BORANG LAPORAN KESIHATAN

Transkripsi

1 UTHMPP/UPP-04/2007 BORANG LAPORAN KESIHATAN GAMBAR UKURAN PASPORT TERKINI NAMA NO KAD PENGENALAN GRED JAWATAN PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK LANTIKAN JAWATAN DI UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA Anda hendaklah menjawab SEMUA SOALAN di BAHAGIAN I sebelum menyerahkannya kepada doktor yang memeriksa anda Jika didapati keterangan anda palsu atau anda sengaja tidak memberikan keterangan, anda boleh diberhentikan daripada terus berkhidmat di universiti ini Untuk BAHAGIAN II, anda hendaklah membuat pemeriksaan di Pusat Kesihatan Universiti, Universiti Tun Hussein Malaysia Universiti ini tidak akan menanggung sebarang bayaran yang dikenakan untuk pemeriksaan dan ujian ini

2 BAHAGIAN I : (Untuk dipenuhi oleh calon) 1 Nama Calon (HURUF BESAR) 2 Nama Ibu / Bapa / Penjaga (HURUF BESAR) 3 Alamat Tetap 4 Jantina : Lelaki Perempuan : 5 Status : Bujang Berkahwin : Jika Telah Berkahwin : Mengandung : Ya Tidak 6 No Kad Pengenalan Lama : Baru : 7 Tarikh Lahir : H H B B T T 8 Adakah anda mengidap :- a Batuk Kering (Tuberculosis) YA / TIDAK* b Lelah (Asthma) YA / TIDAK* c Penyakit Jantung YA / TIDAK* d Sakit Jiwa YA / TIDAK* e Gila Babi (Epilepsy) YA / TIDAK* f Kusta (Leprosy) YA / TIDAK* g Kecacatan anggota YA / TIDAK* h Penyakit lain yang memerlukan bantuan / rawatan berterusan YA / TIDAK* Jika YA nyatakan dengan lengkap 9 Pernahkah anda diperiksa oleh Lembaga Perubatan? YA / TIDAK* Jika YA adakah anda bersetuju diperiksa oleh Pegawai Perubatan UTHM? YA / TIDAK* 10 Adakah ahli keluarga atau saudara mara anda mengidap penyakit berikut :- a Batuk Kering (Tuberculosis) YA / TIDAK* b Lelah (Asthma) YA / TIDAK* c Sakit Jiwa YA / TIDAK* d Gila Babi (Epilepsy) YA / TIDAK* e Kusta (Leprosy) YA / TIDAK* Jika YA nyatakan dengan lengkap 1

3 PENGAKUAN Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan yang diberikan di atas adalah lengkap dan benar Tarikh : Tandatangan : Potong yang tidak berkenaan BAHAGIAN II : (Untuk dipenuhi oleh doktor yang memeriksa) Peringatan : i Jika anda berkaca mata, bawa ia bersama semasa pemeriksaan doktor ii Semua pemeriksaan dan ujian yang tercatat di bahagian ini adalah diwajibkan Doktor yang memeriksa boleh menjalankan pemeriksaan atau ujian tambahan jika perlu 1 Umum : a Pernahkah anda merawat calon ini? PERNAH/TIDAK PERNAH* b Jika PERNAH apakah penyakit dan rawatannya? c Tinggi sm d Berat kg e Sejarah allergi 2 Mata : a Penglihatan tanpa cermin Kanan Kiri b Penglihatan dengan cermin Kanan Kiri c Penglihatan warna (Colour Vision) (Sekurangkurangnya menggunakan Ishihara Chart) NORMAL / TIDAK NORMAL* d Fundoskopi NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika TIDAK NORMAL 3 Telinga, Hidung dan Tekak : a Pendengaran NORMAL / TIDAK NORMAL* b Gegendang telinga (Membrane) NORMAL / TIDAK NORMAL* c Hidung NORMAL / TIDAK NORMAL* d Mulut NORMAL / TIDAK NORMAL* e Tekak NORMAL / TIDAK NORMAL* f Tonsil NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika TIDAK NORMAL 2

4 4 Gigi NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika TIDAK NORMAL * Potong yang tidak berkenaan 5 Dada dan Paru-paru : a Buah dada NORMAL / TIDAK NORMAL* b Paru-paru NORMAL / TIDAK NORMAL* ** c X-Ray dada NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika TIDAK NORMAL 6 Kardio - Vaskular : a Tekanan darah (Blood Pressure) m m Hg b Nadi (Pulse) / min c Bunyi jantung (Heart Sound) NORMAL / TIDAK NORMAL* d Saiz jantung (Heart Size) NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika TIDAK NORMAL 7 Abdomen : a Hati (Liver) NORMAL / TIDAK NORMAL* b Limpa (Spleen) NORMAL / TIDAK NORMAL* c Buah pinggang (Kidney) NORMAL / TIDAK NORMAL* d Lain-lain NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika TIDAK NORMAL 8 Genitalia : NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika TIDAK NORMAL 9 Neuro-Maskular-Skeletal : a Tulang Belakang (spine) NORMAL / TIDAK NORMAL* b Anggota tangan (upper limb) NORMAL / TIDAK NORMAL* c Anggota kaki (lower limb) NORMAL / TIDAK NORMAL* d Reflexes NORMAL / TIDAK NORMAL* e Sensation NORMAL / TIDAK NORMAL* 3

5 Jika TIDAK NORMAL * Potong yang tidak berkenaan ** Laporan X-Ray bersama LAPORAN perlu dilampirkan 10 Pemeriksaan air kencing a S Gravity NORMAL / TIDAK NORMAL* b Albumin ADA / TIADA* c Glukos ADA / TIADA * d Mikroskopik NORMAL / TIDAK NORMAL* Jika ADA atau TIDAK NORMAL 11 Ujian pengesanan DADAH di dalam air kencing : POSITIF / NEGATIF ( Morphine & Cannabinoid ) 12 Pemeriksaan Lain * Potong yang tidak berkenaan 4

6 PERAKUAN DOKTOR YANG MEMERIKSA Saya mengaku bahawa saya telah memeriksa Encik / Puan / Cik dan mengesahkan BAHAGIAN I adalah benar Saya dapati beliau : BIL MASALAH ADA TIADA 1 Mengidap penyakit berjangkit 2 Mengidap penyakit jiwa 3 Mempunyai kecacatan fizikal 4 Mempunyai masalah kesihatan lain dari 1, 2 dan 3 Dan saya berpendapat beliau : BIL TINDAKAN PERLU TIDAK PERLU 1 Rawatan lanjutan 2 Dirujuk kepada Pakar Jika ADA atau PERLU Tarikh : Tandatangan : Nama : Jawatan : Hospital / Klinik : (Cop Rasmi) 5