46. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN TOKO OBAT KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien 3. Klasifikasi/ sasaran Toko Obat 4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran II 5. Sistem, mekanisme dan prosedur Terlampir pada Lampiran I 6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja 7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis 8. Biaya/tarif Ada 9. Produk Pelayanan Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah 10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun 11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Terlampir pada Lampiran III 12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan : - minimal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office) - minimal Diploma III, semua jurusan (back office) b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan : Fungsional Umum 13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin 271
No. Komponen Uraian 14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office) 15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan 16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV 17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Evaluasi Kinerja Pelaksana 272
LAMPIRAN I SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT (IPTO) LOKET PENERIMAAN/ KEPALA NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS PENYERAHAN DINAS 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Pemohon meminta informasi IPTO ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IPTO Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form KET 2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IPTO diproses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan 1 Hari 3. 4. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu Surat Undangan 1 Hari 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Lapangan Rekomendasi Tim Teknis Kaji & Beri Rekomendasi 6. 7. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPTO; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IPTO; Surat Penolakan Diizinkan? Ya Pengolahan Izin Lapangan Rekomendasi TIm Teknis Lapangan 4 Hari 8. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT Format Izin Tanda Tangan Izin 9. 10. Regristasi surat IPTO, dan pengarsipan Pemberitahuan surat IPTO telah selesai Kepada Pemohon; Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IPTO kepada pemohon. SIPTO SIPTO Pencatatan & Penomoran Arsip 4 Hari 273
LAMPIRAN II : PERSYARATAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT 1. Surat Permohonan bermaterai; 2. FC IMB dan IG (HO); 3. FC KTP pemohon; 4. Penanggung jawab toko obat, melengkapi : FC KTP; FC. SIKTTK (Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian); Surat pernyataan sebagai penanggung jawab sebanyak-banyaknya untuk 2 toko obat. FC. SIKTTK yang telah dimiliki (bila lebih dari satu Toko Obat) 274
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4 No. Urut Nama / Jenis Model Ukuran Bahan No. Kode Jumlah 1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll 02.06.02.01.30. 2 2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2 3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1 4 Komputer PC (OS & Office License) Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1 5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1 6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1 7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.07.01.01.52. 1 02.07.01.02.03. 1 02.06.03.03.12. 1 10 11 Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1 Colorada A 300 (Oregon) 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1 12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1 13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1 Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4. 275