengan Standard 100%. Hasil: Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam Bulan Juli - Desember 2016 Presentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 97 96 97.5 95 96 98 Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Interpretasi: Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian meningkat setiap bulannya, dan grafik menuju target yang dibutuhkan. - Kontrol terhadap hasil pencapaian. - Pengecekan terhadap ketersediaan REED BACK. - Sosialisasi berkala terkait pentingnya penulisan dan justifikasi REED BACK untuk keselamatan pasien. - Pemantauan / supervisi berkala - Koordinasi dan rapat rutin. 35

c. Judul Indikator:Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi dengan Standard 100%. Hasil: Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 97 98 97.5 97 98 97.5 Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian trend positif menuju target. - Kontrol terhadap hasil pencapaian. - Pengecekan terhadap ketersediaan Penamaan obat high alert di farmasi. - Sosialisasi berkala terkait pentingnya penulisan Penamaan obat high alert untuk keselamatan pasien. - Pemantauan / supervisi berkala. - Koordinasi dan rapat rutin. 36

d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi dengan Standard 100%. Hasil: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 88 93 89 95 90 95 Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Interpretasi: Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian menuju trend positif. - Kontrol terhadap hasil pencapaian. - Pengecekan terhadap Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi. - Sosialisasi berkala terkait pentingnya Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasiuntuk keselamatan pasien. - Pemantauan / supervisi berkala. - Koordinasi dan rapat rutin. 37

e. Judul Indikator: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan 5 momen dengan Standard 100% Hasil: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan 5 momen Bulan Juli - Desember 2016 Persentase 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 STANDAR 100 100 100 100 100 100 HASIL/PERSEN 94.7 94.8 95.7 96.2 96.8 97.4 Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Interpretasi : Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2016 di atas terlihat Angka cuci tangan karyawan yang baik dan benar dari waktu ke waktu belum mencapai target tetapi menunjukkan peningkatan pencapaian target. - Meningkatkan Angka cuci tangan karyawan yang baik dan benar. - Evaluasi SPO. - SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu. - Menerapkan SPO, Sosialisasi dan melanjutkan monitoring. 38

f. Judul Indikator: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Rumah Sakit Hasil: Persentase Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Bulan Juli - Desember 2016 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 STANDAR 0 0 0 0 0 0 HASIL/PERSEN 0 0.2 0.4 0 0 0.2 Sumber : Hasil survey Tahun 2016 Interpretasi : Dari data diatas didapatkan data bahwa dibulan Agustus, september dan desember ada pasien jatuh karena terpeleset oleh karena lantai yang licin sehingga tindakan pencegahan pasien jatuh lebih ditekankan. - Melaksanakan sosialisasi patien safety - Pemantauan pelaksanaan pemasangan pin pasien dengan pasien resiko jatuh. - Sosialisasi sistem pencatatan dan pelaporan pasien dengan resiko jatuh - Supervisi berkala. 39

BAB IV PEMBAHASAN A. Pencapaian Indikator Mutu Dari 30 indikator kunci yang di pantau, dan pemantauannya dilakukan secara periodik setiap bulan,dan setiap bulan dilakukan pelaporan secara kuantitatif dengan rata rata pencapaian dan interpretasi hasil pada akhir periode pelaporan sebagai berikut: Standar Judul Indikator Target Bulan Ket IAK 1 Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal Keperawatan pasien baru dalam waktu selambatlambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit. 100% 95 93 95 96 96,5 97 Belum Tercapai IAK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik untuk IAK 3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto IAK 4 Waktu tunggu operasi elektif IAK 5 Waktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat Racikan IAK 6 Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh farmasi IAK 7 Kepatuhan keluar pemulihan IAK 8 Penerimaan darah tranfusi < 6 jam 120 Menit <180 Menit 118 114 115 110 110 115 Tercapai 170 167 168 160 163 160 Tercapai 100% 90 93 95 95 94 95 Belum tercapai < 30 Menit < 60 Menit 25 23 22 22 20 23 Tercapai 35 36 35 39 40 45 Tercapai 100 % 100 100 100 100 100 100 Tercapai 100% 95 95 97 95 96 98 Belum Tercapai 100% 85 90 95 95 95 96 Belum tercapai IAK 9 Kelengkapan catatan medis <100% 95 95, 95 96 95 95 Belum 40

pasien rawat inap 5 Tercapai IAK 10 Kepatuhan cuci tangan karyawan dengan metode 5 momen 85% 94,7 94,8 95,7 96 96 97 Tercapai IIL 1 Pasien anak dengan asma 100% 100 100 100 100 100 100 Tercapai yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumahsakit. IIL 2 Pasien anak dengan asma 100% 100 100 100 100 100 100 Tercapai yang mendapatkan terapi kortikosteroidsistemik selama perawatan di rumah sakit. IIL 3 Angka kejadian phlebitis. <5 6,1 5 5,5 5,4 5,9 5,1 Belum Tercapai IIL 4 Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu. IIL 5 Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit 0 % 0 0 0 0 0 0 Tercapai 100% 68 72 75 80 82 82 Belum Tercapai IAM 1 Obat formularium tersedia 100% 90,5 90,5 91,5 90,5 90,5 90,5 Belum Tercapai IAM 2 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinkes dan Denkes (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) IAM 3 Genset menyala setelah listrik PLN mati Maksimal 10 100% 100 100 100 100 100 100 Tercapai <10 Detik 8 5 4 7 6 8 Tercapai 41

IAM 4 detik Ketepatan waktu kenaikan Pangkat 100% - - - 100 - - Tercapai IAM 5 Tingkat kepuasan pasien 80% 85 85 86 86 87 90 Belum Tercapai IAM 6 Tingkat kepuasan karyawan 80% - - - - - 90, 5 Belum Tercapai IAM 7 Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia ( 10 penyakit terbanyak ) 100% 100 100 100 100 100 100 Tercapai IAM 8 Cost recovery > 40% 17 18 18, 10 18, 25 19, 30 19, 20 Belum Tercapai IAM 9 Angka kejadian Phlebitis di RumahSakit < 5 6,1 5 5,5 5,4 5,9 5,1 Belum Tercapai SKP 1 Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap SKP 2 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam SKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi SKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site markingsebelum tindakan operasi SKP 5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen SKP 6 Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Rumah Sakit Data survey tahun 2016 100% 98 99 100 98, 7 100% 97 96 97, 5 100% 97 98 97, 5 100 100 Belum Tercapai 95 96 98 Belum Tercapai 97 98 97, 5 Belum Tercapai 100% 88 93 89 95 90 95 Belum Tercapai 80% 94,7 94,8 95,7 96,2 96,8 97,4 Belum Tercapai 0% 0 0,2 0,4 0 0 0,2 Belum Tercapai 42

B. Analisa: Dari 30 indikator yang di pantau terdapat ada 18 indikator (60 %) yang nilai pencapaian indikator mutu belum tercapai, dan terdapat 12 Indikator (40 %) yang nilai pencapaiannya memenuhi target,ada beberapa indikator perlu dipertimbangkan untuk diganti, mengingat dari 6 bulan pemantauan telah diperoleh hasil sesuai dengan standar. C. Validasi data Dilakukan validasi untuk seluruh indikator mutu pada periode tahun 2016 dan Hasil pelaksanaan validasi terlampir. D. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice. Rumah sakit Tk. III Baladhika Husada sudah melakukan benchmark dengan Rumah sakit lain yaitu dengan Rumah sakit Tk. III Brawijaya Surabaya, Dan untuk hasilnya terlampir. 43

E. Rekomendasi, Revisi dan Rencana Tindak Lanjut No Judul Indikator Perubahan Pemantauan Indikator dan Rencana Tindak lanjut Batas waktu penyelesaian 1 2 3 4 5 1 Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal Keperawatan pasien baru dalam waktu selambatlambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit. 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik 2 Jam 3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk pasien rawat jalan 180 menit - Meningkatkan koordinasi dengan Komite medis dan Komite keperawatan - Meningkatkan supervisi pengisian oleh staf keperawatan - Sosialisasi kepada Supervisi keperawatan - Sosialisasi ulang terhadap staf keperawatan tentang pengisian pengkajian awal - Buat Nota dinas kepada Komkep Evaluasi kebijakan untuk memprioritaskan pelayanan laborat terutama peningkatan mutu untuk waktu tunggu pasien. Mengajukan usulan untuk rekruitmen dokter spesialis radiologi dan personil radiologi. Akhir januari Akhir Januari Akhir januari PJ Ka Instalwatnap Kanit laboratorium KasubInstal Radiologi 4 Waktu tunggu operasi elektif. 5 Waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan. 6 Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh farmasi. - Meningkatkan kesadaran untuk melaksanakan prosedur - Sosialisasi ulang kepada staf terkait - Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian dan unit terkait - Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target. - Lanjutkan pemantauan - Peningkatan target - Meningkatkan koordinasi dengan Tim F & T Akhir Januari Akhir januari Akhir Januari Kepala Ruang Kamar bedah Kanit farmasi Kanit farmasi 44

7 Kepatuhan keluar pemulihan 8 Penerimaan darah tranfusi< 6 jam - Meningkatkan kordinasi dengan bagian terkait untuk evaluasi kebijakan - Sosialisasi kebijakan yang dilaksanakan. - Meningkatkan Efektifitas Bank darah Awal Februari Akhir Januari Karu OK Kanit Laborat 9 Kelengkapan catatan medis pasien rawat inap 10 Angka cuci tangan karyawan yang baik dan benar - Meningkatkan koordinasi dengan Komite keperawatan, komite medik dan instalasi rawat inap - Sosialisasi dan pemantauan secara berkala terkait cuci tangan karyawan yang baik dan benar Akhir januari Awal Januari Ka Instal watnap PPI 11 Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumahsakit - Melaksanakan pelaksanaan dan pemantauan - Rencana mengganti indikator dengan indikator baru yaitu IMA. - Koordinasikan dengan Komed - Melaksanakan pelaksanaan dan pemantauan 12 Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit 14 Angka kejadian phlebitis - Koordinasikan dengan Komed dan Tim PPI - Melaksanakan pelaksanaan dan pemantauan Awal januari Awal januari Akhir Januari Ka Komed Ka Komed PPI 15 Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu 16 Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit - Melaksanakan pelaksanaan dan pemantauan - Melaksanakan pelaksanaan dan pemantauan Akhir Januari Akhir Januari Ka Komed Ka Komed 45

17 Obat formularium tersedia - Mengatur ulang perencanaan pengadaan obat-obatan - Mengevaluasi SPO perencanaan pengadaan obat 18 Ketepatan Waktu - Mengevaluasi SPO Pengiriman Laporan pembuatan ketepatan Bulanan Ke Dinkes dan waktu pengiriman laporan. Denkes (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) 19 Genset menyala setelah listrik PLN mati Maksimal 10 detik 20 Ketepatan waktu kenaikan Pangkat - Rencanakan untuk topik lain pada periode selanjutnya - Rencanakan untuk topik lain pada periode selanjutnya Akhir Januari Akhir Januari Awal januari Awal januari 21 Tingkat kepuasan pasien - Evaluasi secara berkala Akhir januari Kanit Farmasi Kanit Yanmed TMKPRS TMKPRS Ka Instalwatnap 22 Tingkat kepuasan karyawan 23 Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia - Meningkatkan Penghargaan kepada karyawan Baik secara materiil maupun moriil - Meningkatkan koordinasi dengan bagian RM Akhir Januari Akhir Januari Ka instalwatnap Kainstalwatnap 24 Cost recovery - Lanjutkan pemantauan Akhir Januari 25 Angka kejadian Phlebitis di - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari RumahSakit dengan tim PPI dan pemantauan rutin Bendahara RS PPI 27 Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap - Meningkatkan koordinasi dengan bagian pengadaan gelang identitas - Mengevaluasi SPO pengadaan gelang identitas - Meningkatkan supervisi kepada petugas pendaftaran dalam penulisan identitas pasien Akhir Januari Ka Instalwatnap 46

28 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam 29 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi - Meningkatkan koordinasi dengan komite Medik dan SKP - Melakukan sosialisasi ulang tentang daftar obat high alert untuk mengingkatkan pemahaman petugas Memasang daftar obat high alert di tempat yang mudah dilihat oleh petugas pemasang stiker Akhir januari Akhir januari Ka Instalwatnap Kanit farmasi 30 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi 31 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen 32 Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Rumah Sakit - Mensosialisasi ulang hasil capaian dan menekankan kepada dokter untuk melakukan prosedur side marking sesuai dengan ketentuan. - Mensosialisasi kepada perawat untuk selalu mengingatkan dokter dalam memberikan tanda jika lupa - Kordinasi dengan bagian pengadaan hand rub - Koordinasi dengan bidang keperawatan Lanjutkan monitoring, sosialisasi pentingnya laporan insiden. Akhir Januari Akhir januari Akhir Januari Karu OK PPI sub Komite KP 47

BAB V PENUTUP Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai standar telah dilaksanakan, secara umum kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun ada beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara pemaparan Hasil Pemantauan Indikator Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal Pemantauan indikator mutu setiap saatnya akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap alat ukur indikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih valid Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat dihindari. Demikian Laporan evaluasi indikator mutu di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada periode Juli s.d Desember 2015 disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember, Januari Mengetahui, Karumkit Tk. III Baladhika Husada, Ketua TMKPRS dr. Masri Sihombing. Sp.OT (K).,M.Kes Letnan Kolonel Ckm NRP 11970006960569 dr. Jeffry Crisdiawan NIS. 48