Formulir Pembukaan Rekening

Transkripsi

1 Formulir Pembukaan Rekening (Badan Hukum) (Diisi oleh Trimegah) No. Unitholder No. SID* Nama Badan Hukum Kode Sales Cabang (*Mohon diisi, jika Nasabah sudah memiliki nomor SID) specialist investment partner

2 Checklist Kelengkapan Data & Dokumen: A. Jenis Data/Dokumen: Perseroan Terbatas (PT) Yayasan Dana Pensiun Koperasi 1. Akta Pendirian Badan Hukum: Berita Negara Atas Akta Pendirian Berita Negara Atas Akta Pendirian Keputusan Menkeu tentang Pengesahan Peraturan Dana Pensiun Akta Pendirian 2. Akta Perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada) 3. Struktur Kepemilikan atas nama Perusahaan atau Struktur manajemen/kepengurusan 4. Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang (=KTP, WNA=Paspor/KITAS) 5. Kartu NPWP 6. SIUP 7. TDP 8. Surat Keterangan Domisili 9. Spesimen tanda tangan dan batasannya 10. Surat Kuasa (jika ada Pejabat Berwenang) 11. Laporan Keuangan terkini/deskripsi kegiatan usaha B. Semua kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat; C. Tanda tangan Nasabah & Paraf di setiap lembar FPR; D. Kolom Specimen tanda tangan Nasabah sudah diisi semua; E. Cap Perusahaan sudah dibubuhkan.

3 Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM dan LK No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah. DATA BADAN HUKUM Nama Perusahaan*: Domisili Hukum*: Lokal Asing, No. SID: NPWP (Lokal): Tanggal Registrasi: No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP): Tanggal Registrasi TDP: No. Surat Keterangan Domisili (SKD): No. SIUP: Tanggal Kadaluarsa SKD: Tanggal Pendirian Perusahaan*: Tempat Pendirian Perusahaan*: Lokal Asing, Alamat Kantor Pusat Perusahaan: Alamat Korespondensi (jika berbeda): RT/RW: RT/RW: Kota: Propinsi: Kota: Propinsi: Negara: Kode Pos: Negara: Kode Pos: No. Telp.: No. Fax: Alamat Status Gedung Kantor Pusat: Milik Sendiri Sewa Lainnya Lama Menempati tahun Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya: Fax Kantor: Tipe Perusahaan*: Karakteristik Perusahaan*: Perseroan Terbatas Yayasan Institusi Keuangan Asuransi Reksa Dana Dana Pensiun Perusahaan Efek Lainnya BUMN Swasta Sosial Joint Venture Penanaman Modal Asing (PMA) Perusahaan Keluarga Afiliasi Lainnya Net Assets: Annual Operating profit: Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar)*: < > 50 Bidang Usaha: Keuangan Asuransi Manajer Investasi Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa (pilih salah satu) Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan Perkebunan Profesional Lainlain Sumber Pendanaan Transaksi*: (pilih salah satu) Keuntungan Bisnis Hasil Investasi Dana Pensiun Lainnya Bunga Simpanan Tujuan Investasi (pilih salah satu)*: Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lainlain ANGGARAN DASAR No. Akta Pendirian (Akta terlampir): No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir): Tanggal: Nama Notaris : Tempat Kedudukan Notaris : Tanggal: Nama Notaris : Tempat Kedudukan Notaris : PEMEGANG SAHAM (Mohon melampirkan dokumen referensi) Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Persentase Kepemilikan Kewarganegaraan * wajib diisi * Badan Usaha / Badan Hukum yang dimiliki oleh Warga Negara USA/ Pemilik Green Card atau Badan Usaha / Badan Hukum USA dengan presentase kepemilikan di atas 10% wajib mengisi formulir pernyataan khusus. Paraf... 3

4 DIREKSI/PENGURUS (Mohon melampirkan dokumen referensi) Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Jabatan Kewarganegaraan PEJABAT BERWENANG (Mohon melampirkan dokumen referensi) Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Jabatan No. ID (Jika tidak tercantum pada akta) Tanggal Kadaluwarsa ID BANK SETTLEMENT Nama Bank Cabang No. Rekening BIC/Swift Code Nama Pemegang Rekening Bank Mata Uang Rekening Bank Utama Yang Dipilih: 1 2 *Nama Pemegang Rekening harus sesuai dengan yang tertera di Bank dan Nama Badan Hukum LAINLAIN 1. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? Jika Ya, nama Perusahaan/Lembaga 2. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? Jika Ya, Nama Jabatan 3. Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? Jika Ya, Nama Keluarga Dekat Hubungan Jabatan 4. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di Trimegah? Jika Ya, Nama Jenis Investasi No. A/C Investor 5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal? Jika Ya, Nama Perusahaan Jenis Investasi Sejak tahun 6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? Jika Ya, sebutkan negara 7. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/komisaris/ Direksi/karyawan Trimegah? Jika Ya, Nama Jabatan Hubungan 8. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening di Trimegah? Jika Ya, Nama Jenis Investasi No. A/C Investor Hubungan 9. Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki Rekening di Trimegah? Jika Ya, Nama Perusahaan No. A/C Investor YA TIDAK Paraf... 4

5 10. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di Trimegah? Jika Ya, Nama Jenis Investasi No. A/C Investor 11. Apakah Perusahaan Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik? Jika Ya, Nama Perusahaan publik Kepemilikan Saham % Jabatan 12. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek ( PE ) di Indonesia? Jika Ya, Nama PE Kepemilikan Saham % Jabatan YA TIDAK 13. Apakah Perusahaan Anda merupakan Badan Usaha/ Badan Hukum Amerika Serikat (USA)? 14. Apakah Perusahaan Anda dimiliki oleh Warga Negara Amerika Serikat (USA)/ Pemilik Green Card atau Badan Usaha/ Badan Hukum USA dengan persentase kepemilikian di atas 10%? 15. Apakah Perusahaan Anda memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah Amerika Serikat (USA)? *Jika Anda memilih Ya pada salah satu pernyataan pada no 1315 diatas, mohon mengisi Formulir Pernyataan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan sertakan Form W9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) Nasabah/ Pemilik. PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti Kami : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang Kami cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumendokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Kami bertanggungjawab penuh atas keterangan yang Kami sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT Trimegah Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahanperubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam UndangUndang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam UndangUndang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, serta perubahannya dalam UndangUndang No. 8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syaratsyarat perjanjian lainnya, PT Trimegah Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. 5. Menyatakan bahwa Kami telah membaca dan memahami isi prospektus, termasuk tujuan, kebijakan investasi dan risikorisiko utama dalam Reksa Dana. 6. Menyatakan bahwa Kami menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan oleh Trimegah, atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Trimegah ataupun otoritas instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh Trimegah tersebut, Kami dengan ini menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari. 7. Menyatakan bahwa Kami menyetujui penggunaan data dan informasi tersebut diatas untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundangundangan yang berlaku. Sehubungan dengan persetujuan dan penggunaan data yang dilakukan oleh Trimegah ini, Kami dengan ini menyatakan bahwa Kami telah memperoleh seluruh persetujuan yang dibutuhkan dan Kami menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari. Nasabah, Cap Perusahaan Nama & Tanda Tangan Tanggal: Nama & Tanda Tangan Tanggal: (Harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan) 5

6 Hasil Wawancara DIISI OLEH TRIMEGAH Catatan: Referensi: Nasabah Trimegah Walk in Karyawan Trimegah Lainnya Analisa Kondisi Keuangan: Reviewer: Diajukan oleh (Nama Sales): Dicek oleh Sales Supervisor/ Head: Kode Sales : Setuju Tidak Setuju Tanda Tangan & Tanggal Tanda Tangan & Tanggal SIGNATURE SPECIMEN CARDS CUSTOMER SIGNATURE SPECIMEN CARD Nama Pemilik Rekening Name of Account Holder Unitholder ID : 1. Contact Person: : Ketentuan Tanda Tangan Required Sendiri Single Gabung Joint Lainnya (Jelaskan) Other (Specify) Jika halaman ini tidak mencukupi, dapat melampirkan dokumen spesimen tambahan Jabatan Title : No. Telp Kantor Office Phone : Telepon Genggam Handphone : Tanggal Efektif Effective Date Contoh Stempel Perusahaan Specimen of Company Stamp 2. Contact Person: : Pembaharuan Ke Update Jabatan Title : No. Telp Kantor Office Phone : Telepon Genggam Handphone : Tanda Tangan Pejabat Berwenang 1 Tanda Tangan Pejabat Berwenang 2 Tanda Tangan Pejabat Berwenang 3 Tanda Tangan Pejabat Berwenang 4 Tanda Tangan Pejabat Berwenang 5 Tanda Tangan Pejabat Berwenang 6 Tanda Tangan Pejabat Berwenang 7 Tanda Tangan Pejabat Berwenang 8 Diisi oleh Perusahaan For office use only Tanda tangan dicocokkan oleh verified by Disetujui oleh Approved by 6

7

8 PT Trimegah Asset Management Gedung Artha Graha 19 th Floor Jl. Jend Sudirman Kav Jakarta 12190, Indonesia Tel Fax Form/TRAM/02/2014/Rev01