Persetujuan : Nomor : Tanggal : KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di BOYOLALI EL RUSDIJANTI, SH Pembina Utama Muda NIP. 19600530 198802 2 002 Diisi oleh pemohon SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR (SPI SISI KECIL/ MENENGAH / BESAR) MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / CARA LANGSUNG DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor Tanggal.. Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri Pusat / Cabang sebagaimana dimaksud pada peraturan Daerah Nomor tanggal, tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Usaha Indusntri sebagai berikut : I. Maksud Permohonan Izin. Memperoleh SIUI (lingkari angka yang dimaksud) 1. SIUI Baru. 2. Pendaftaran Ulang SIUI. 3. Pembaharuan SIUI 1) diisi oleh Dinas
II. Status Perusahaan : Tunggal / Pusat / Cabang2) III. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan : 2. Nama Penanggungjawab : 3. Bentuk Perusahaan : 4. Alamat Perusahaan : - Jalan / lorong (gang)2) : - Dukuh dan RT / RW : - Desa / Kalurahan : - Kecamatan : - Telepon / Fax.2) : 5. Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 2) 6. Status tempat Usaha : 7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 8. Merk Perusahaan : 9. Nama Suami / Istri2) : IV. Jika Status Perusahaan Pusat / Cabang Sebutkan. 3) 1. Nama Perusahaah : 2. Alamat : 3. Nama Pemilik / Penanggungjawab : 4. Alamat Pemilik / Penanggungjawab : 5. Jenis Produksi / KLUI : 6. Komoditi Industri : 7. Nomor / tanggal IUI / TDI : V. Lokasi dan Luas Tanah 1. Lokasi a. Lahan Peruntukan Industri (LPI) b. Di dalam Kawasan Industri Kawasan Berikut c. Di luar Kawasan Industri/ d. Kompleks Industri (PIK/LIK) Kawasan Berikut 2. Luas Tanah (m2) 2) Coret yang tidak perlu 3) Jika Kantor Cabang lebih dari satu di buatkan lembar sendiri
Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan baku dan Penolong a.produksi No Jenis Produk Kapasitas terpasang/ Tahun Produk Rill Keterangan b. Mesin dan Peralatan 1) Mesin dan peralatan Produksi No Jenis Mesin/ Jumlah Kapasitas Merk Negara Harga *) Peralatan Utama Terpasang dan Dan Tahun Asal Rp.000 ) Spesifikasi Pembuatan a. Dalam Negeri b. Impor (eks impor) No a. *) Harga Impor (C & F), Kurs... = mata uang asing ( )... 2. Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran Jenis Mesin/ Peralatan Utama Jumlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merk Dan Tahun Pembuatan Negara Asal Dalam Negeri Harga *) Rp.000 ) b. Impor (eks impor) Catatan : Jika tidak cukup dibuatkan daftar tersendiri *) Harga Impor (C & F), Kurs... = mata uang asing ( )... 2) Coret yang tidak perlu
c. Bahan Baku dan Penolong yang digunakan selama setahun 1) Bahan baku (digunakan selama 1 tahun) No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri Harga *) (Rp.000) Keterangan 2) Impor (eks impor) 2) Bahan Penolong No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri Harga *) (Rp.000) Keterangan 2) Impor (eks impor) *) Harga Impor (C & F), Kurs... = mata uang asing ( ).. VII. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi 1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan... Tahun.. 2. Penyelesaian Pembangunan Sarana : Bulan... Tahun.. Produksi VIII. Nilai Investasi 1. Modal Tetap : a. Tanah : Rp.. b. Bangunan : Rp.. c. Mesin / Peralatan : Rp.. d. Dan lain-lain : Rp.. 2. Modal Kerja : a. Bahan baku untuk Bulan : Rp.. b. Upah : Rp.. c. Dan Lain-lain : Rp.. 3. Sumber Pembiayaan a. Modal sendiri : Rp.. b. Pinjaman : Rp.. 2)Coret yang tidak perlu
IX.Tenaga Kerja 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a. Tenaga Administrasi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang b. Tenaga Produksi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki. Orang, Wanita Orang 2. Penggunaan Tenaga Asing a. Tenaga Administrasi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang b. Tenaga Produksi : Laki-laki. Orang, Wanita Orang c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki. Orang, Wanita Orang d. Negara Asal :. e. Jangka waktu tinggal di Indonesia :. X. Pemasaran 1. Dalam Negeri :.. % 2. Ekspor :.. % 3. Merk Produk ( milik sendiri / lisensi) :. XI. Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi No Lokasi Gudang Luas Jenis barang yang disimpan Keterangan XII. Peralatan Kemetrologi No Jenis UTTP banyaknya Tahun Peneraan 1. 2. 3. Ukuran Takaran Timbangan : - Timbangan Meja - Centisimal Bobot - Dacin Logam 4. Perlengkapan - Anak Timbangan - Lainya 5. Tangki penyimpanan BBM
XIII. Sumber Daya Energi No Nama dan Spesifikasi Satuan Kapasitas Terpasang 1. Air a. ABT Liter/detik b. APT Liter/detik 2. Energi Penggerak a) Listrik - PLN KVA - Milik Sendiri KVA b) Gas Mmcf/hari c) Lain-lain Jumlah Pemakaian / Tahun Keterangan XIV. Pengendalian Pencemaran a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No Jenis Volume Satuan Cara Penanganan Limbah *) 1. 2. 3. 4. Padat Cair Gas Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan lingkungan Hidup Diisi dengan RKL dan RPL dari AMDAL, UKL UPL atau SPPL *) - RKL : Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL : Rencana Pemantauan Lingkungan - AMDAL : Analisa Mengenai Dampak Lingkungan - UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan - SPPL : Surat Pernyataan Pengendalian Lingkungan 2)Coret yang tidak perlu
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterngan dan atau yang telah disampaikan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUI-nya dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Boyolali, Pemilik/Direktur/penanggung jawab perusahaan 2).. 4). Catatan : Catatan : 1. Lembar Pertama : Kepala Dinas 2. Lembar Kedua : Arsip Perusahaan yang bersangkutan 3) Coret yang tidak perlu 4) Tanda tangan pemilik / Direktur/ penanggung jawab perusahaan dan materei Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah)