JANGAN PRINT MUKA SURAT INI PRINT DALAM BENTUK PASAN- GAN MUKASURAT MENGIKUT TURUTAN: 2 & 3 4 & 5 6 & 7 8 & 9
ms 3 SARINGAN STATUS KESIHATAN Pind.2/2011 REMAJA No. Pendaftaran:.. Tarikh. ANDA ADALAH HARAPAN NEGARA Lengkapkan diri anda untuk menjadi pelapis generasi akan datang. BENARKAN KAMI MEMBANTU ANDA:- Memberikan khidmat nasihat pengurusan risiko kesihatan anda. Memberikan khidmat promosi, pencegahan, perawatan & rehabilitasi. Merujuk anda kepada perkhidmatan lanjutan jika diperlukan. ANDA HANYA PERLU:- Luangkan masa untuk mengisi borang ini. Jawab semua soalan dengan jujur. Tangani risiko kesihatan yang ada pada anda. B. PERIHAL SEJARAH KESIHATAN B1 PERUBATAN / PEMBEDAHAN 1 Darah tinggi 2 Diabetes (kencing manis) 3 Asthma ( lelah ) 4 Penyakit Jantung 5 Kematian mengejut sebelum umur: 45 tahun bagi lelaki 50 tahun bagi wanita ( kecuali kemalangan ) 6 Penyakit buah pinggang 7 Kanser (Jika Ya, nyatakan): Sendiri Ya Tidak Tidak Tahu Tiada Kaitan Keluarga Ya* Tidak Tidak Tahu *Jika `Ya nyatakan pertalian. 8 Strok (angin ahmar) 9 Epilepsi (sawan) 10 Masalah darah ( Thalasaemia, Anemia,Hemofilia,Leukemia dll) 11 Penyakit berjangkit ( TB, HIV, Hepatitis, penyakit kelamin, Malaria/ Denggi dll) 12 Merokok / tembakau 13 Pengambilan alkohol 14 Pengambilan dadah 15 Kegemukan / Obes Tahniah! Anda telah mengambil tindakan yang bijak. Kementerian Kesihatan Malaysia mengucapkan terima kasih diatas sokongan berterusan anda demi mewujudkan golongan remaja Malaysia yang sihat dan sejahtera. Untuk maklumat lanjut, sila layari: www.myhealth.gov.my. 16 Masalah kesihatan mental ( penyakit mental ). Jika Ya, nyatakan: 17 Alahan ubat-ubatan / Lain-Lain (Jika Ya, nyatakan):... 18 Sejarah Pembedahan (Jika Ya, nyatakan):... 19 Lain-lain penyakit SEGALA MAKLUMAT ANDA AKAN DIRAHSIAKAN (Nyatakan):...
ms 4 ms 7 B PERIHAL KESIHATAN SEMASA 5 Ibu bapa / guru bimbang tentang tingkah laku saya kerana mereka menganggap saya: B2 KESIHATAN ORAL SEMASA Ya Tidak 1 Saya mempunyai masalah oral ( gigi, gusi dll )? a. Nakal dan degil e. Cepat marah C SARINGAN FAKTOR RISIKO b. Berkelakuan kurang sopan f. Penakut C1 PEMAKANAN c. Berkelakuan ganas g. Cepat cemas (panik) 1 Saya makan mengikut waktu makan seperti berikut setiap hari? Ya Tidak d. Kerap bergaduh h. Tidak berkawan atau a. Sarapan pagi suka bersendirian 6 Di sekolah saya mengalami masalah berikut: b. Makan tengahari c. Makan malam a. Pembacaan e. Pertuturan 2 Saya makan makanan seperti berikut setiap hari? Ya Tidak b. Pengiraan f. Pemahaman a. Makanan bijirin seperti nasi, mi atau roti c. Penulisan g. Pencapaian akademik b. Buah-buahan c. Sayur-sayuran C7 merosot d. Pemerhatian dan tumpuan Kerohanian d. Susu dan hasil tenusu seperti keju, dadih ( yogurt ) 1 a. Islam: Biasanya saya Tidak Pernah Kurang 5 waktu setiap hari 5 waktu setiap hari sembahyang e. Daging / ayam / telur / ikan / makanan laut atau kekacang b. Lain-lain Saya sembahyang Tiada Tidak Jarangjarang Kadangkal Setiap Ya Tidak agama: / beribadat setiap hari. kaitan pernah a hari 3 Jika berada di rumah, saya biasanya makan bersama keluarga pada waktu makan berikut? a. Sarapan pagi b. Makan tengahari c. Makan malam 4 Saya merasakan diri saya kurus, normal atau gemuk? Kurus Normal Gemuk Saya ingin: Ya Tidak a. Mengekalkan berat badan sedia ada b. Menambah berat badan sedia ada c. Mengurangkan berat badan sedia ada C2 AKTIVITI FIZIKAL 1 Saya mengamalkan aktiviti senaman? Ya Tidak Jika jawapannya Tidak, sila terus ke Bahagian C3. 2 Jenis senaman yang saya lakukan adalah? (Cth: berbasikal, berenang, berjalan pantas & lain-lain: Nyatakan :... 3 Tempoh masa setiap kali saya bersenam adalah? Kurang 30 minit 30 minit & lebih 4 Kekerapan saya bersenam dalam seminggu adalah? Nyatakan bilangannya :... Kurang 3 kali 3 kali & lebih 2 Agama penting dalam kehidupan harian saya. C8 PENDERAAN 1 Saya pernah didera secara: a. emosi c. seksual b. fizikal d. dibuli D UKURAN BIOMETRI / KEPUTUSAN MAKMAL: Diisi oleh anggota kesihatan 1 Tekanan Darah mmhg 3 Tinggi meter 2 Kadar Nadi / min 4 Berat kg 5.1 Remaja berumur 19 tahun 0 bulan.* BMI:..Kg/m 2 Tinggi:.m 5.2 Remaja berumur > 19 tahun.** BMI:...kg/m 2 Susut teruk/ Susut (< -3SD - < -2SD) Kurang berat badan (< 18.5) Tidak penting Kurang penting Penting Amat penting Rujuk Carta BMI-untuk-umur, WHO ( 2007) Berat badan normal ( -2SD - 1SD) Normal (18.5-24.9) Berlebihan berat badan ( > 1SD - 2SD) Lebih berat badan (25.0-29.9) Kelas I (30.0-34.9) Obes ( > 2SD) Rujuk Carta Tinggi-untukumur, WHO (2007) Terbantut (< -2SD) Kelas II (35.0-39.9) 6 Tahap Haemoglobin :.. g/dl (jika perlu) 7 Aras Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH) pg (jika perlu) Sumber: WHO (2007)* dan WHO (1998)** Kelas III ( 40)
C4 C5 1 C6 ms 6 PENGGUNAAN BAHAN SUBSTANCE 1 Saya mengambil bahan-bahan berikut: AKTIVITI MERBAHAYA / KECEDERAAN Kerapkali saya terlibat dalam aktiviti berikut: Ya Tidak a. Buli. b. Pergaduhan. a. Rokok / Tembakau c. Dadah c. Ponteng sekolah. d. Merosakkan atau mencacatkan harta awam. e. Menunggang motosikal atau memandu kereta secara berbahaya. f. Menunggang atau membonceng motosikal tanpa menggunakan topi keledar KESIHATAN MENTAL 1 Jika saya mengalami masalah peribadi saya akan mengadu kepada: a. Ibu e. Guru b. Bapa f. Kaunselor c. Adik beradik g. Kekasih b. Alkohol d. Lain-lain, jika Ya d. Kawan h. Lain-lain, nyatakan: 2 Saya mampu mengatakan tak nak kalau diajak: nyatakan:... a. Merokok c. Minum Arak b. Mengambil Dadah / Pil khayal 3 Saya merasakan diri saya sebaik orang lain. 4 Saya mempunyai masalah-masalah berikut: a. Susah hati / murung yang berpanjangan b. Sukar untuk tidur c. Gangguan selera makan d. Menghidu gam d. Tidak berminat untuk melakukan aktivit-aktiviti harian e. Kematian atau kehilangan seseorang dalam hidup anda f. Merasakan diri saya membebankan orang lain g. Rasa hidup tidak bermakna h. Pernah terfikir untuk tidak meneruskan hidup i. Sentiasa resah dan bimbang C3 ms 5 SARINGAN KESIHATAN SEKSUAL DAN REPRODUKTIF 1 Saya pernah mengalami masalah-masalah berikut : Ya Tidak a. Keluar lelehan bernanah atau berbau busuk dari kemaluan b. Gatal-gatal atau kudis di bahagian kemaluan c. Sakit di bahagian ari-ari atau kemaluan bila membuang air kecil d. Masalah-masalah lain pada bahagian kemaluan, nyatakan Remaja perempuan sahaja Ya Tidak e. Perut semakin membesar / Mengandung f. Tarikh akhir datang haid : g. Keguguran kandungan... 2 Saya telah mengalami perubahan berikut : Ya Tidak a. Bentuk badan b. Tumbuh bulu pada ketiak dan ari-ari. c. Suara menjadi garau c. Pembesaran payu dara d. Perubahan saiz kemaluan d. Tahun mula datang haid :... 3 Saya pernah melakukan perkara-perkara berikut: Ya Tidak a. Membaca / menonton bahan-bahan lucah b. Melancap / masturbasi ( merangsang diri sendiri secara seksual ) 4 Saya mempunyai: Ya Tidak a. Keinginan seks terhadap kaum ( jantina ) sejenis? b. Keinginan untuk menjadi seorang perempuan b. Keinginan untuk menjadi seorang lelaki 5 Saya mempunyai kekasih atau teman wanita istimewa? Saya mempunyai kekasih atau teman lelaki istimewa? 6 Saya pernah melakukan hubungan seks? Jika Ya, jawab soalan 7 7 Saya: Ya Tidak a. Bertukar-tukar pasangan b. Melakukan hubungan sejenis c. Melakukan hubungan seks luar tabii d. Menggunakan sebarang kaedah untuk mencegah kehamilan pasangan saya d. Menggunakan sebarang kaedah untuk mencegah Kehamilan.
A. BIODATA (Sambungan ) ms 2 A. BIODATA ms 1 10. Status Perkahwinan: 1. Nama: Bujang Berkahwin, nyatakan bilangan anak:... Janda / Balu / Duda - 11. Alamat Rumah Terkini:......... 2. Jantina: Lelaki Perempuan 3.Tarikh Lahir: H H B B T T T T 4.No. K/P / Passport / Sijil Kelahiran: 12. No. Telefon: Telefon bimbit:... Telefon rumah:... Telefon pejabat:... 5. Kewarganegaraan: Warganegara Malaysia Pemastautin tetap Warga Asing, nyatakan....... 6. Bangsa: Melayu Cina India Bumiputera Sabah 13. E-mail:... Bumiputera Sarawak Lain-lain, nyatakan... 7. Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-lain (nyatakan):... 8. Taraf Pendidikan: Rendah Menengah Pengajian Tinggi Tiada pendidikan formal 9. Belajar / Bekerja / Tidak bekerja Belajar: a. Nama sekolah / institusi....... Bekerja a. Nama Pekerjaan:.. b. Pendapatan RM....Sebulan Tidak bekerja Tidak bekerja / menganggur:..