Lampiran Surat No : 662/EQ.S/X/2015, tanggal 31 Oktober 2015

Lampiran Surat No : 662/EQ.S/X/2015, tanggal 31 Oktober 2015 PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI KOPERASI WANA KAPUAS LESTARI KABUPATEN SINTANG PROVINSI KALIMANTAN BARAT Identitas LV-LK : I. Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor 16710 Telp. : (0251) 7550722 Fax. : (0251) 7550724 Email : eq@equalityindonesia.com Website : www.equalityindonesia.com Identitas Auditee : II. Nama Hutan Hak : KOPERASI WANA KAPUAS LESTARI Nomor Akte : 31 aris Hobby Simanungkalit, S.H. Tanggal 29 Mei 2015 Luas : ± 1.072,717 Ha, Jumlah 25 Anggota Alamat : Dusun Sejambu Desa Sejirak Kecamatan Ketungau Hilir Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat III. Waktu Pelaksanaan : 5 11 Oktober 2015 IV. Hasil Penilaian : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS SEHINGGA KOPERASI WANA KAPUAS LESTARI PROVINSI KALIMANTAN BARAT BERHAK DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 31 Oktober 2015 PT. EQUALITY INDONESIA Hari Seno Aji, S. Hut. Manager Subdiv. Sertifikasi LK Hutan

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 172/EQI-KEP.Cert/X/2015 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK KOPERASI WANA KAPUAS LESTARI DI KABUPATEN SINTANG PROVINSI KALIMANTAN BARAT AKTA PENDIRIAN KOPERASI NOMOR : 31 NOTARIS HOBBY SIMANUNGKALIT, S.H. TANGGAL 29 MEI 2015 LUAS ± 1.072,717 HA JUMLAH 25 ANGGOTA Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada Koperasi Wana Kapuas Lestari Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 099/EQI-F090 tanggal 20 Oktober 2015; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 098/EQI-F037 tanggal 20 Oktober 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 151/EQI-F039 tanggal 24 Oktober 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 170 tanggal 24 Oktober 2015 menunjukkan Koperasi Wana Kapuas Lestari telah MEMENUHI seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015, Koperasi Wana Kapuas Lestari telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN 402 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 13. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 14. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 16. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 17. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 18. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 19. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 20. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 21. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 22. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 23. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : 01/SP-FI/LA/X/2015 tanggal 10 September 2015. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK KOPERASI WANA KAPUAS LESTARI DI KABUPATEN SINTANG PROVINSI KALIMANTAN BARAT AKTA PENDIRIAN KOPERASI NOMOR : 31 NOTARIS HOBBY SIMANUNGKALIT, S.H. TANGGAL 29 MEI 2015 LUAS ± 1.072,717 HA JUMLAH 25 ANGGOTA. PERTAMA : Koperasi Wana Kapuas Lestari dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 146/EQC- VLK/X/2015. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 24 Oktober 2015 sampai dengan tanggal 23 Oktober 2025 selama Koperasi Wana Kapuas Lestari (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI- BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015. KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 24 Oktober 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Ketua Kelompok Koperasi Wana Kapuas Lestari, di Sintang; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LVLK : a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN. c. Alamat : Jl. Raya Sukaraja 72 Ciater Sukaraja Bogor 16710 d. Nomor telepon : 0251-7550722 e. Faks : 0251-7550724 f. Website : http://www.equalityindonesia.com g. E-mail : equalitycert@gmail.com h. Direktur : Agustri Warsono, Ir. i. Standar : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 g. Tim Audit : Agung Tofani, S.Hut (Lead Auditor) Muji Susanto, S.Hut (Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan : Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) Amin Muchakim, S. Hut (Peninjau/Anggota PK) (2) Identitas Auditee : a. Nama Auditee : Koperai Wana Kapuas Lestari b. Akte aris : Hobby Simanungkalit, SH. c. Nomor : 31 Tanggal 29 Mei 2015 d. Luas dan Lokasi : ± 1.068,531 Ha e. Jumlah Anggota : 25 Anggota f. Alamat : Desa Nanga Sejirak Kecamatan Ketungau Hilir Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat g. Pengurus : Pengawas : - Markus Dalip - Kiyang - Dawel Ketua : Yefta EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 7

Sekretaris I : - Binda - Antonius Selasus Bendahara : G. Badarudin (3) Ringkasan Tahapan: Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan 5 Oktober 2015 Sekretariat Koperasi Wana Kapuas Lestari Menyampaikan jadwal, rencana kerja, maksud dan tujuan, peraturan yang diacu,penentuan pendamping serta rencana rapat penutupan. 6 Oktober sd 10 Oktober 2015 Melakukan verifikasi terhadap dokumen dan observasi lapangan berupa terhadap 25 anggota. 10 Oktober 2015 Sekretariat Koperasi Wana Kapuas Lestari Pengambilan Keputusan 24 Oktober 2015 Lulus Menjelaskan hasil sementara dari kegiatan VLK tentang observasi yang ditemukan. (4) Resume Hasil Penilaian : (a) Lampiran 2.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasa Justifikasi P.1. Kepemilikankayu dapatdibuktikan keabsahannya K1.1 Keabsahanhak milik dalamhubungannya denganareal,kayu danperdagangannya. 1.1.1. Pemilik hutanhak mampu menunjukkan keabsahanhaknya. a. Dokumenkepemilikan/ penguasaan lahanyang sah(alas titel/dokumen yangdiakuipejabat yang berwenang) b. Dokumenlegalitas pemeganghguyang sahyangmencakup Akte Perusahaan, SIUP, TDP, NPWP, dokumen lingkungan,dokumenk3 sertakkb/ Peraturan Perusahaanyang relevan. c. Peta/sketsaarealhutan hakdan batas-batasnya dilapangan. MEMENUHI MEMENUHI Anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari merupakan kelompok tani hutan dan perorangan yang memiliki lahan dengan status hak milik berupa Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Tanah (SPPT) yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala Desa dan cap basah serta diketahui dan ditandatangani oleh Camat. Dilakukan verifikasi akan tetapi tidak dapat diterapkan karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari tidak ada yang menggunakan lahan Hak Usaha Guna (HGU). Koperasi Wana Kapuas Lestari telah memiliki peta lahan hutan miliknya berupa Peta/sketsa lahan dengan skala 1 : 15.000 dari tiap anggota dan Peta Areal Hutan Rakyat Koperasi Wana Kapuas Lestari, yang sudah sesuai dengan EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 7

kondisi lapangan. d. Akte aris bagi kelompok dalam hal verifikasi dilakukan dalam kelompok MEMENUHI Akte Pendirian Koperasi Wana Kapuas Lestari dengan Nomor 31 Tanggal 29 Mei 2015 yang dikeluarkan oleh Kantor aris dan PPAT Hobby Simanungkalit, SH. Yang beralamat di Jalan Mas Tirto Haryono No. 100, Kabupaten Sintang Kalimantan Barat. 1.1.2. Pemilik hutan hak (baik individu maupun kelompok) mampu membuktikan dokumen angkutan kayu yangsah Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Dilakukan verifikasi akan tetapi tidak dapat diterapkan karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari belum melakukan penebangan. 1.1.3. UnitKelolaatas kayu yag berasal dari pohon yangtumbuhalami sebelum terbitnyaalastitel menunjukkan bukti pelunasan pungutan pemerintah sektorkehutanan dalam halpemungutan atas tegakan yangtumbuh sebelum pengalihanhak ataupenguasaan. Buktipembayaranhaknegara berupa PSDH/DR dan penggantinilaitegakan. K1.2 Unit usaha dalam bentuk kelompok Indikator 1.2.1 Akte ataudokumenpembentukankelompok Akte atau dokumenpembentukank elompok MEMENUHI K.1.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V- Legal Indikator 1.3.1 ImplementasiTanda V-Legal Tanda V-Legal yangdibubuhkan sesuaiketentuan yangberlaku P2. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan RI No.09/M- DAG/PER /2/2012, Pasal 1. Poin 1 menyebutkan bahwa PSDH adalah pungutan yang dikenakan sebagai pengganti nilai intrisik dari hasil yang dipungut dari hutan Negara, sehingga pemilik hutan hak tidak dikenakan pembayaran PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan. Seperti yang telah dijelaskan pada verifier 1.1.1.d Akte Pendirian Koperasi Wana Kapuas Lestari dengan Nomor 31 Tanggal 29 Mei 2015 yang dikeluarkan oleh Kantor aris dan PPAT Hobby Simanungkalit, SH. Yang beralamat di Jalan Mas Tirto Haryono No. 100, Kabupaten Sintang Kalimantan Barat. Masing-masing Kelompok Tani Hutan mempunyai Surat Kepala Desa Tentang Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan, yang ditandatangani oleh Kepala Desa Sdan cap basah. Menurut Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 pada pasal 11 dijelaskan bahwa yang wajib menerapkan atau menggunakan penandaan tanda V-Legal adalah pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang hutan hak yang tergabung dalam Koperasri Wana Kapuas Lestari yang baru melakukan verifikasi awal sehingga belum memperoleh S-LK atau S- PHPL, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan ( ), karena Auditee belum wajib untuk menerapkan penggunaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayu yang dihasilkan dari lahannya. K.2.1.Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi pemegang HGU 2.1.1 Prosedur dan Implementasi K3 EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 7

a. Implementasi prrosedur K3 b. Ketersediaan jalur evakuasi dan peralatan K3 seperti Alat Pemadam Api Ringan, peralatan P3K dan Alat Pelindung Diri c. Catatan kecelakaan kerja K.2.2.Pemenuhan hak-hak tenaga kerja 2.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerja untuk HGU Ada serikat pekerja atau kebijakan perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Dilakukan verifikasi tetapi tidak dapat diterapkan, karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari an. bukan pemegang Hak Usaha Guna (HGU). Dilakukan verifikasi tetapi tidak dapat diterapkan, karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari bukan pemegang Hak Usaha Guna (HGU). Dilakukan verifikasi tetapi tidak dapat diterapkan, karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari bukan pemegang Hak Usaha Guna (HGU). Dilakukan verifikasi tetapi tidak dapat diterapkan, karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari bukan pemegang Hak Usaha Guna (HGU). 2.2.2. Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) utk HGU yang mempekerjakan karyawan > 10 orang Ketersediaan Dokumen KKB atau PP 2.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur Tidak ada pekerja yang ma-sih di bawah umur Dilakukan verifikasi tetapi tidak dapat diterapkan, karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari bukan pemegang Hak Usaha Guna (HGU). Dilakukan verifikasi tetapi tidak dapat diterapkan, karena anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari bukan pemegang Hak Usaha Guna (HGU) dan hasil wawancara dengan Ketua Koperasi Wana Kapuas Lestari menyatakan tidak ada pekerja yang dibawah umur. P3. Pemenuhan aspek lingkungan dan sosial yang terkait dengan penebangan K.3.1.HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (jika dipersyaratkan oleh ketentuan yang berlaku). 3.1.1HGU atau Pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan yang telah disahkan sesuai peraturan yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya Dokumen lingkungan yang relevan seperti AMDAL, UKL/UPL, SPPL, SIL, DPLH dan lainnya. MEMENUHI Koperasi Wana Kapuas Lestari dapat menunjukan dokumen pengelolaan lingkungan berupa Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah disampaikan kepada Pemerintah Kabupaten Sintang Badan Lingkungan Hidup dengan bukti penerimaan No. 660.1/266/SPPL/ BLH-B, tanggal 25 Juni 2015, yang ditandatangani oleh Plh. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Sintang an. Lili Suryani, S.IP, M.Si (Pembina, NIP. 19701109 199011 2 001) 3.1.2HGU atau Pemilik hutan hak memiliki laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan a. Dokumen laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang relevan. Seperti yang telah dijelaskan pada verifier 3.1.1. dokumen lingkungan yang dimiliki Koperasi Wana Kapuas Lestari yaitu SPPL sehingga tidak dapat diterapkan. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 7

b. Bukti pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan MEMENUHI Dalam pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan, Koperasi Wana Kapuas Lestari bekerja sama dengan PT Finantara Intiga yang dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, yang ditandatangani bersama pada hari Rabu Tanggal 1 Juli 2015 oleh Pihak PT Finantara Intiga (Muryadi Usman/Manager Distrik T. Alak) dan Pihak Koperasi Wana Kapuas Lestari (Yefta/Ketua) (b) Lampiran 3.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 NO JENIS DOKUMEN KECUKUPAN DOKUMEN BERKEKUATAN HUKUM KETERANGAN YA TIDAK A. Dokumen Kelembagaan 1 Akte aris Ada v Akte Pendirian Koperasi Wana Kapuas Lestari dengan Nomor 31 Tanggal 29 Mei 2015 yang dikeluarkan oleh Kantor aris dan PPAT Hobby Simanungkalit, SH. Yang beralamat di Jalan Mas Tirto Haryono No. 100, Kabupaten Sintang Kalimantan Barat. 2 Struktur Organisasi dan Kepengurusan Komitmen tertulis untuk memenuhi prinsip dan kriteria verifikasi LK 4 Aturan untuk mengendalikan anggotanya : Ada v Terdapat struktur organisasi Koperasi Wana Kapuas Lestari. Sudah disusun tugas dan tanggung jawab masing-masing pengurus dalam menjalankan organisasi. Pengurus dapat membentuk seksiseksi sesuai kebutuhan. Sudah dibuat AD/ART Koperasi Wana Kapuas Lestari. Pengurus Koperasi Wana Kapuas Lestari Pengawas : - Markus Dalip - Kiyang - Dawel Ketua : Yefta Sekretaris : - Binda - Antonius Selasus Bendahara : G. Badarudin Ada v Pembentukan Koperasi Wana Kapuas Lestari diantaranya bertujuan untuk mewujudkan pengelolaan hutan rakyat yang lestari dan bernilai ekonomis tinggi, sehingga dalam rangka persiapan sertifikasi legalitas kayu, kemudian Akte Pendirian Koperasi Wana Kapuas Lestari dengan Nomor 31 Tanggal 29 Mei 2015 yang dikeluarkan oleh Kantor aris dan PPAT Hobby Simanungkalit, SH. Yang beralamat di Jalan Mas Tirto Haryono No. 100, Kabupaten Sintang Kalimantan Barat. Ada v Aturan untuk mengendalikan anggota telah dijabarkan dalam AD/ART. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 7

NO JENIS DOKUMEN a. Hak dan kewajiban tanggung jawab anggota b. Persyaratan menjadi anggota c. Aturan pencabutan/ pembekuan sebagai anggota d. Sistem pengawasan internal dan kontrol KECUKUPAN DOKUMEN BERKEKUATAN HUKUM KETERANGAN YA TIDAK Ada v Hak dan kewajiban anggota diatur dalam Anggaran Rumah Tangga sbb : Hak Anggota Berhak atas informasi yang berkaitan dengan pengelolaan hutan rakyat Mendapatkan fasilitasi dalam pengembangan hutan rakyat Berhak mengikuti kegiatan kelompok dan mendapat pembagian hasil usaha kelompok berdasarkan perannya Memilih dan dipilih Memperoleh perlindungan, pembelaan, serta bimbingan dari organisasi. Kewajiban Anggota Tunduk, patuh dan melaksanakan ketentuan/ peraturan yang dibuat dan disepakati kelompok. Menjaga kelestarian hutan rakyat milik masing-masing. Melaporkan perkembangan potensi hutan rakyat di lahan miliknya kepada kelompok. Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga dan kesepakatan-kesepakatan serta peraturan asosiasi. Membantu pengurus dalam melaksanakan tugas asosiasi. Ada v Persyaratan menjadi anggota diatur dalam ART yaitu pasal 3, yaitu : Warga negara Republik Indonesia yang dapat diterima menjadi anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari adalah petani pemilik hutan rakyat aktif yang memiliki usaha tani secara individual atau secara berkelompok. Ada v Keanggotaan berakhir diatur dalam AD Pasal 11, yaitu : Meninggal dunia. Mengundurkan diri. Diberhentikan oleh pengurus asosiasi karena alasan-alasan sebagai berikut : Melanggar Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan aturan-aturan organisasi yang masih berlaku. Melanggar aturan hukum tentang bidang kehutanan. Ada v Sistem sudah diatur dan diimplementasi-nya sesuai dengan AD/ART Koperasi Wana Kapuas Lestari EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 7

NO JENIS DOKUMEN terhadap anggota. B. Dokumen Teknis 1 Nama dan informasi setiap anggota 2 Rekaman pelatihan 3 Peta kawasan hutan 4 Bukti kepemilikan lahan 5 Dokumen terkait dengan pelaksanaan manajemen hutan KECUKUPAN DOKUMEN BERKEKUATAN HUKUM YA TIDAK KETERANGAN Ada v Informasi yang dicatat dalam daftar anggota Koperasi Wana Kapuas Lestari meliputi :Nama anggota, Alamat, Luas Pemilikan Lahan. Tidak Ada v Ada v Terdapat peta kawasan hutan Desa Gemawang dan Desa Krempong Kabupaten Temanggung, Provinsi Jawa Tengah. Ada v Terdapat bukti kepemilikan lahan berupa Leter C dan sertifikat yang dilengkapi dengan SPPT. Tidak Ada v EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 7