FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR (SMANTAR NALA JATIM) Tahun Pelajaran 2017/2018 Beri tanda silang (X) pada pilihan program yang dituju (boleh lebih dari satu pilihan). 1. Program Bantuan Pendidikan/Beasiswa 2. Program Biaya Pendidikan Mandiri Nomor Pendaftaran : (Diisi oleh Panitia) BAGIAN A1. DATA DIRI Diisi oleh Calon Peserta Didik Lengkapi isian pada formulir ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. 1 Nama Lengkap 2 Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pas foto 4 x 6 3 Agama 4 Alamat Rumah Kota/Kab: No. Telp. Rumah: No. HP: Alamat e-mail: 5 Asal Sekolah Alamat Sekolah Kota/Kab: No. Telp.: Fax: Alamat e-mail: 6 Informasi Tambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang SMANTAR NALA JATIM? Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Situs internet Lainnya:. Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMANTAR NALA JATIM? Ya, nama :.. Tidak Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Guru/Karyawan SMANTAR NALA JATIM? Ya, nama :.. Tidak Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 1/12
7 Tuliskan rata-rata nilai rapor semester 1 s.d 5 (sertakan fotokopi rapor semester 1 s.d 5 sebagai lampiran). Rata-rata Nilai Rapor Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 1 s.d 5 8 Program peminatan yang ditawarkan di SMANTAR NALA JATIM adalah Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) dan Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS). Peminatan manakah yang Anda pilih? Jelaskan secara ringkas. 9 Tuliskan kegiatan ekstrakurikuler/organisasi yang pernah diikuti selama SMP/MTs, baik di sekolah maupun di luar sekolah. Ekstrakurikuler/Organisasi Periode Jabatan Uraian Kegiatan 10 Kesenian apakah yang Anda kuasai? Jelaskan dengan singkat. 11 Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama SMP/MTs (olimpiade, olah raga, dll) baik di sekolah maupun di luar sekolah. Prestasi/Penghargaan Periode Tingkat Uraian Prestasi 12 Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah Anda lakukan selama SMP/MTs. Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Kegiatan 13 Jelaskan jenis olah raga yang Anda lakukan secara aktif sampai saat ini. 14 Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lain yang Anda ingin sampaikan. Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 2/12
BAGIAN A2. ESAI Diisi oleh Calon Peserta Didik Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. TIDAK BOLEH bekerja sama atau mencontek tulisan milik orang lain. Apabila hal ini dilakukan maka proses pendaftaran Calon Peserta Didik akan ditolak secara langsung. 1 Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskan dalam Bahasa Indonesia yang baik dan benar (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda tertarik untuk mendaftar di SMANTAR NALA JATIM. Jelaskan juga apa yang akan Anda kontribusikan pada sekolah ini dan apa yang Anda harapkan akan Anda capai dari sekolah ini. Bila diperlukan, gunakan lembar tambahan. Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 3/12
2 In the space below, please write a statement in English around 300 words describing you, background, family and any experiences that you had in meeting people from other backgrounds than yours. Use a separate piece of paper in necessary. Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 4/12
BAGIAN A3. RIWAYAT KESEHATAN Diisi oleh Calon Peserta Didik Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. Nama : Tinggi / Berat badan : Nama Dokter Keluarga (jika ada): Rumah Sakit Alamat : : No. Telp./HP: 1 Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan dan diagnosa untuk: (lingkari yang sesuai) Kondisi jantung atau serangan jantung YA TIDAK Kanker atau tumor YA TIDAK Kelainan psikologis YA TIDAK Kelainan syaraf (contoh: epilepsi) YA TIDAK Kelainan darah (contoh: leukimia) YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 2 Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap? (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu, kantung empedu, operasi gigi geraham, dan operasi amandel) YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada pertanyaan di atas. 3 Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan?(tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat -obatan untuk alergi) YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada pertanyaan di atas. 4 Dalam dua bulan ini apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada pertanyaan di atas. 5 Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus seperti alergi makanan dan lain-lain? YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada pertanyaan di atas. Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. Mengetahui, Orang tua/wali Calon Peserta Didik, Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 5/12
BAGIAN B1. DATA DIRI ORANG TUA/WALI Diisi oleh Orang Tua/Wali Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. 1 Nama Lengkap Ayah/Wali Ibu/Wali 2 Tempat, tanggal lahir 3 Alamat sesuai KTP Kota/Kab.: Kota/Kab.: 4 No. Telp. Rumah/HP 5 Pendidikan Terakhir 6 Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya 7 Pekerjaan 8 Institusi/Perusahaan 9 Jabatan/Golongan 10 Pendapatan perbulan 11 Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan kepada Panitia PPDB SMANTAR NALA JATIM? Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. Ayah/Wali. Ibu/Wali Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 6/12
BAGIAN B2. KONDISI EKONOMI KELUARGA Diisi oleh Orang tua/wali Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. I. Informasi Anak Kandung dan Tanggungan Orang Tua/Wali (termasuk Calon Peserta Didik) No Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7 8 II. Informasi Kepemilikan Rumah 1 Status kepemilikan rumah: Milik keluarga Sewa Lainnya 2 Harga sewa per bulan: (jika status sewa) Rp. 3 Luas tanah/bangunan: / m 2 4 Jenis rumah tinggal: Permanen Semi Permanen Lainnya 5 Perkiraan Nilai Jual Rumah: (bisa dilihat di tanda bukti pembayawan PBB) Rp. III. Informasi Kepemilikan Kendaraan Kendaraan yang dimiliki: Motor, Jumlah: Merk: Tahun: Nilai Jual: Mobil, Jumlah: Merk: Tahun: Nilai Jual: Lainnya: IV. Rincian Pendapatan dan Pengeluaran Keluarga per Bulan Pendapatan rata-rata per bulan (gabungan Ayah/Wali dan Ibu/Wali) 1 Gaji / penghasilan 2 Penghasilan di luar gaji Total Pendapatan Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 7/12
Pengeluaran rata-rata per bulan Cicilan per bulan Makan Pinjaman 1 Rumah (cicilan/sewa) Pinjaman 2 Pakaian Pinjaman 3 Kesehatan Pinjaman 4 Pendidikan (SPP, buku, Kartu kredit 1 transportasi, dll) Kartu kredit 2 Air (PAM) Kartu kredit 3 Listrik Gas/minyak Telepon Transportasi TV kabel Asuransi Hiburan Pajak Bensin Lain-lain Total Pengeluaran Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. Ayah/Wali. Ibu/Wali Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 8/12
BAGIAN C1. REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH Diisi oleh Kepala SMP/MTs Nama Calon Peserta Didik: Kami Panitia PPDB 2017 SMANTAR NALA JATIM berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk menulis penilaian terhadap kepribadian, karakter, dan minat/bakat/prestasi nonakademis Calon Peserta Didik untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta didik baru. Informasi mengenai sekolah dan kriteria seleksi dijelaskan pada Panduan PPDB. Bila lembar rekomendasi ini sudah dilengkapi, mohon dikembalikan lagi ke Calon Peserta Didik yang bersangkutan. Mohon menjelaskan mengenai hal-hal berikut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik 2. Minat/bakat/prestasi nonakademis selama di SMP/MTs Mengapa Bapak/Ibu merekomendasikan Peserta Didik ini sebagai Calon Peserta Didik SMANTAR NALA JATIM? Mohon memberikan penilaian terhadap calon peserta didik di tabel berikut. Apabila diperlukan, tambahkan informasi di lembar terpisah. Lembar rekomendasi ini ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah. Kepribadian/Karakter Kurang Cukup Baik Sangat Baik Kemampuan bekerja sama Kemampuan beradaptasi Kemampuan berkomunikasi Perhatian terhadap sesama Kreatifitas Semangat Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinan Kepercayaan diri Kondisi keuangan keluarga Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya., 2017 Kepala Sekolah Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 9/12
BAGIAN C2. REKOMENDASI GURU Diisi oleh Guru SMP/MTs Nama Calon Peserta Didik: Kami Panitia PPDB 2017 SMANTAR NALA JATIM berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu Guru untuk menulis penilaian terhadap kepribadian, karakter, dan minat/bakat/prestasi nonakademis Calon Peserta Didik untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta didik baru. Informasi mengenai sekolah dan kriteria seleksi dijelaskan pada Panduan PPDB. Bila lembar rekomendasi ini sudah dilengkapi, mohon dikembalikan lagi ke Calon Peserta Didik yang bersangkutan. Mohon menjelaskan mengenai hal-hal berikut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik 2. Minat/bakat/prestasi nonakademis selama di SMP/MTs Mengapa Bapak/Ibu merekomendasikan Peserta Didik ini sebagai Calon Peserta Didik SMANTAR NALA JATIM? Mohon memberikan penilaian terhadap calon peserta didik di tabel berikut. Apabila diperlukan, tambahkan informasi di lembar terpisah. Lembar rekomendasi ini ditandatangani oleh Guru. Kepribadian/Karakter Kurang Cukup Baik Sangat Baik Kemampuan bekerja sama Kemampuan beradaptasi Kemampuan berkomunikasi Perhatian terhadap sesama Kreatifitas Semangat Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinan Kepercayaan diri Kondisi keuangan keluarga Sudah berapa lama Bapak/Ibu Guru mengenal Calon Peserta Didik ini? Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya., 2017 Guru Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 10/12
Lembar Informasi Tambahan Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 11/12
Formulir ini beserta lampirannya diserahkan paling lambat tanggal 21 April 2016 kepada: PANITIA SELEKSI PPDB 2017 SMA Negeri Taruna Jawa Timur Jl. Raya Tlogowaru, Kel. Tlogowaru, Kec. Kedungkandang Malang - Jawa Timur 65133 Telp. 0341 2993222 ; Fax. 0341 2993153 Website : www.smantarunajatim.sch.id E-mail : info@smantarunajatim.sch.id Catatan: Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau didownload di website sekolah jika diperlukan. Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018 12/12