INSTITUSI Nama : Kode Nasabah :
NASABAH BADAN HUKUM/INSTITUSI Mohon pilih [ ]yang sesuai Nama Domisili : Lokal Indonesia Foreign- Country : No. Domisili : Berlaku Hingga : Jenis Usaha : Dana Pensiun Asuransi Sekuritas Reksa Dana Bank Korporasi Dengan Kegiatan Usaha : Lainnya : Jenis Organisasi : BUMN Swasta PMA Lainnya: Nomor Pokok Wajib Pajak / (NPWP) Tempat Pendirian Tanggal Pendirian No. Akta Pendirian Tanggal Pendaftaran No. Pendaftaran No. SIUP Alamat Negara : Kota : Kode Pos : Alamat Negara : Kota : Kode Pos : No. Telp. : No. Fax : Email : Website : Jumlah Pejabat Berwenang : No. Nama Lengkap Jabatan Alamat Tempat Tinggal No. Identitas KTP/SIM/Passport 1. Berlaku Hingga : 2. Berlaku Hingga : 3. Berlaku Hingga : Sumber Dana : Hasil Usaha Bunga Simpanan Pencairan Pinjaman Lainnya: Tujuan Investasi : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi
Pendapatan Lainnya : Informasi Keuangan : Laporan Keuangan Audited Terakhir untuk Tahun : / / (Tanggal/Bulan/Tahun) Modal Dasar : Modal Dasar : Total Aktiva : Total Kewajiban : Total Penjualan : Laba Bersih : Rekening Bank : Jumlah Bank : 1. Nama Bank, Cabang : No. Rekening : Nama Pemilik Rekening Bank : 2. Nama Bank, Cabang : No. Rekening : Nama Pemilik Rekening Bank : Politically Exposed Person : Orang yang Populer Secara Politis (politically exposed person) adalah orang, baik yang berkewarganegaraan Indonesia maupun yang berkewarganegaraan asing, yang mendapatkan kepercayaan untuk memiliki atau menjalankan kewenangan publik sebagai pejabat penyelenggara negara yang menjalankan fungsi eksekutif, legislatif, atau yudikatif, pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan negara atau badan usaha milik negara, dan/atau orang yang tercatat sebagai anggota partai politik yang memiliki pengaruh terhadap kebijakan dan operasional partai politik. 1. Apakah terdapat pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau menduduki jabatan publik/politis yang penting? Ya, sebutkan Tidak 2. Apakah ada anggota keluarga dari pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis? Ya, sebutkan Tidak PERNYATAAN NASABAH Dengan menandatangani Formulir ini, Saya/Kami selaku Nasabah menyatakan hal-hal berikut: Bahwa seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam formulir ini lengkap, benar dan sah, serta menjadi dasar keikutsertaan Nasabah pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Dana (KPD) yang dikelola oleh PT Narada Kapital Indonesia, jika kemudian hari terdapat ketidaksesuaian data dan fakta yang ada, maka hal itu bukan menjadi tanggung jawab pihak PT Narada Kapital Indonesia; Bahwa nasabah telah sungguh-sungguh membaca, mengerti dan setuju untuk terikat dan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku dan terkait dengan transaksi Reksa Dana dan/atau KPD yang dikelola oleh PT Narada Kapital Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada Prospektus Reksa Dana dan/atau dokumen-dokumen lainnya; Dana yang ditempatkan bukan hasil tindak pidana dan pembukaan rekening ini tidak digunakan untuk melakukan tindak pidana pencucian uang.
Pernyataan ini ditandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Pejabat Berwenang Sales/Marketing Manajer Investasi Meterai Rp. 6,000 Nama Jelas: Nama Jelas: Nama Jelas: Jabatan: Jabatan: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
FORMULIR PROFIL NASABAH Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan fakta yang sebenarnya dengan member tanda ( ) dan mengisi pada tempat yang telah disediakan 1. Pilihlah rentang waktu di bawah ini yang paling mendekati jangka waktu investasi anda : Kurang dari 1 (satu) tahun Jangka pendek, 1 (satu) tahun s/d 3 (tiga) tahun Jangka menengah, 3 (tiga) tahun s/d 5 (lima) tahun Jangka panjang, lebih dari 5 (lima) tahun Diisi oleh petugas 2. Tujuan dan harapan Anda dalam berinvestasi : Keamanan dana investasi Memperoleh pendapatan dan keamanan dana investasi Memperoleh dan pertumbuhan dana investasi Pertumbuhan dana investasi 3. Tingkat risiko kerugian yang sanggup Anda tanggung dari modal investasi Anda : < 5 % (kurang darilima persen) 6% hingga 10% (enam persen hingga sepuluh persen) 11% hingga 20% (sebelas persen hingga dua puluh persen) >lebih dari 20% (lebih dari dua puluh persen) 4. Persentasi investasi Anda di Reksa Dana terhadap keseluruhan harta (kas) yang Anda miliki : <25% (kurang dari dua puluh lima persen) 25% hingga 50% (dua puluh lima persen hingga lima puluh persen) 51% hingga 75% (lima puluh satu persen hingga tujuh puluh lima persen) > 75% (lebih dari tujuh puluh lima persen) 5. Pada saat ini, seberapa jauh tingkat pengetahuan Anda atas produk Manajer Investasi (seperti Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Dana) secara umum : Kurang Cukup Baik Sangat Baik 6. Seberapa jauh pengetahuan Anda atas produk Reksa Dana yang dimiliki : Kurang Cukup Baik Sangat Baik Profil Risiko Anda : A. Nilai antara 6 s/d 12 = Konservatif B. Nilai antara 13 s/d 18 = Moderat C. Nilai antara 19 s/d 24 = Agresif TOTAL
Plaza Asia/Abda Lt.17 Zona B Jln. Jend Sudirman Kav.59 Jakarta 12190 Phone : +62 21 514 00023, Fax : +62 21 514 00026, Email : info@naradakapital.com No Formulir : Formulir Pembelian (Subscription ) UP No CIF : Kode Agen : Nama Nasabah : Alamat : Nilai Pembelian Harga NAB Per Unit : Jumlah yang Dibeli : Biaya Pembelian (..%) : Total : Terbilang : Dari Bank : Reksa Dana yang dibeli : Reksa Dana Saham Indonesia Rupiah Jumlah Unit Penyertaan Metode Pembayaran : Transfer Bank/ATM Cek/BG Nomor Rekening : Informasi Rekening Reksa Dana Saham Indonesia Pemindahbukuan Nomor Cek/BG: Saya/Kami dengan ini menyatakan telah membaca dan mengerti ini Prospektus Reksa Dana Saham Indonesia terutama yang berkaitan dengan kebijakan investasi serta resiko-resiko utama yang terkandung di dalamnya. Saya/Kami dengan ini menyatakan terikat persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum di dalam Prospektus dan Kontrak Investasi Kolektif dari Reksa Dana Saham Indonesia Tanggal Pembelian : Nama dan Tanda Tangan (Cap /Badan Hukum) Tanggal Diterima : Nama dan Tanda Tangan (Cap /Badan Hukum) Harga Per Unit : Jumlah Unit : Nasabah : MI/Agen Penjual : Diisi Oleh Bank Kustodian PENTING Harap Dibaca Sebelum Mengisi Formulir Pembelian (Subscription) Unit Penyertaan 1. Reksa Dana Saham Indonesia berbentuk Kontrak Investasi Kolektif berdasarkan Undang-undang Nomor 8 tahun 1995 tentang Pasar Modal berikut peraturan pelaksanaannya di bidang Reksa Dana yang dibuat secara notariil antara PT Narada Kapital Indonesia sebagai Manajer Investasi dengan PT Bank DBS Indonesia, sebagai Bank Kustodian. 2. Unit Penyertaan Reksa Dana Saham Indonesia yang ditawarkan berdasarkan informasi yang tertera di dalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi lainnya selain dari yang tercantum di dalam Prospektus dan informasi tertulis yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. 3. Pembelian Unit Penyertaan harus dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum di dalam Prospektus. 4. Formulir ini hanya digunakan untuk Pembelian Unit Reksa Dana Saham Indonesia. 5. Formulir yang telah diisi lengkap harus dilampiri dengan bukti pembayaran serta fotokopi kartu indentitas (KTP/SIM/Paspor). Bagi pembeli berbentuk Instansi Wajib melampirkan fotokopi Akta Pendirian berserta pengesahan MENKUMHAM, fotokopi Anggaran Dasar dan perubahannya, fotokopi NPWP, fotokopi SIUP, fotokopi TDP, fotokopi Surat Keterangan Domisili, fotokopi kartu indentitas (KTP/SIM/Paspor) Pejabat berwenang. 6. Minimum pembelian awal Unit Penyertaan Reksa Dana Saham Indonesia adalah Rp. 100.000,- (Seratus ribu rupiah) untuk Minimum pembelian selanjutnya adalah Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah). 7. Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana Saham Indonesia dikenai biaya maksimum sebesar 2% (dua per seratus). 8. Semua biaya sehubungan dengan pembayaran tersebut di atas menjadi tanggung jawab Pembeli. Cek/Giro akan segera dicairkan pada saat diterima, bilamana terjadi penokan pencairan oleh Bank, maka Unit Penyertaan yang bersangkutan secara otomatis menjadi batal. Tolakkan cek/giro setelah dipotong biaya Bank akan dikembalikan tanpa bunga atas nama Pembeli dengan cara diambil sendiri. 9. Formulir Pembelian beserta bukti pembayaran dan dokumen pendukung yang telah disetujui dan diterima secara lengkap dan benar (in good application) oleh Manajer Investasi atau Agen Penjual yang ditunjuk dan uang pembayaran yang diterima dengan baik (in good fund) di rekening Reksa Dana Saham Indonesia sampai dengan pukul 13.00 WIB akan diproses oleh Bank Kustodian berdasarkan Nilai Aktiva bersih Reksa Dana Saham Indonesia pada akhir hari bursa tersebut, jika Formulir Pembelian beserta bukti pembayaran da dokumen pendukung yang telah disetujui dan diterima secara lengkap dan benar (in good application) oleh Manajer Investasi atau Agen Penjual yang ditunjuk dan uang pembayaran yang diterima dengan baik (in good fund) di rekening Reksa Dana Saham Indonesia setelah pukul 13.00 WIB akan diproses oleh Bank Kustodian berdasarkan Nilai Aktiva Bersih Reksa Dana Saham Indonesia pada akhir hari bursa berikutnya. 10. Manajer Investasi atau Agen Penjual yang ditunjuk dapat menolak pembelian Unit Penyertaan dari calon pemegang Unit Penyertaan, apabila tidak dipenuhinya persyaratan dan ketentuan yang telah diatur dalam prospektus dan Formulir Pembelian Unit Penyertaan. 11. Bank Kustodian akan menerbitkan konfirmasi atas kepemilikan Unit Penyertaan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah pembayaran dan aplikasi pembelian Unit Penyertaan diterima dengan baik (in good funds and in complete application). 12. Apabila surat konfirmasi kepemilikan Unit Penyertaan hilang, maka Pemegang Unit dapat menerima gantinya dengan mengajukan permohonan penerbitan kembali Surat Konfirmasi Kepemilikan Unit Penyertaan kepada Manajer Investasi. 13. Apabila ada perubahan alamat dan atau nomor rekening Pemegang Unit Penyertaan yang ditunjukan untuk pembayaran. Harus segera disampaikan secara tertulis kepada Manajer Investasi.
Plaza Asia/Abda Lt.17 Zona B Jln. Jend Sudirman Kav.59 Jakarta 12190 Phone : +62 21 514 00023, Fax : +62 21 514 00026, Email : info@naradakapital.com No Formulir : Formulir Penjualan Kembali (Redemption ) UP No CIF : Kode Agen : Nama Nasabah : Alamat : Nilai Penjualan Jumlah Unit Penyertaan : Harga NAB Per Unit : Biaya Penjualan (..%) : Total (Gross / Net *) : Terbilang : Nama dan Tanda Tangan (Cap /Badan Hukum) Hasil Penjualan Kembali Harap ditransfer kepada : Nama Pemilik Rekening Dari Bank : Nomor Rekening : Saya/Kami dengan ini menyatakan telah membaca dan mengerti ini Prospektus Reksa Dana Saham Indonesia terutama yang berkaitan dengan kebijakan investasi serta resiko-resiko utama yang terkandung di dalamnya. Saya/Kami dengan ini menyatakan terikat persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum di dalam Prospektus dan Kontrak Investasi Kolektif dari Reksa Dana Saham Indonesia Reksa Dana yang dijual kembali : Reksa Dana Saham Indonesia Rupiah Tanggal Penjualan : Tanggal Diterima : Harga Per Unit : Nama dan Tanda Tangan (Cap /Badan Hukum) Jumlah Unit : Nasabah : MI/Agen Penjual : Diisi Oleh Bank Kustodian PENTING Harap Dibaca Sebelum Mengisi Formulir Penjualan Kembali (Redemption) Unit Penyertaan 1. Reksa Dana Saham Indonesia berbentuk Kontrak Investasi Kolektif berdasarkan Undang-undang Nomor 8 tahun 1995 tentang Pasar Modal berikut peraturan pelaksanaannya di bidang Reksa Dana yang dibuat secara notariil antara PT Narada Kapital Indonesia sebagai Manajer Investasi dengan PT Bank DBS Indonesia sebagai Bank Kustodian sebagai Bank Kustodian. 2. Unit Penyertaan Reksa Dana Saham Indonesia ditawarkan berdasarkan informasi yang tertera di dalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi lainnya selain dari yang tercantum di dalam Prospektus dan informasi tertulis yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. 3. Penjualan kembali Unit Penyertaan Reksa Dana Saham Indonesia harus dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum di dalam Prospektus. 4. Formulir ini hanya digunakan untuk Penjualan Kembali Unit Reksa Dana Saham Indonesia. 5. Minimum penjualan kembali Unit Penyertaan Reksa Dana Saham Indonesia adalah sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) untuk setiap transaksi. Pemegang Unit Penyertaan harus mempertahankan saldo minimum Unit Penyertaan senilai Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) apabila saldo yang tersisa kurang dari saldo minimum selama 90 (sembilan puluh) hari berturut turut, maka Manajer Investasi berhak untuk menutup, mencairkan seluruh Unit Penyertaan yang tersisa dan mengembalikan dana hasil pencairan tersebut sesuai dengan Nilai aktiva bersih per Unit Penyertaan pada akhir hari bursa ditutupnya rekening tersebut. 6. Jika permintaan penjualan kembali yang masuk Bank Kustodian melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari total Nilai aktiva Bersih pada hari bursa itu, maka kelebihannya akan diproses pada hari bursa berikutnya berdasarkan urutan prioritas waktu penerimaan permintaan. 7. Semua biaya sehubungan dengan pembayaran tersebut di atas menjadi tanggung jawab Pemegang Unit Penyertaan 8. Untuk Formulir Penjualan kembali Unit Penyertaan yang diterima secara lengkap dan benar (in good application) oleh Manajer Investasi atau Agen Penjual sampai dengan pukul 13.00 WIB akan diproses oleh Bank Kustodian berdasarkan Nilai Aktiva Bersih Reksa Dana Saham Indonesia pada akhir hari bursa tersebut, apabil formulir tersebut diterima setelah pukul 13.00 WIB akan diproses oleh Bank Kustodian berdasarkan Nilai Aktiva bersih Reksa Dana Saham Indonesia pada akhir hari bursa berikutnya. 9. Bank Kustodian akan menerbitkan konfirmasi atas kepemilikan Unit Penyertaan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah pembayaran dan aplikasi pembelian Unit Penyertaan diterima dengan baik (in complete application). 10. Manajer Investasi atau Agen Penjual yang ditunjuk dapat menolak atas permohonan penjualan kembali Unit Penyertaan apabila tidak dipenuhinya persyaratan dan ketentuan yang telah diatur dalam prospektus dan formulir penjualan kembali Unit Penyertaan. 11. Apabila ada perubahan alamat dan atau nomor rekening Pemegang Unit Penyertaan yang ditunjukan untuk pembayaran. Harus segera disampaikan secara tertulis kepada Manajer Investasi.
PT NARADA KAPITAL INDONESIA Plaza Asia, Lt. 17 Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Jakarta 12190 Telp. : (021) 514 00023 Fax : (021) 514 00026