KETOASIDOSIS DIABETIK Dr. HAKIMI, SpAK Dr. MELDA DELIANA, SpAK Dr. SISKA MAYASARI LUBIS, SpA DIVISI ENDOKRINOLOGI FK USU/ RS.H. ADAM MALIK MEDAN DEFINISI KAD : SUATU KEDARURATAN MEDIK AKIBAT GANGGUAN METABOLISME GLUKOSA DENGAN TANDA-TANDA HIPERGLIKEMIA (KGD sewaktu > 300 mg/dl), HIPERKETONEMIA/ KETONURIA DAN ASIDOSIS METABOLIK (ph darah < 7,3 dan bikarbonat darah < 15 meq/ L) 1
BERAT RINGANNYA KAD DIBAGI BERDASARKAN TINGKAT ASIDOSISNYA: RINGAN : ph darah < 7,3, bikarbonat plasma < 15 meq/l SEDANG: ph darah < 7,2, bikarbonat plasma < 10 meq/l BERAT : ph darah < 7,1, bikarbonat plasma < 5 meq/l PENYEBAB KAD PENGHENTIAN PEMBERIAN INSULIN PENYAKIT ATAU KEADAAN YANG MENINGKATKAN KENAIKAN METABOLISME SEHINGGA KEBUTUHAN INSULIN MENINGKAT (INFEKSI, TRAUMA) DAN PENINGKATAN KADAR HORMON ANTI INSULIN (GLUKAGON, EPINEFRIN, KORTISOL) PASIEN BARU DM TIPE 1 2
PATOFISIOLOGI HIPERGLIKEMIA PADA KEADAAN DEFISIENSI INSULIN SELURUH JARINGAN TUBUH SEPERTI OTOT, LEMAK, DAN HATI TIDAK DAPAT MEMANFAATKAN GLUKOSA SEHINGGA TERJADI HIPERGLIKEMIA HIPERGLIKEMIA PADA KEADAAN PUASA ATAU DEFISIENSI INSULIN TERJADI KARENA: - GLUKONEOGENESIS MENINGKAT - GLIKOGENOLISIS DIPERCEPAT - GANGGUAN PENGGUNAAN GLUKOSA OLEH JARINGAN PERIFER - PENGARUH HORMON ANTI INSULIN SECARA KLINIS HIPERGLIKEMIA AKAN MENYEBABKAN DIURESIS OSMOTIK, KARENA GINJAL MEMPUNYAI AMBANG TERHADAP KGD (180 mg/dl) YANG DAPAT DIREABSORPSI DIURESIS OSMOTIK (POLIURIA) AKAN MENYEBABKAN DEHIDRASI DAN RASA HAUS DEHIDRASI INI AKAN MENYEBABKAN BERAT BADAN MENURUN HIPERGLIKEMIA AKAN MENYEBABKAN HIPEROSMOLARITAS YANG SELANJUTNYA DAPAT MEMPENGARUHI TINGKAT KESADARAN PASIEN OSMOLARITAS PLASMA < 320 mosm/l DAPAT MENYEBABKAN KOMA OSMOLARITAS PLASMA DAPAT DIHITUNG: { Na ( mmol/l) x 2 } + GLUKOSA ( mg/dl ) + BUN ( mg/dl ) 18 2,8 ATAU { Na ( mmol/l) x 2 } + GLUKOSA ( mmol/l ) + UREA ( mmol/l ) 3
KETOSIS DAN METABOLISME LIPID DEFISIENSI INSULIN AKAN MENYEBABKAN LIPOLISIS SEHINGGA KADAR ASAM LEMAK DALAM DARAH MENINGKAT ASAM LEMAK BEBAS KEMUDIAN DIAMBIL OLEH HATI YANG SELANJUTNYA DIOKSIDASI MENJADI BADAN-BADAN KETON (ASETO ASETAT DAN ASAM HIDROKSIBUTIRAT) PENIMBUNAN BADAN KETON ATAU HIPERKETONEMIA AKAN MENYEBABKAN ASIDOSIS METABOLIK HIPERLIPIDEMIA DAN ASIDOSIS AKAN MENYEBABKAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT TERGANGGU, TERUTAMA Na PADA KAD SERING TERJADI PSEUDOHIPONATREMIA, SEHINGGA PERLU DILAKUKAN KOREKSI DENGAN RUMUS: Na YANG DIUKUR + {GLUKOSA (mmol/l 5,6} / 2 PADA KAD TOTAL BODY KALIUM RENDAH, SEHINGGA WALAUPUN PEMERIKSAAN KALIUM DARAH NORMAL, KALIUM SEBAIKNYA DIBERIKAN SEJAK AWAL TATA LAKSANA TATA LAKSANA KAD PRINSIP: PASIEN HARUS DIRAWAT DI PERAWATAN HIGH CARE SEGERA MENANGANI PASIEN PENCATATAN KONDISI PASIEN DILAKUKAN DENGAN TERTIB, BAIK DAN LENGKAP KONSULTASI KEPADA ENDOKRINOLOGIS ATAU SPESIALIS ANAK DENGAN PELATIHAN ENDOKRIN 4
TUJUAN PENGOBATAN KAD 1. MEMPERBAIKI PERFUSI JARINGAN, MEMPERBAIKI KEADAAN ASIDOSIS 2. MENGHENTIKAN KETOGENESIS MELALUI PEMBERIAN INSULIN, SEHINGGA MENGHENTIKAN PROSES PROTEOLISIS DAN LIPOLISIS 3. KOREKSI GANGGUAN ELEKTROLIT 4. MENCEGAH KOMPLIKASI (EDEMA INTRASEREBRAL, HIPOGLIKEMIA DAN HIPOKALEMIA) TERAPI CAIRAN 1. GUNAKAN CAIRAN KRISTALOID RL ATAU ASETAT ATAU NaCl 0,9% 2. UMUMNYA DIGUNAKAN PERKIRAAN DEHIDRASI 10% PADA ANAK ATAU 15% PADA BAYI DENGAN KAD BERAT 3. APABILA SYOK, BERIKAN BOLUS 20cc/KgBB DENGAN CAIRAN KRISTALOID ATAU ALBUMIN PADA JAM-JAM PERTAMA HINGGA PERFUSI JARINGAN MEMBAIK 5
4. HITUNG KEBUTUHAN RUMATAN 5. HITUNG KEBUTUHAN CAIRAN REHIDRASI DAN RUMATAN. JUMLAH TERSEBUT DIKURANGI BOLUS YANG TELAH DIBERIKAN DAN JUMLAH CAIRAN YAMG DIGUNAKAN UNTUK PENGENCERAN INSULIN. JUMLAH CAIRAN TIDAK MELEBIHI 4000mL/m²/ HARI 6. BILA OSMOLALITAS > 320 mosm/l, KOREKSI UNTUK 36 JAM. BILA OSMOLALITAS > 340 mosm/l, KOREKSI UNTUK 48 JAM 7. SETELAH PEMBERIAN BOLUS DENGAN NaCl 0,9% DAPAT DIBERIKAN RUMATAN DENGAN NaCl 0,45% PADA PASIEN HIPEROSMOLALITAS. BILA DIPILIH CAIRAN RL ATAU ASETAT DAPAT DITERUSKAN 6
GANGGUAN ELEKTROLIT 1. BILA HIPOKALEMIA, DIKOREKSI DENGAN 20-40 mmol/l MELALUI CAIRAN INFUS 2. BIKARBONAT JARANG DIPERLUKAN TERUTAMA BILA ph DARAH MASIH > 7,0 BILA ph < 7,0 PERTIMBANGKAN PEMBERIAN BIKARBONAS INSULIN 1. REGULAR INSULIN (RI) DAPAT SEGERA DIBERIKAN ATAU MENUNGGU PERBAIKAN PERFUSI JARINGAN, DENGAN DOSIS 0,1 IU/KgBB/JAM. BERIKAN DENGAN INFUSION PUMP SECARA TERPISAH DENGAN IV LINE UNTUK CAIRAN REHIDRASI. UNTUK MEMUDAHKAN PERHITUNGAN, CAMPURKAN RI 10 IU DLM CAIRAN RESUSITASI 100 cc, SEHINGGA DIDAPATKAN KADAR 1 cc CAMPURAN = 0,1 IU RI SEHINGGA DOSIS INSULIN ADALAH 1 cc/kgbb/jam. EVALUASI APAKAH DOSIS INSULIN CUKUP UNTUK MENURUNKAN GLUKOSA SESUAI TARGET (PENURUNAN GLUKOSA DARAH SEBAIKNYA TIDAK > 216 mg/dl/jam), BILA TIDAK, SESUAIKAN DOSIS INSULIN 7
2. BILA GLUKOSA DARAH MENCAPAI 250 mg/dl, atau lebih rendah, SEGERA TAMBAHKAN CAIRAN DEXTROSE 5%, BILA LEBIH RENDAH DARI 150 mg/dl TAMBAHKAN DEXTROSE 10% DAN SESUAIKAN DOSIS INSULIN MENJADI 0,05 IU/KgBB/JAM 3. JANGAN SEKALI-KALI MENGHENTIKAN INSULIN, KARENA INSULIN DIBUTUHKAN SECARA BERKELANJUTAN OLEH TUBUH UNTUK MENCEGAH KETOSIS 4. BILA KADAR GLUKOSA DARAH SUDAH MENCAPAI < 200 mg/dl, PERTIMBANGKAN UNTUK MULAI PEMBERIAN INSULIN SC ( SETENGAH JAM ATAU 15 MENIT SEBELUM MAKAN). PERUBAHAN INI DILAKUKAN SELAGI DEXTROSE MASIH TERPASANG UNTUK SETENGAH JAM DAN KEMUDIAN DAPAT DILEPASKAN 5. KEPUTUSAN DI ATAS DIAMBIL BILA PASIEN SUDAH DAPAT MAKAN PERORAL, KETON URIN NEGATIF DAN KADAR GLUKOSA SUDAH MENCAPAI 200 mg/dl ATAU KURANG 8
MONITORING 1. DIBUAT LEMBAR MONITORING 2. INTERVAL PENGISIAN LEMBAR MONITORING DILAKUKAN SESUAI TABEL MONITORING 3. MENGENAL TANDA-TANDA KOMPLIKASI YANG MUNCUL 4. SIAPKAN MANITOL DLM JUMLAH CUKUP, DOSIS 1-2 gram/kgbb 5. BILA PERLU LAKUKAN KATETERISASI KARENA PASIEN KAD YANG LEBIH BESAR BISA MENGALAMI ATONI KANDUNG KEMIH 6. DENGAN TURUNNYA KADAR GULA DARAH, Na AKAN MENINGKAT. BILA KADAR Na JUSTRU MENURUN, HATI-HATI MERUPAKAN KEADAAN IMPENDING EDEMA SEREBRAL. PENURUNAN KADAR GULA DARAH YANG TERLALU CEPAT ATAU REHIDRASI YANG TERLALU CEPAT PERLU DIHINDARI MASA PERALIHAN 1. BILA PASIEN TELAH SADAR DAN MULAI BISA MAKAN, BERIKAN DIIT MAKANAN SESUAI KEBUTUHAN KALORI. MAKANAN DIBERIKAN 3X DAN 3X SNACK DENGAN PENGATURAN JUMLAH KEBUTUHAN KALORI SARAPAN, MAKAN SIANG DAN MALAM MASING-MASING 25%, 25% DAN 20% DARI KEBUTUHAN SEHARI, SISANYA 30% DIBAGI RATA (@10%) UNTUK SNACK 3X YAITU ANTARA SARAPAN DAN MAKAN SIANG, MAKAN SIANG DAN MALAM DAN SEBELUM TIDUR 9
2.BILA SUDAH DAPAT MAKAN PERORAL, INSULIN DIBERIKAN SECARA SC 3.PADA PASIEN LAMA, INSULIN DAPAT DIBERIKAN DENGAN DOSIS DAN JENIS YANG BIASA DIGUNAKAN 4.PADA PASIEN BARU, BERIKAN INSULIN 0,5 IU/KgBB/HARI 5.SELAMA MASA PENYESUAIAN INSULIN, PASIEN DAN KELUARGANYA PERLU MENDAPAT PENYULUHAN TENTANG BERBAGAI HAL YANG MENYANGKUT DM TIPE 1 KOMPLIKASI 1. HIPOGLIKEMIA 2. ASIDOSIS PERSISTEN 3. HIPOKALEMIA 4. EDEMA INTRASEREBRAL 10
TERIMA KASIH 11