TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN BEASISWA SARJANA S1: 1. Mengajukan Surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan dengan persyaratan sebagai berikut : 1) Surat Permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan yang ditanda tangani pemohon diatas materai 6000; (contoh terlampir) 2) Merupakan Tamatan SMA/sederajat pada Sekolah Negeri/Swasta di Provinsi Riau; 3) Mengisi dan melampirkan form biodata pemohon secara lengkap dan benar; (form terlampir) 4) Melampirkan print out Bukti telah diterima di Perguruan Tinggi Nasional yang menjalin kerjasama dengan Pemerintah Provinsi Riau Jenjang Sarjana S1 ( ITB, UI, UB, ITS ); 5) Penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan melampirkan Fotocopy KTP, Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran ( masing-masing 1 lbr ); 6) Melampirkan Fotocopy Ijazah SMP dan Ijazah SD di legalisir ( masing-masing 1 lbr ); 7) Orang tua Penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan melampirkan Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( masing-masing 1 lbr ); 8) Pas Photo Pemohon Terbaru uk. 4 x 3 ( 1 lbr) 9) Melampirkan Surat Pernyataan Pemohon dan ditandatangani diatas materai 6000; (form terlampir)
2. Surat Permohonan dan berkas persyaratan lainnya dimasukkan kedalam map kertas biola bertulang berwarna sesuai dengan perguruan tinggi masing-masing : 1. Universitas Indonesia Map tulang warna Orange 2. Institut Teknologi Bandung Map tulang warna Hijau 3. Institut Teknologi Sepuluh Nopember Map tulang warna Merah 4. Universitas Brawijaya Map tulang warna Biru Tua Berkas di serahkan ke : Dinas Pendidikan Provinsi Riau, Bidang Pendataan dan Pengembangan Pendidikan Seksi Tugas Pembantuan Fasilitasi dan Kerjasama Pendidikan dengan batas waktu paling lambat 2 minggu setelah pengumuman kelulusan masing-masing jalur masuk Perguruan Tinggi di keluarkan.
Kepada Yth. Bapak Gubernur Riau Cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau di- Pekanbaru...,...... 2017 Dengan hormat, Sehubungan dengan Saya : Nama :.................... Tempat/ tanggal lahir :.......... /.......... Alamat :.................... Asal Sekolah :.................... No HP :.................... Diterima sebagai Mahasiswa...nama perguruan tinggi... Jalur masuk... SNMPTN/ SBMPTN... dengan ini mengajukan permohonan Beasisa Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan : 1. Biodata Pribadi 2. Print Out Bukti telah di terima di Perguruan Tinggi 3. Fc KTP, KK dan Akte Kelahiran Pemohon di Provinsi Riau 4. Fc KTP, KK Orang Tua di Provinsi Riau 5. Fc Ijazah SD dan SMP yang dilegalisir 6. Pas Photo Terbaru Uk. 3 x 4 7. Surat pernyataan Pemohon beasiswa Demikian Saya sampaikan permohonan ini dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Saya berjanji apabila setelah selesai pendidikan akan mengabdi ke daerah asal Saya atau mengabdi di Provinsi Riau. Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terimakasih. Hormat saya, Materai 6000 ----------------------------
DATA PRIBADI PEMOHON Pas Photo 3 x 4 I. Data Mahasiswa Nama : No KTP/ NIK : Tempat/ Tgl Lahir : Nama Perguruan Tinggi (PT) : Tahun Masuk PT : Fakultas/ Program Studi : NIM : No. Handphone : Alamat e mail : Alamat di tempat Kuliah : Alamat di Prov Riau : II. Orang Tua/ Wali A. Nama Ayah : Alamat : No. Handphone : B. Nama Ibu : Alamat : No. Handphone : C. Nama Wali : Alamat : No. Handphone : Yang bersangkutan,
SURAT PERNYATAAN PEMOHON Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :..... Tempat/ Tgl. Lahir :..... Alamat :..... Asal Sekolah :..... Di terima PRODI S1 :..... Pada Perguruan Tinggi :..... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov Riau. 2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau. 3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada.. nama perguruan tinggi... 4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari.. nama perguruan tinggi... atau dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau. 5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,00 maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Orangtua/wali 6. Apabila pendidikan Saya tidak selesai selama 8 semester maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali. 7. Saya siap apabila ketentuan diatas sewaktu-waktu berubah sesuai dengan ketersediaan anggaran beasiswa di Pemprov Riau serta peraturan dan ketentuan yang berlaku dari Pemprov Riau. 8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sepanjang sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Menyutujui, Orangtua/ wali. Yang menyatakan, Pemohon beasiswa. Materai 6000