BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan semua warga negara berhak mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk masyarakat miskin (pasal 28H UUD 1945). Pemerintah melalui departemen kesehatan nasional berusaha untuk mewujudkan pelayanan kesehatan berkualitas untuk masyarakat miskin, Dengan terbitnya Undang-Undang RI Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menjadi bukti bahwa pemerintah memiliki komitmen dalam mewujudkan kesejahteraan sosial bagi masyarakat. Pemerintah berupaya untuk mempercepat terselenggaranya sistem jaminan sosial nasional secara menyeluruh bagi rakyat Indonesia. Karenanya di Indonesia, pada tanggal 1 Januari 2014 didirikan suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan yang selaras dengan tujuan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dalam mengembangkan jaminan kesehatan untuk semua penduduk. BPJS Kesehatan ini merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program kesehatan (Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014). Badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan (BPJS kesehatan) adalah badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di indonesia. BPJS sendiri merupakan transformasi dari empat badan usaha milik Negara (BUMN) yaitu PT. Askes, Jamsostek, Taspen dan Asabri. Kepersertaan BPJS sendiri dilakukan secara bertahap. pemerintah mengharapkan tahun 2019 semua penduduk Indonesia sudah menjadi peserta BPJS kesehatan. Data yang penulis peroleh Per 1 Januari 2014 sampai dengan akhir tahun 2015 peserta BPJS terus mengalami peningkatan. Peningkatan jumlah peserta BPJS tersebut tak lepas dari peran pemerintah yang mengajak masyarakat baik melalui iklan TV, radio, pamphlet dan lain-lain. Berikut adalah jumlah peserta BPJS dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir 1
2 Tabel 1.1 Peningkatan jumlah pesera BPJS Kesehatan No Bulan dan Tahun Jumlah Peserta (jiwa) 1 Januari 2014 117.053.970 2 Juni 2014 122.661.673 3 Desember 2014 130.591.701 4 Juni 2015 144.921.185 5 November 2015 154.111.333 Sumber : www.protespublik.com Untuk menyediakan jaminan kesehatan bagi masyarakat maka pemerintah perlu bekerja sama dengan rumah sakit sebagai Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK). Pada era globalisasi seperti sekarang ini perkembangan dunia kesehatan sangat pesat, terutama dari pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit untuk menarik calon pasien. Di Indonesia, Rumah Sakit sangat banyak jumlahnya baik itu rumah sakit milik pemerintah maupun rumah sakit swasta. Setiap rumah sakit juga berlomba-lomba menyediakan pelayanan kesehatan yang memuaskan agar pasien tidak pindah ke rumah sakit lain. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Dimana rumah sakit memegang peranan penting terhadap meningkatnya derajat kesehatan masyarakat (Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009) Rumah sakit adalah suatu lembaga komunitas yang berperan sebagai jasa penyembuhan penderita dan pemulihan kesehatan pasien. Pelayanan professional dan handal diperlukan untuk menjadi pilihan utama masyarakat, hal itu juga perlu ditunjang dengan pemberian fasilitas yang memadai dan memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien. Rumah sakit bukan hanya institusi yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat semata. Namun untuk menjaga kelangsungan operasionalnya, rumah sakit juga memerlukan pendapatan yang mana salah satu pendapatan
3 rumah sakit yaitu berasal dari pelayanan jasa dan fasilitas yang diberikan kepada pasien. Salah satu fasilitas yang diberikan adalah fasilitas jasa rawat jalan. Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa perlu menginap. Program jaminan kesehatan nasional BPJS yang diprogram pemerintah menggunakan sistem managed care, sehingga yang mengajukan klaim adalah dari pihak penyedia pelayanan kesehatan yaitu puskesmas, klinik ataupun rumah sakit. Penyedia Pelayanan Kesehatan Tingkat Primer (puskesmas, klinik dan sebagainya) dibayarkan secara kapitasi oleh BPJS Kesehatan yaitu PPK (Penyedia Pelayanan Kesehatan) dibayar dimuka per orang per bulan (per member per month) tergantung jumlah peserta yang memilih PPK Primer tersebut. Sedangkan Penyedia Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit) dibayarkan melalui tarif INA CBGs oleh BPJS Kesehatan. Sistem INA CBGs ini menganut sistem prospective payment yaitu metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Sistem INA CBGs di Indonesia merupakan sistem casemixbased group dengan pengertian yang dapat disederhanakan adalah biaya satuan per diagnosis penyakit atau kelompok penyakit, bukan biaya satuan per jenis pelayanan medis atau non medis yang diberikan. Sistem INA CBGs lebih lanjut diatur pada Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Juknis Sistem INA CBGs. Sedangkan Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN diatur pada Permenkes No.69 Tahun 2013 yang kemudian diperbaiki dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif JKN. Tarif INA CBGs mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup atau kelompok rawat inap dan 288 kode grup atau kelompok rawat jalan, menggunakan sistem koding dengan ICD (international statistical classification of diseases and related health problems) yang mana ICD-10 untuk diagnosis serta ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan. Dalam mengimplementasikan pembayaran klaim rumah sakit oleh BPJS kesehatan dengan sistem INA CBGs, BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit
4 menggunakan aplikasi INA CBGs. BPJS kesehatan khususnya pada unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan memiliki staf verifikator dengan tugas untuk memastikan atau melakukan pengecekan terhadap klaim yang diajukan oleh pihak Rumah Sakit, serta memverifikasi apakah klaim akan disetujui dan dibayar atau tidak. BPJS mulai berlaku di Indonesia sejak bulan Januari 2014. Namun sampai saat ini, BPJS kesehatan sebagai badan penyelenggara dalam pelaksanaannya masih menemui kendala atau permasalahan dari program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Selain masalah pelayanan kesehatan yang diterima oleh peserta, masalah lainnya yang juga menjadi perhatian adalah terkait klaim pelayanan oleh penyedia pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan kesehatan untuk peserta kepada BPJS kesehatan. Pengajuan klaim oleh Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) kepada BPJS kesehatan sering ditemui berbagai permasalahan, seperti permasalahan berkas klaim, banyaknya klaim susulan, ketidaksesuaian tarif yang diajukan RS dengan tarif INA CBGs atau yang dibayarkan BPJS Kesehatan, kejanggalan pengkodean diagnosis penyakit, ataupun keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS kesehatan. Oleh karena itu manajemen klaim yang baik harus dan penting dilakukan oleh rumah sakit maupun BPJS kesehatan. RSUD Dr. Moewardi Surakarta merupakan salah satu Rumah Sakit milik pemerintah yang melayani jasa kesehatan bagi masyarakat Surakarta dan sekitarnya. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi mulai menerapkan pelayanan pengobatan BPJS kepada peserta BPJS sejak mulai berjalannya program BPJS kesehatan tersebut pada bulan januari 2014 yang lalu. Berdasarkan hasil magang yang penulis laksanakan selama 1 (satu) bulan yakni pada tanggal 25 Januari hingga 25 Februari 2016 di bagian pengelolaan pendapatan RSUD Dr. Moewardi maka penulis menemukan berbagai macam permasalahan yang sering terjadi dalam sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan adalah ketidaklengkapan berkas klaim BPJS, seperti tidak adanya tanda tangan dokter, surat kontrol dan stampel BPJS. Selain itu, tulisan diagnosa dokter yang sulit dibaca membuat koder kesulitan dalam mengkoding diagnosa, belum berbasis komputer semua karena di RSUD Dr. Moewardi baru
5 terdapat 5 komputer untuk menkoding. Maka dengan permasalahan diatas, penulis mengambil judul Laporan Tugas Akhir Sistem dan Prosedur Klaim Pelayanan pasien Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan penulis diatas serta untuk mencapai tujuan penelitian yang sesuai dengan persyaratan dan dapat memberikan manfaat pada penulisan laporan tugas akhir ini, maka penulis membatasi masalah dalam penelitian ini dengan perumusan masalah sebagai berikut: Bagaimana sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta? C. Tujuan Pengamatan Pengamatan merupakan suatu upaya sistematis untuk mengungkap fenomena yang ada dilingkungan, dalam merumusakan tujuan pengamatan laporan tugas akhir ini penulis membaginya menjadi (tiga) bagian yaitu : 1. Tujuan Operasional Untuk mendeskripsikan sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. 2. Tujuan Fungsional Pengamatan ini diharapakan dapat memberikan manfaat baik bagi pembaca maupun pihak RSUD Dr. Moewardi yang mana dapat digunakan sebagai pengetahuan, masukan dan bahan pertimbangan dalam melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan alur klaim pasien BPJS rawat jalan. Bagi rumah sakit Dr. Moewardi masukan dalam laporan Tugas Akhir ini dapat dijadikan instrospeksi diri agar kedepannya masalah dalam alur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan tidak terjadi lagi.
6 3. Tujuan Individual Sebagai syarat untuk memperoleh sebutan Vokasi Ahli Madya (A.Md) dalam bidang Manajemen Administrasi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Sebelas Maret Surakarta. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Mahasiswa a. Diharapkan dapat memberikan pengetahuan tentang sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan. Selain itu, b. Diharapkan juga dapat memberikan gambaran dunia kerja antara praktek lapangan dengan teori yang diperoleh di perkuliahan. 2. Bagi RSUD Dr. Moewardi Memberikan saran serta bahan pertimbangan untuk Rumah Sakit yang mungkin berguna dimasa yang akan datang untuk kemajuan dan introspeksi atas kelemahan sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan yang digunakan sehingga dapat memberikan pelayanan yang lebih baik terhadap pasien. 3. Bagi Dunia Pendidikan a. Diharapkan dapat menjadi bahan referensi bagi mahasiswa yang lain. b. Diharapkan dapat menjadi tambahan perpustakaan dan sebagai acuan bahan penelitian yang lain mengenai sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan.