SINDROM CARPAL TUNNEL Jeffrey N. Katz, M.D., dan Barry P. Simmons, M.D. Seorang Wanita pensiunan berumur 64 tahun, kinan (tangan kanan), mengeluhkan mati rasa yang hilang timbul, terasa geli dan nyeri seperti terbakar pada bagian radial jari III dari kedua tangan. Wanita ini mendapatkan gejala-gejala tersebut sejak tiga bulan yang lalu dan sering menyebabkan wanita itu terbangun pada malam hari. Tidak terdapat atropy dari otot thenar pada wanita itu. Sensasi rabaan ringan masih baik. Bagaimana sebaiknya wanita tersebut dievaluasi dan ditangani? PROBLEM KLINIS Gejala-gejala pada tangan, jari dan pergelangan tangan didapatkan pada 2,7 juta kunjungan pekerja ke dokter sebagai kasus baru untuk setiap tahunnya di USA. Diagnosis banding dari ketidaknyamanan pada tangan dan pergelangan tangan, termasuk saraf terjepit (seperti sindrom carpal-tunnel, jepitan saraf ulna dan radikulopati cervikal), penyakit tendon, aktifitas berlebihan dari otot, sindrom nyeri non spesifik dan sedikit muncul pada penyakit-penyakit umum. Disebutkan prevalensi elektrofisiologi, gejala-gejala sindrom carpal-tunnel sekitar 3% pada wanita dan 2% pada pria dengan puncak prevalensi pada wanita berumur lebih dari 55 tahun. Terowongan karpal terletak didasar telapak tangan, tepat diujung distal lipatan pergelangan tangan. Dikelilingi pada ketiga sisinya oleh tulang-tulang karpal yang membentuk sebuah arkus dan disisi palmar ditutupi oleh jaringan fibrous retinakulum fleksor atau ligamen karpal transversal. Sembilan tendon fleksor (dua memanjang menuju tiap-tiap jari dan hanya sebuah ke ibu jari) melintang pada terowongan karpal bersama dengan saraf median. Sindrom Carpal-Tunnel disebabkan oleh peningkatan tekanan dalam terowongan karpal, peningkatan tekanan ini mengakibatkan iskemi pada saraf median, menghasilkan gangguan konduksi saraf disertai parestesia dan nyeri. Pada awalnya, tidak terdapat perubahan morfologi yang ditemukan di saraf median, fungsi neurologis reversibel dan gejala-gejala bersifat hilang-timbul. Pemanjangan episode dan peningkatan frekuensi penekanan dalam terowongan karpal akan menyebabkan demielinasi segmental dan lebih konstan dengan gejala-gejala yang lebih berat, kadang-kadang disertai dengan kelemahan. Saat terjadi pemanjangan proses iskemi, timbulah cedera axonal dan disfungsi saraf yang bersifat irreversibel. Sebuah kondisi bervariasi dapat dihubungkan dengan sidrom karpal-tunnel. Ini termasuk kehamilan, aktifitas inflamasi, fraktur colles, amyloidosis, hipotiroidism, diabetes mellitus, akromegaly, dan pemakaian kortikosteroid dan estrogen. Lebih dari sepertiga kasus sindrom carpal-tunnel timbul erat hubungannya dengan kondisi medis ; sekitar 6% pasien dengan diabetes mellitus. Sindrom carpal-tunnel juga dihubungkan dengan kegiatan berulang dari tangan, terutama kombinasi faktor kekuatan dan aktifitas yang berulang. Pekerjaan yang dihubungkan dengan tingginya insiden sindrom carpal-tunnel adalah termasuk pada pabrik pemprosesan makanan, penebangan kayu dan pekerjaan konstruksi.
Perjalanan ilmiah sindrom carpal-tunnel adalah bervariasi. Sebelas tahun studi para pekerja dengan sindrom carpal-tunnel menunjukkannya, walaupun abnormalitas konduksi saraf cenderung memburuk sejalan dengan waktu, tetapi sebaliknya prevalensi sindrom carpal-tunnel malah menurun. STRATEGI DAN FAKTA DIAGNOSIS Sebuah kombinasi dari studi elektrodiagnosis (studi konduksi saraf dan elektromiografi) pengetahuan akan lokasi dan tipe gejala-gejala menyediakan akurasi yang baik untuk mendiagnosis sindrom carpal-tunnel. Gejala-gejala konsisten sindrom carpal-tunnel terdapat pada lebih dari 15% populasi, dan false negatif dan false positif dihasilkan dari tes elektrodiagnosis telah dengan baik terdokumentasi. Oleh karena itu, gejala-gejala dan studi elektrodiagnosis keduanya harus diinterpretasikan secara hati-hati. Studi elektrodiagnosis sangat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis pada kasus yang dicurigai dan mengeluarkan diagnosis neuropati dan jepitan saraf lainnya. PERJALANAN PENYAKIT Sindrom carpal-tunnel umumnya menyebabkan nyeri, rasa geli, mati rasa atau beberapa kombinasinya pada bagian palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan setengah radial dari jari manis. Para pasien kadang dilaporkan hanya dari pertanyaan dimana dijelaskan tidak adanya efek pada jari V. Sebuah diagram gejala-gejala ditangan bisa membantu pasien untuk melokalisasi gejala. Diagram gejala-gejala mendasari secara klasik atau memungkinkan sindrom carpal-tunnel sesuai standar dengan sensitifitas 61% dan spesifisitas 71% untuk mendiagnosis sindrom carpal-tunnel berbasis bukti-bukti klinis. Sensitifitas adalah rendah dan spesifisitas yang tinggi saat diagram digunakan untuk menyaring sindrom carpal-tunnel pada para pekerja. Keluhan gejala-gejala pada malam hari memiliki sensitifitas yang moderat (51-77%) dan spesifisitas (27-68%). Terkadang pasien-pasien melaporkan adanya keluhan tangan yang gemetar atau gejala-gejala pada tangan yang semakin memburuk. Respon sesaat ini, baik sensitifitas dan spesifisitas melebihi 90% pada suatu studi, tetapi belum dapat dievaluasi lebih lanjut. PEMERIKSAAN FISIK Kehilangan diskriminasi dua titik pada daerah distribusi saraf median (ketidakmampuan membedakan antara sebuah titik raba tajam pada jari pertama dan kedua) sama dengan lambatnya muncul atropi otot thenar dalam perjalanan sindrom carpal-tunnel. Tanda-tanda ini memiliki sensitifitas rendah dan spesifisitas yang tinggi. Tes-tes kemampuan pasien untuk merasakan berbagai derajat stimulus getaran dan tekanan langsung dari jari-jari pada daerah distribusi saraf median secara teknis merupakan syarat-syarat dan memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang moderat. Beberapa tes provokasi dapat membantu guna menegakkan diagnosa. Dalam manuver Phalen, pasien melaporkan fleksi pergelangan tangan dalam 60 detik menghasilkan rasa nyeri atau paresthesia pada daerah distribusi saraf median. Studi manuver Phalen melaporkan luas rentangan nilai untuk sensitifitas dan spesifisitas dari 40-80%. Tanda Tinel diduga muncul bila menekan secara ringan sepanjang permukaan volar dari pergelangan tangan yang menyebabkan penyebab paresthesia pada jari-jari yang diinervasi oleh saraf median. Sensitifitas dari tandatinel berkisar dari 25-60%, walaupun spesifisitasnya tinggi (67-87%). Pada tes provokasi, ibu jari pemeriksa
menekan terowongan karpal selama 30 detik. Pada tes torniket, manset tekanan darah mengelilingi lengan dipompa, hingga diatas sistolik selama 60 detik. Kedua tes dianggap positif apabila menimbulkan penyebaran parestesia di daerah distribusi saraf median. Diperkirakan, sensitifitas dan spesifisitas kedua tersebut sangat bervariasi. Sejak penemuan pemeriksaan fisik dan perjalanan penyakit memiliki nilai diagnostik yang terbatas, secara umum lebih baik adanya kecurigaan klinis untuk diagnosis sindrom carpal-tunnel (seperti saat seorang pasien datang dengan keluhan pada tangan). Perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik memiliki nilai prediksi yang rendah, sehingga kemungkinan sindrom carpal-tunnel juga rendah (seperti partisipasi berbasis populasi atau program skrining ditempat kerja). PENATALAKSANAAN PENGOBATAN SESUAI KONDISI Saat sindrom carpal-tunnel timbul dari rheumatoid arthritis atau tipe-tipe lain athritis inflamasi, maka pengobatan kondisi yang melatarbelakangi umumnya dapat menyembuhkan sindrom carpal-tunnel. Pengobatan terhadap kondisi-kondisi lain yang berhubungan (seperti hipotiroidism, dan diabetes mellitus) juga tepat, walaupun data-data masih kurang dalam membahas apakah pengobatan tersebut dapat mengurangi sindrom carpal-tunnel (seperti kortikosteroid ataupun estrogen) dan memudahkan penyembuhan, walaupun melakukannya sebagai suatu langkah juga layak dalam menghilangkan kontraindikasi. PEMBALUTAN Lebih dari 80% pasien dengan sindrom carpal-tunnel melaporkan bahwa sebuah pembalutan pada pergelangan tangan dapat menghilangkan gejala-gejala umum dalam beberapa hari. Pembalutan juga mengurangi efek sensoris yang berlebihan, disarankan bahwa dengan intervensi tersebut dapat mengubah penyakit yang melatarbelakangi terjadinya sindrom carpal-tunnel. Pembalutan lebih efektif apabila dipertahankan dalam posisi netral daripada ekstensi. Balut yang bebas diperdagangkan dapat digunakan selama dapat mempertahankan posisi netral. MEDIKASI Pengobatan dengan antiinflamasi nonsteroid, diuretik dan piridoxine (vitamin B6) telah diujicoba dalam studi kecil dan acak, dengan tidak adanya bukti-bukti kemujarabannya. Percobaan acak selama empat minggu melibatkan 91 pasien yang memakai empat kelompok pengobatan ; satu grup menerima plasebo, satu kelompok menerima antiinflamasi nonsteroid, satu grup memakai diuretik dan satu kelompok menerima 20 mg prednisolon setiap hari selama dua minggu diikuti 10 mg tiap hari selama dua minggu selanjutnya. Kelompok prednisolon yang mengalami pengurangan gejala-gejala, dimana hasil dari kelompok lainnya tidaklah berbeda dengan grup plasebo. Dalam studi yang kecil, pasien tidak diikuti setelah empat minggu pemberian pengobatan kortikosteroid berakhir. Tidak terdapat efek toksik bermakna dari kortikosteroid dalam percobaan jangka pendek, walaupun resiko termasuk peningkatan berat badan, hipertensi dan hiperglikemia diakui pernah dirasakan dalam pengobatan kortikosteroid jangka pendek. Sebagian dari studi kecil dan jangka pendek ini, tidak terdapat plasebo terkontrol lainnya dengan pengobatan antiinflamasi nonsteroid.
SUNTIKAN KORTIKOSTEROID LOKAL Pasien-pasien yang masih memiliki sisa-sisa gejala setelah memodifikasi aktifitas dan pembalutan merupakan kandidat untuk diberikan suntikan kortikosteroid kedalam terowongan karpal. Sebuah jarum berukuran 25 gauge dapat digunakan untuk menyuntikkan 1 ml lidokain 1% pada sisi ulnar dari tendon palmaris longus, bagian proximal dari daerah lipatan pergelangan tangan. Jarum diarahkan ke terowongan karpal dengan membentuk sudut 30. Bila tidak terjadi parestesia dari suntikan lidokain dengan jumlah sedikit, isi lidokain disuntikkan bersamaan dengan kortikosteroid. Suntikan kortikosteroid lebih baik daripada suntikan plasebo, dapat menyingkirkan gejala-gejala pada 75% pasien. Suntikan lokal kortikosteroid juga dihubungkan dengan perbaikan konduksi saraf median. Gejala-gejala umumnya akan berulang dalam satu tahun. Faktor resiko dari berulangnya sindrom carpal-tunnel meliputi abnormalitas dari tes elektrodiagnosis, mati rasa yang menetap, gangguan sensibilitas, dan atropy otot thenar. Resiko dari suntikan dan kerusakan saraf sebagai hasil dari suntikan kortikosteroid yang dipertimbangkan rendah tetapi tanpa dilatarbelakangi studi yang formal. Banyak klinikus membatasi jumlah suntikan kedalam terowongan karpal (mereka lakukan dengan jumlah yang berbeda) untuk sekitar tiga kali suntikan pertahun guna meminimalisasikan komplikasi lokal (seperti ruptur tendon atau iritasi saraf) dan kemungkinan efek toksisitas sistemik(seperti hiperglikemi atau hipertensi). Jumlah optimal suntikan tiap tahunnya belum pernah distudikan. Data awal menyarankan bahwa iontophorosis dengan krim kortikosteroid (sebuah metode dimana melibatkan penggunaan aliran listrik untuk mengalirkan obat-obatan menuju ke struktur yang lebih dalam) mampu sebagai alternatif untuk penyuntikan kortikosteroid. Secara umum, pengobatan konservatif lebih berhasil pada pasien dengan gangguan saraf yang ringan. Sebuah studi mendapatkan bahwa 89% pasien dengan sindrom carpal-tunnel (mati rasa yang menetap, atropy dan kehilangan sensoris) akan mengalami kekambuhan dalam satu tahun setelah program konservatif yang terdiri dari pembalutan dan penyuntikan kortikosteroid kedalam terowongan karpal. Diantara pasien-pasien dengan sindrom carpal-tunnel yang ringan (mati rasa yang hilangtimbul) disertai normalnya sensoris dan motoris yang ditemukan dari pemeriksaan fisik), 60% akan mengalami kekambuhan berulang dari gejala-gejala pasca terapi konsevatif. PEMBEDAHAN Secara umum, keputusan tentang sindrom carpal-tunnel apakah dapat disembuhkan dengan operasi dapat diterapkan sesuai dengan pilihan pasien. Bagaimanapun bila seorang pasien dengan gejala dan tanda adanya kehilangan fungsi axonal ; mati rasa yang menetap, gejala-gejala menetap lebih dari satu tahun, kehilangan sensibilitas dan atropy otot thenar, maka pembedahan dapat dipertimbangkan secara serius. Terdapat beberapa pendekatan untuk membebaskan terowongan karpal. Dalam prosedur klasik yang terbuka, ahli bedah membuat sebuah insisi 5-6 cm panjangnya, diperpanjang kearah distal lipatan pergelangan tangan dan membebaskan ligamen karpal transversal dengan visualisasi langsung. Untuk pembebasan dengan endoskopi, sebuah alat dengan dua portal atau satu portal digunakan untuk membebaskan
ligamen karpal transversal. Teknik endoskopi memberikan resiko yang benar daripada pembebasan terowongan karpal dengan teknik terbuka, yaitu cederanya saraf median. Gambaran gejala-gejala adalah sama pada prosedur terbuka dan endoskopi dan banyak studi melaporkan pasien dapat kembali bekerja dengan cepat pasca endoskopi. Dewasa ini, banyak ahli bedah yang mengadopsi teknik terbuka mini dimana membuat sebuah insisi 2-2,5 cm untuk membebaskan ligamen karpal transversal dibawah pengamatan langsung. Pendekatan ini digunakan dalam sebuah percobaan untuk mencapai proses penyembuhan yang lebih cepat dengan menghindari komplikasi seperti pada pendekatan endoskopi. Keberhasilan dari teknik terbuka mini, endoskopi dan teknik terbuka klasik tidak dapat diperbandingkan dalam sebuah percobaan acak yang cukup akurat. Lebih dari 70% pasien melaporkan kepuasan penuh dengan hasil pembedahan pada terowongan karpal (tidak jelas apakah mereka menjalani teknik terbuka atau pembedahan endoskopi). Sama halnya, 70-90% subyek melaporkan rasa bebas dari nyeri nokturnal pasca operasi. Tidak terdapat percobaan acak terkontrol untuk membandingkan pembebasan terowongan karpal dengan terapi konservatif. Pasca operasi, nyeri akan muncul dalam beberapa hari, tetapi kekuatan tangan tidak dapat kembali seperti preoperasi terbuka untuk beberapa bulan. Pasien dengan status umum lebih bagus dan kesehatan mental lebih baik setelah operasi terowongan carpal-tunnel. Diantara para pekerja yang menjalani pembebasan terowongan karpal, keterlibatan seorang pengacara (umumnya untuk mempermasalahkan sebuah keputusan mengenai klaim kompensasi pekerja) dihubungkan dengan hasil operasi yang buruk. Juga para pekerja dengan sedikit abnormalitas pada tes elektrodiagnosis yang mendapatkan hasil yang buruk. Penemuan yang sedikit berbeda ini dapat sebagai gambaran inklusi kasus dengan timbulnya gejala-gejala lain pada tangan atau lengan, maka ditegaskan pentingnya untuk berhati-hati menyeleksi pasien untuk pembedahan. TERAPI ALTERNATIF Akupunktur untuk sindrom carpal tunnel belum dapat dievaluasi dalam sebuah studi yang terkontrol. Dalam percobaan acak, sebuah intervensi dengan menerapkan pemanasan berbasis yoga, penguatan dan relaksasi pasien dengan sindrom carpaltunnel dihasilkan peningkatan kekuatan gengaman dan penurunan nyeri daripada penggunaan balut. Dalam sebuah studi, terapi chiropractic untuk pasien sindrom carpal-tunnel adalah efektif untuk menurunkan nyeri sama seperti pembalutan atau pengobatan, walau data-data masih terbatas. AREA TIDAK JELAS Keuntungan dari modifikasi aktifitas pasien tetap belum jelas. Walaupun begitu, cukup beralasan untuk menyarankan pasien untuk meminimalisasikan kekuatan tangan dan pergelangan tangan dalam aktifitas dirumah dan dikantor, sejak suatu aktifitas meningkatkan tekanan pada terowongan karpal pada pasien dengan sindrom carpal-tunnel dan pasien meminimalkan aktifitas apapun yang menyebabkan kambuhnya gejala-gejala. Efek-efek alat yang didesain ergonomis dan frekuensi istirahat yang dapat mengurangi insiden sindrom carpal-tunnel, belum dapat dilakukan dengan teliti. Studi-studi secara tepat juga diperlukan untuk menegaskan efektifitas dari berbagai macam pengobatan akupunktur, suplemen diet, chiropractic dan yoga, waktu yang optimal untuk operasi terowongan karpal dan hasil operasi membebaskan terowongan karpal dengan insisi terbuka mini.
PEDOMAN Clinical Guideline on Wrist Pain dari American Academy of Orthopedic Surgeons merekomendasikan pasien-pasien dengan kecurigaan sindrom karpaltunnel, maka ubahlah aktifitas mereka untuk 2-6 minggu diobati dengan pembalutan pergelangan tangan dan pengobatan antiinflamasi nonsteroid. Jika terapi-terapi ini tidak efektif, atau bila pasien dengan atropy otot thenar, maka pedoman merekomendasikan rujukan ke spesialis untuk pertimbangan suntikan atau pembedahan. Pedoman praktis dari American College of Occupational and Enviromental Medicine menyarankan pendekatan yang sama dan menekankan pentingnya menghindari aktifitas pekerjaan yang menyebabkan gejala-gejala semakin memberat. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Pasien dengan gangguan ketidaknyamanan pada tangan dan pergelangan tangan seperti seorang wanita yang dijelaskan dalam tinjauan kasus, dievaluasi secara lengkap dari gejala-gejala (dimana dapat difasilitasi dengan sebuah diagram nyeri pada tangan) dan seperangkat pemeriksaan fisik yang berisi tes sensoris dan fungsi saraf motorik dan manuver yang diprovokasi. Penemuan dengan pemeriksaan diatas memiliki nilai diagnostik yang terbatas dan tidak dapat digunakan untuk sebagai diagnosis pasti. Bila sindrom karpal-tunnel terlihat ringan, dapat diusahakan manajemen konservatif dengan pembalutan. Jika pembalutan mengakibatkan ketidaknyamanan sepanjang melakukan beberapa tugas tangan yang intensif, hal ini mungkin disarankan untuk menghindari aktifitas tanpa pembalutan. Kami menyarankan para pasien untuk mengurangi aktifitas rumah dan pekerjaan yang dapat mengakibatkan kekambuhan gejala-gejala. Walaupun efek pengobatan antiinflamasi nonsteroid pada sindrom karpal-tunnel tidak dipelajari lebih lanjut. Kami umumnya menyarankan sebuah percobaan dengan agen-agen tersebut apabila tidak terdapat kontraindikasi. Kami tidak menyarankan konsumsi vitamin B6 (karena tidak terdapat bukti-bukti efektifitasnya) dan oral kortikosteroid (Pemberian berpotensi menimbulkan efek toksik). Kami umumnya mencari dan mengobati penyakit yang mendasari, secara spesifik, diabetes mellitus dan hipotiroidism. Apabila kondisi gagal membaik, Kami menyarankan rujukan pada spesialis dengan keahlian mendiagnosis dan manajemen sindrom karpal-tunnel. Jika diagnosa menunjukkan kejelasan, para klinikus akan mendiskusikan pilihan penyuntikan kortikosteroid dan terapi pembedahan pada pasien. Suntikan umumnya efektif apabila tidak ada kehilangan sensibilitas atau atropy otot thenar dan kelemahan dan bila gejala-gejala yang muncul cenderung hilang-timbul daripada menetap. Kami melakukan studi elektrodiagnosis bila diagnosis tidak jelas, umumnya jika pembedahan yang akan direncanakan. Untuk pembedahan guna mengobati pasien, Kami lebih cenderung membatasi insisi terbuka untuk membebaskan terowongan karpal.