0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Pekerjaan / Jabatan : Alamat Rumah & No. Telp. : Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan * ) : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nomor Telepon / Fax : NPWP : Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan : Izin Usaha Peternakan Pembaharuan/Perpanjangan Izin ke... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 2. Akta Pendirian dan atau perubahannya, SK Menhumham jika PT; 3. Persetujuan Prinsip dilampirkan bagi permohonan izin baru; 4. HO & IMB; 5. Izin Usaha Peternakan yang lama (dilampirkan bagi pembaharuan/ perpanjangan izin); 6. Surat Pernyataan; 7. Denah lokasi. kasih. Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima Hormat kami, Materai Rp. 6000,-... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud Page 1 of 5
0/Jan 16 I. RENCANA KEGIATAN LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PETERNAKAN 1. Kegiatan dan Jenis Ternak:... 2. Jumlah Ternak No. 1. 2. 3. 4. Jenis Ternak Dewasa (ekor) Jumlah Ternak Campuran (ekor) Strain 3. Produksi a. Sendiri Macam produksi :... Produksi per tahun :... Kapasitas produksi maksimal dicapai pada : tahun... b. Kemitraan Budidaya Macam produksi :... Produksi per tahun :... Kemitraan usaha mulai :... 4. Lokasi Kegiatan a. Sendiri Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten :... Daerah :... b. Kemitraan Budidaya Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten :... Daerah :... 5. Pemotongan a. Rencana Pemotongan Hewan/Unggas : Ada / Tidak ada * ) b. Kapasitas Pemotongan per tahun :... ekor 6. Luas Lahan :... m 2 Lay out penggunaan lahan : (dalam lampiran) 7. Investasi a. Modal sendiri : Rp.... b. Modal pinjaman : Rp.... 8. Tenaga Kerja :... orang II. IZIN YANG SUDAH DIMILIKI ( lampirkan jika ada ) No. Uraian Ada Tidak Ada 1. Izin Lokasi / IPPT/ HGU 2. Izin Gangguan 3. Izin Mendirikan Bangunan 4. Izin Tenaga Kerja Asing (jika ada) 5. Izin Pemasangan Instalasi serta Peralatan (jika ada) 6. Izin Pemasukan Ternak (jika ada) 7. Dokumen UKL-UPL Page 2 of 5
0/Jan 16 III. RENCANA TENAGA KERJA No. Uraian Jumlah 1. Indonesia Teknis Non Teknis Jumlah... orang... orang. orang 2. Asing Banyaknya Keahlian.. orang.. orang IV. RENCANA PEMASARAN No. Tujuan Volume Keterangan V. RENCANA PENGGUNAAN BAHAN, MESIN/PERALATAN DAN BANGUNAN 1. Bibit Ternak No. Jenis Asal Jumlah Waktu Pemasukan/Peremajaan 2. Kebutuhan Pakan No. Jenis Bahan Pakan Jumlah Cara Pengadaan 3. Obat-obatan No. Jenis Obat Jumlah Keterangan 4. Mesin dan Peralatan Page 3 of 5
0/Jan 16 No. Jenis Jumlah Kapasitas 5. Bangunan No. Uraian Jenis Bangunan Luas 1. 2. 3. 4. Kandang Perumahan Gudang Lain-lain Jumlah VI. RENCANA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP VII. LAIN-LAIN Banyuwangi,... Pimpinan / Penanggung jawab... Page 4 of 5
0/Jan 16 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Pekerjaan / Jabatan : Alamat Rumah & No. Telp. : Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan * ) : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nomor Telepon / Fax : Bersama ini menyatakan bahwa : 1. Telah memenuhi pedoman cara budidaya yang baik dan telah siap melakukan kegiatan produksi. 2. Apabila suatu saat terjadi pengembangan wilayah dan atau dinyatakan tidak memenuhi syarat baik secara teknis maupun non teknis, maka saya bersedia memindahkan lokasi usaha saya ke tempat yang sesuai syarat teknis maupun non teknis yang telah disetujui oleh instansi terkait. Hormat kami, Materai Rp. 6000,-... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud Page 5 of 5