LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon 5. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 6. Tinggi badan (cm) / Berat badan (kg)... cm...kg 7. Riwayat pendidikan 1.SD 2. SMP 3.SMA 4.PT 5.... 8. Riwayat pekerjaan 9. Lama menderita PPOK... tahun 10. Riwayat merokok 1. tidak pernah 2. sudah berhenti (...thn) 3. masih merokok 4.perokok pasif 11.Jumlah merokok/lama merokok/jenis... batang/hari... thn, jenis : 12.Riwayat penggunaan obat II.PEMERIKSAAN UMUM Pemeriksaan minggu 1 Pemeriksaan minggu 8 Tanda-tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Fisik diagnostik Auskultasi : Atas Tengah Bawah
II. PEMERIKSAAN FAAL PARU (SPIROMETRI) Faal paru Minggu 1 Minggu 8 VEP1 VEP1 % prediksi KVP KVP % prediksi VEP1/KVP III. UJI JALAN 6 MENIT Uji jalan 6 menit Minggu 1 Minggu 8 Jarak (m) IV. SKALA SESAK NAFAS BORG Minggu 1 Minggu 8 Skala V. EKSASERBASI Eksaserbasi Minggu ke Keterangan Tidak ada Ringan Sedang Berat
LAMPIRAN 2 SKALA SESAK NAFAS BORG Nama : Umur : Jenis kelamin : Sesak Napas Keterangan 0 Tidak ada 0,5 Tidak nyata 1 Sangat ringan 2 Ringan 3 Sedang 4 Sedikit berat 5 Berat 6 7 Sangat berat 8 9 10 Sangat sangat berat LAMPIRAN 3 Cara mengisi kuesioner CAT 1. Berikan penjelasan kepada penderita selama 10 menit 2. Dampingi waktu pengisian kuesioner dan diperbolehkan bertanya setiap saat waktu pegisian 3. Hasil dicatat dengan cara : - Setiap jawaban kuesioner mempunyai bobot 0-40 - Nilai yang lebih rendah menggambarkan keadaan kesehatan yang lebih baik demikian juga sebaliknya 4. Nilai total dihitung dengan menjumlahkan seluruh jawaban kuesinoer
LAMPIRAN 4 Cara melakukan uji jalan 6 menit : 1. Pengulangan uji harus ditentukan dalam waktu yang sama untuk mengurangi variabiliti harian 2. Pemanasan sebelum uji tidak harus dikerjakan 3. Pasien duduk istirahat di kursi tempat start 10 menit sebelum dilakukan uji. Pada saat ini diperhatikan ulang apakah terdapat kontraindikasi, mengukur nadi dan tekanan darah dan membuat nyaman pakaian dan sepatu yang dipakai 4. Tentukan derajat sesak sesuai dengan skala Borg sebelum latihan 5. Set stop watch untuk 6 menit 6. Pasien diperintahkan untuk : - Berjalan di koridor sepanjang 30 meter bolak balik - Menempuh jarak sejauh mungkin yang dapat dikerjakan selama 6 menit - Lakukan penilaian Borg selama melakukan uji - Penderita harus dapat mengatur sendiri kecepatan jalannya agar nyaman dan tidak kelelahan atau sesak ( skala Borg 3-6) - Jika sesak atau lelah (skala Borg 7-8) penderita dapat menurunkan langkahnya, istirahat bersandar di dinding dan dapat segera meneruskan kembali jika sesak berkurang 7. Sebelumnya penderita diperlihatkan cara jalan dari tempat start sampai kembali ke tempat start lagi 8. Posisikan pasien pada garis start kemudian mulai berjalan bersamaan dengan stopwatch dihidupkan. Awasi penderita dan jangan berjalan di sebelahnya 9. Jangan berbicara selama melakukan uji dan berikan semangat 10. Setelah selesai dicatat kembali derajat sesak sesuai skala Borg
11. Catat berapa jarak yang ditempuh dalam meter 12. Berikan selamat kepada penderita sambil diberi minum
LAMPIRAN 5 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Sdr/i, saya dr.octariany, PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP H.ADAM MALIK MEDAN yang DINILAI DENGAN CAT dan UJI JALAN 6 MENIT dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup penderita PPOK. Bacalah informasi ini sebelum anda memutuskan apakah anda akan turut berpartisipasi atau tidak. Janganlah ragu-ragu untuk bertanya bila ada hal-hal yang belum dimengerti. Bila anda memutuskan untuk berpartisipasi, kami berharap anda akan menjalankan instruksi yang diberikan. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) adalah penyakit sumbatan di saluran napas yang sudah berlangsung lama dan kebanyakan disebabkan oleh rokok. Keluhan-keluhan yang dialami penderita PPOK adalah sesak nafas, batuk berdahak dan nafas berbunyi, selain itu PPOK juga bisa menimbulkan keluhan-keluhan di luar paru seperti kelemahan otot-otot pernafasan yang akhirnya juga dapat memperberat sesak nafas dan mengurangi kemampuan aktivitas sehari-hari. Oleh karena itu dilakukan suatu program rehabilitasi paru yang merupakan bagian terapi PPOK selain terapi obat-obatan. Saat ini kami akan meneliti manfaat rehabilitasi tersebut terhadap PPOK, apakah dapat meningkatkan faal paru, kualitas hidup dan kemampuan sehari-hari. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini, sebelum penelitian akan dilakukan pemeriksaan spirometri untuk mengukur fungsi paru, uji jalan 6 menit dimana
Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan jalan biasa selama 6 menit dan boleh beristirahat bila kelelahan dan boleh berhenti sebelum 6 menit bila tidak sanggup untuk menyelesaikannya dan mengisi kuesioner CAT (COPD Assessment Test). Setelah 8 minggu akan dilakukan pemeriksaan ulang spirometri, uji jalan 6 menit dan pengisian kuesioner CAT (COPD Assessment Test) Latihan akan berjalan selama 8 minggu, seminggu 2 kali dalam waktu 5-30 menit setiap latihan. Apabila selama program latihan pernafasan dan uji jarak jalan 6 menit timbul efek samping berupa sesak nafas, kelelahan dan denyut jantung yang meningkat, maka peserta diistirahatkan dan diberi oksigen, pengasapan pelega pernafasan dan anti pembengkakan sampai kondisi membaik Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi penderita yang lain di Indonesia.Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu/saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/saudara/i sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya. Nama Alamat Kantor :Dr. Octariany :Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU- RS HAM - Jl.Bunga Lau no.17, Telp.061-8365915
Alamat rumah : Jl.Karya Jaya komplek Taman Citra Mandiri Blok C 20 Telp: 08126555699 Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini banyak bermanfaat bagi kita semua. Medan, 2012 Peneliti (dr. Octariany)
LAMPIRAN 6 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Jenis kelamin :... Pekerjaan :... Alamat :... Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dengan judul ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP H.ADAM MALIK MEDAN yang DINILAI DENGAN CAT DAN UJI JALAN 6 MENIT, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuanketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun Yang menyatakan Peneliti ( ) ( dr. Octariany)