Borang Soal Selidik Keadaan Kesihatan untuk Kajian Pencegahan Cirit-birit Akut dan/atau Penyakit Berkaitan Pernafasan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Borang Soal Selidik Keadaan Kesihatan untuk Kajian Pencegahan Cirit-birit Akut dan/atau Penyakit Berkaitan Pernafasan"

Sri Tedja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Borang Soal Selidik Keadaan Kesihatan untuk Kajian Pencegahan Cirit-birit Akut dan/atau Penyakit Berkaitan Pernafasan Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja ID Responden: Umur: Jantina: L / P

2 BAHAGIAN A AKTIVITI DAN PEMAKANAN ANAK (*Untuk diisi oleh ibu bapa) Sila jawab kesemua soalan di bawah. 1. Adakah anak anda mengalami sebarang masalah selepas mengambil sampel yang diberikan? Ya Tidak Jika ya, sila nyatakan: - 2. Adakah anak anda mengambil produk probiotik yang lain (yakult, yogurt, dll) dalam tempoh sebulan yang lepas, selain daripada sampel probiotik yang diberikan? Ya Tidak Jika ya, sila nyatakan: 3. Pernahkah anak anda melancong ke luar negara atau dalam Malaysia dalam tempoh sebulan yang lepas? Ya Tidak Jika ya, sila nyatakan nama negeri atau negara : 4. Berapa kalikah anak anda makan makanan yang dimasak di rumah? seminggu 5. Berapa kalikah anak anda makan makanan yang dimasak di pusat jagaan harian? seminggu 2

3 BAHAGIAN B KEADAAN KESIHATAN ANAK Sila jawab kesemua soalan di bawah. 1. Adakah anak anda mengambil antibiotik dalam tempoh sebulan yang lepas? Ya Tidak 2. Berapa kalikah anak anda membuang air besar dalam seminggu? Sila nyatakan: kali seminggu 3. Pernahkah anak anda berjumpa dengan doktor dalam tempoh sebulan yang lepas? Ya Tidak Jika ya, sila nyatakan alasan: Bahagian I: Peristiwa Cirit-birit 1. Pernahkah anak anda mengalami masalah cirit-birit dalam tempoh sebulan yang lepas? Ya (Kekerapan: kali) Jika ya, sila jawab Soalan No. 2, 3,4 & 5 Tidak (Jika tidak,sila jawab soalan di Bahagian II) 2. Berapa kalikah anak anda berjumpa dengan doktor akibat cirit-birit dalam tempoh sebulan yang lepas? kali 3. Berapa harikah anak anda tidak hadir ke pusat jagaan harian akibat ciritbirit dalam tempoh sebulan yang lepas? hari 3

4 4. Apakah jenis gejala/tanda yang dialami oleh anak anda semasa cirit-birit dalam tempoh sebulan yang lepas? (Sila isikan Jadual 1 dan tandakan ( ) yang mana yang berkaitan). Nota : Jika berlaku lebih daripada sekali (1) dalam tempoh sebulan, sila isikan jadual secara berasingan (Jadual 1b & 1c). Jika berlaku sekali sahaja, HANYA isikan Jadual 1a. Jadual 1a: Peristiwa Pertama Tempoh gejala (Sila tandakan ( ) pada bilangan hari yang sesuai bagi gejala tertentu yang berkaitan) Gejala/ Tanda hari 4-5 hari hari hari minggu Demam ( C) Muntah Disenteri (najis berdarah) Sakit perut Loya Hilang selera makan Lesu Pening Sakit kepala Penyahhidratan Sakit rektal (rasa pedih, menyengat, seperti ada objek keras dalam rektal) Jadual 1b: Peristiwa ke-2 Tempoh gejala (Sila tandakan ( ) pada bilangan hari yang sesuai bagi gejala tertentu yang berkaitan) Gejala/ Tanda Demam ( C) Muntah 1 hari 2 hari 3 hari 4-5 hari 1 minggu Antibiotik Antibiotik ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 4

5 Disenteri (najis berdarah) Sakit perut Loya Hilang selera makan Lesu Pening Sakit kepala Penyahhidratan Sakit rektal (rasa pedih, menyengat, seperti ada objek keras dalam rektal) Jadual 1c: Peristiwa ke-3 Tempoh gejala (Sila tandakan ( ) pada bilangan hari yang sesuai bagi gejala tertentu yang berkaitan) Gejala/ Tanda Demam ( C) Muntah Disenteri (najis berdarah) Sakit perut Loya Hilang selera makan Lesu Pening Sakit kepala Penyahhidratan Sakit rektal (rasa pedih, menyengat, seperti ada objek keras dalam rektal) 1 hari 2 hari 3 hari 4-5 hari 1 minggu Antibiotik ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 5

6 Diisi oleh: Tandatangan: 6

7 5. Rekod peristiwa cirit-birit yang disyaki dalam tempoh sebulan yang lepas Sila isikan Jadual 2 semasa peristiwa cirit-birit anak anda. Sila rujuk lampiran Carta A: Skala Bentuk Najis Bristol untuk menentukan jenis najis Nota : Jika berlaku lebih daripada sekali (1) dalam tempoh sebulan, sila isikan jadual secara berasingan (Jadual 2b & 2c). Jika berlaku sekali sahaja, HANYA isikan Jadual 2a. Jadual 2a: Peristiwa Pertama Ketekalan Najis (Jenis 1-7, rujuk penerangan di Carta Najis Bristol) (Sila tandakan ( ) pada jenis Tarikh najis yang sesuai) Perang Warna najis (Sila tandakan ( ) pada warna yang sesuai) Kuning Hitam Hijau Tempoh (bilangan hari) (Sila tandakan ( ) pada bilangan hari yang sesuai) Kekerapan Najis sehari (bilangan kali) ubat oleh doktor (Contoh: Antibiotik) Ada berjumpa doktor? 7

8 Jadual 2b: Peristiwa ke-2 Ketekalan Najis (Jenis 1-7, rujuk penerangan di Carta Najis Bristol) (Sila tandakan ( ) pada pilihan Tarikh yang sesuai) Perang Warna najis (Sila tandakan ( ) pada pilihan yang sesuai) Kuning Hitam Hijau Tempoh (bilangan hari) (Sila tandakan ( ) pada pilihan yang sesuai) Kekerapan Najis sehari (bilangan kali) ubat oleh doktor (Contoh: Antibiotik) Ada berjumpa doktor? 8

9 Jadual 2c: Peristiwa ke-3 Ketekalan Najis (Jenis 1-7, rujuk penerangan di Carta Najis Bristol) (Sila tandakan ( ) pada pilihan Tarikh yang sesuai) Perang Warna najis (Sila tandakan ( ) pada pilihan yang sesuai) Kuning Hitam Hijau Tempoh (bilangan hari) (Sila tandakan ( ) pada pilihan yang sesuai) Kekerapan Najis sehari (bilangan kali) ubat oleh doktor (Contoh: Antibiotik) Ada berjumpa doktor? Diisi oleh: Tandatangan: 9

10 Carta A: Skala Bentuk Najis Bristol (Sila rujuk carta ini untuk penerangan jenis najis) Jenis 1 Jenis najis Penerangan Ketulan keras berasingan, seperti kekacang (susah untuk dinyahtinjah) menunjukkan gejala sembelit. Jenis 2 Kelihatan seperti bentuk sosej tetapi berbonjolan. Jenis 3 (Normal) Seperti sosej dengan rekahan pada permukaan. Jenis 4 (Normal) Seperti sosej atau ular, licin dan lembut. Jenis 5 Ketulan kecil lembut yang jelas dan mudah untuk dinyahtinjah. Cirit-birit ringan. Jenis 6 Ketulan gebu dengan bahagian tepi bergerigi. Dicirikan sebagai najis lembik yang menunjukkan gejala cirit-birit. Jenis 7 Najis berair, tiada ketulan pejal, menunjukkan gejala cirit-birit teruk. 10

11 Bahagian II: Peristiwa Penyakit Berkaitan Pernafasan 1. Adakah anak anda mengalami penyakit berkaitan pernafasan dalam tempoh sebulan yang lepas? Ya Jika ya, sila jawab Soalan No.2, No. 3, No.4 dan No. 5. Tidak (Soal selidik tamat) 2. Pernahkah anak anda berjumpa dengan doktor akibat penyakit berkaitan pernafasan? Ya Tidak 3. Berapa harikah anak anda tidak hadir ke pusat jagaan harian akibat jangkitan saluran pernafasan dalam tempoh sebulan yang lepas? hari 4. Apakah jenis penyakit berkaitan pernafasan yang dijangkiti oleh anak anda dalam tempoh sebulan yang lepas? (Rujuk Carta B untuk gejala/tanda) (Anda boleh tandakan ( ) lebih daripada satu (1) pilihan) Selesema Sinusitis Faringitis akut Pneumonia Bronkiolitis Influenza (Deman Selesema) Krup 11

12 Carta B: Carta Penyakit Berkaitan Pernafasan Gejala & Tanda Umum Penyakit Berkaitan Pernafasan Gejala & Tanda Umum (Nota: Anak anda mungkin TIDAK mengalami KESEMUA gejala/tanda berikut, diambilkira apabila kebanyakan gejala yang tersenarai berlaku.) Selesema Hidung berhingus atau tersekat Demam Bersin Sakit kerongkong Batuk Sakit kepala Lesu Sakit otot Kurang berselera Pembentukan hingus yang berair Sinusitis Hidung tersekat, berhingus, tidak dapat menghidu bau Demam Sakit kepala Batuk/sesak nafas Pembentukan hingus (berwarna kuning atau hijau pekat) Sakit pada bahagian muka Faringitis akut Demam Sakit kerongkong Sakit kepala Muntah Batuk Hidung berhingus atau tersekat Rasa sakit semasa menelan Pneumonia Batuk Demam Lesu Muntah Kurang berselera Sakit kepala Nafas berdehit (nafas cepat atau berbunyi) Bronkiolitis Hidung berhingus atau tersekat Batuk 12

13 Influenza (Demam selesema) Krup (Radang dan sekatan pada bahagian larinks, trakea dan bronki akibat virus) Demam Nafas berdehit (nafas cepat atau berbunyi) Muntah selepas makan Kurang berselera Demam Lesu Sakit kepala dan sakit badan Batuk Sakit kerongkong Muntah Batuk kuat seakan-akan bunyi menyalak Suara serak 13

14 5. Apakah jenis gejala/tanda yang dialami oleh anak anda semasa penyakit pernafasan dalam tempoh sebulan yang lepas? (Sila isikan Jadual 3 dan tandakan ( ) yang mana berkaitan.) Nota : Jika berlaku lebih daripada sekali (1) dalam tempoh sebulan, sila isikan jadual secara berasingan (Jadual 3b & 3c). Jika berlaku sekali sahaja, HANYA isikan Jadual 3a. Jadual 3a: Peristiwa Pertama Keadaan/ Tanda/ Gejala Demam ( C) Batuk Bersin Hidung tersekat Nafas berdehit Sakit kerongkong Hidung berhingus Kurang berselera Suara serak Sakit badan Lesu Muntah Sakit kepala Pembentukan hingus Rasa sakit semasa menelan Tempoh (Sila tandakan ( ) pada bilangan hari yang sesuai) 1-2 hari 3-5 hari 1 minggu Antibiotik ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) Jadual 3b: Peristiwa ke-2 Keadaan/ Tanda/ Gejala Demam ( C) Batuk Bersin Hidung tersekat Tempoh (Sila tandakan ( ) pada bilangan hari yang sesuai) 1-2 hari 3-5 hari 1 minggu Antibiotik ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) 14

15 Nafas berdehit Sakit kerongkong Hidung berhingus Kurang berselera Suara serak Sakit badan Lesu Muntah Sakit kepala Pembentukan hingus Rasa sakit semasa menelan Jadual 3c: Peristiwa ke-3 Keadaan/ Tanda/ Gejala Demam ( C) Batuk Bersin Hidung tersekat Nafas berdehit Sakit kerongkong Hidung berhingus Kurang berselera Suara serak Sakit badan Lesu Muntah Sakit kepala Pembentukan hingus Rasa sakit semasa menelan Diisi oleh: Tempoh (Sila tandakan ( ) pada bilangan hari yang sesuai) 1-2 hari 3-5 hari 1 minggu Antibiotik ubat oleh doktor (Contoh: 2 hari; 3 kali sehari) Tandatangan: 15

16 SOAL SELIDIK TAMAT. TERIMA KASIH KERANA SUDI MELUANGKAN MASA. 16

dokumen-dokumen yang mirip

Sakit kepala adalah gejala yang kerap berlaku dikalangan rakyat Malaysia. Ia biasanya tidak menggambarkan suatu penyakit yang serius.

Sakit kepala adalah gejala yang kerap berlaku dikalangan rakyat Malaysia. Ia biasanya tidak menggambarkan suatu penyakit yang serius. Ia melibatkan semua peringkat umur dan hampir semua diantara kita mengalaminya.