BAB 2 DEFINISI, ETIOLOGI DAN SIMPTOM 2.1 Definisi Langerhans Cell Disease ( LCD) ;dahulu dikenal dengan Histiocytosis X ; yang juga disebut dengan Langerhans Cell Histiocytosis merupakan proliferasi abnormal sel langerhans bersama-sama dengan beberapa leukosit, eosinophil, neutropil, limfosit, sel plasma dan sel giant-multi nucleus yang berakumulasi pada tulang dan bagian tubuh yang lain terutama pada kepala dan leher sehingga menyebabkan masalah yang rumit. 1,3 Sebenarnya sel ini untuk melindungi tubuh, akan tetapi jika sel ini dengan jumlah yang banyak akan cenderung menyebabkan luka dan destruktif pada jaringan, terutama pada tulang, jantung dan hati. 2 Destruktif jaringan ini merupakan akibat dari infiltrasi sellular yang merusak tulang, dan menyerang kulit, mukosa dan organ dalam seperti jantung dan sebagainya. 3 LCD juga bisa terdapat pada tulang iga, sternum, tulang panjang pada lengan dan kaki, vertebra pada tulang belakang dan tulang panggul. 1 Walaupun LCD bisa terjadi pada semua peringkat usia, kebanyakan kasus yang dilaporkan timbul pada anak dibawah usia 10 tahun. 1 LCD mencakup tiga tipe yaitu eosinophilic granuloma, Hand-Schuller-Christian syndrome, dan Letterer-Siwe disease. 3,7,8,9,10,11 Eosinophilic Granuloma merupakan yang paling jinak dan ringan diantara ketiga tipe LCD. 9,11 Penyakit ini ditandai dengan lesi yang terlokalisir pada tulang, dimana
menimbulkan rasa sakit dan penonjolan tulang. 11 Eosinophilic Granuloma umumnya melibatkan remaja dan dewasa muda. 8 Hand-Schuller-Christian synrdome sering terjadi pada anak-anak dengan tandatanda lesi pada tengkorak, mata yang menonjol, dan sering membuang air kecil. 11 Tipe ini berawal pada masa anak-anak, namun tidak berkembang sepenuhnya ketika anakanak tetapi proses berkembang terus berlangsung sehingga anak mencapai dewasa muda kira-kira 20-30 tahun. 8 Tipe ini sering muncul dengan gabungan diabetes insipidus, protopsis, dan lesi litik pada tulang. 10 Termasuk juga bagian dari Hand-Schuller- Christian syndrome, dimana suatu kelainan bersifat kongenital, bisa sembuh dengan sendirinya yang dikenal dengan Hashimoto-Pritzker disease yang dapat menunjukkan gejala setelah dilahirkan. 10 Sedangkan Letterer-Siwe disease merupakan penyakit yang bersifat general dimana sangat agresif, dengan prognosa yang sangat jelek, dan sering diakhiri dengan kematian. 7,10,11 Organ yang bisa terlibat antara lain tulang, kulit, hati, limpa, dan sumsum tulang. 11 Tipe ini sering terlihat pada anak-anak berusia dibawah 2 hingga 3 tahun. 8,11 Tiga penyakit ini dikelompokkan bersama karena gambaran mikroskopis yang sama, walaupun gambaran klinis penyakit tersebut sangat bervariasi. 7 Banyak orang menderita LCD dengan lesi soliter sembuh dengan sempurna. Sedangkan pasien dengan LCD dengan lesi multipel memberikan respon kepada kemoterapi. Pasien dengan LCD mempunyai resiko lebih tinggi dari rata-rata berkembangnya kanker di kemudian hari, termasuk limpoma dan leukemia. Penyebab meningkatnya resiko tersebut masih tidak dapat diketahui. 2
Menurut Batra PA, Raychoudury AB, Parkash HC, derajat penyakit ini telah diklasifikasikan atas : 6 Derajat l Derajat ll Derajat llla lesi tulang yang bersifat soliter lesi tulang yang bersifat multipel (sebelumnya eosinophilic Granuloma) tulang + lesi pada jaringan, selalunya disertai dengan diabetes incipidus dan exophthalmoss (sebelumnya Hand-Schuller-Christian disease triad) Derajat lllb melibatkan jaringan saja (bentuk tersebar) (sebelumnya Letterer-Siwe disease) Derajat ini tidak khas dan pada beberapa kasus terjadi bertompang tindih atau berkembang dari ke derajat yang lebih parah. 6 Lichtenstein mengklasifikasikan LCD dalam tiga bentuk klinis berdasarkan usia pasien sewaktu lesi mula-mula timbul dan distribusinya. 3 1 ) LCD kronis ( eosinophilic granuloma ), merupakan yang paling sering dan jinak di antara bentuk klinis yang lain. Ia muncul sebagai lesi unifokal atau multifokal secara soliter atau ada kalanya secara multipel, dengan atau tanpa keterlibatan jaringan, tanpa keterlibatan sistemik dan bisa terjadi pada semua peringkat usia. 2 ) LCD kronis diffuse ( Hand-Schuller-Christian disease ), lazimnya muncul pada anak-anak atau dewasa muda. Manifestasinya bersifat exophthalmos triad, lesi osteolitik pada kranium, diabetes insipidus. Manifestasi lain adalah petechiae, purpura, sariawan, lesi mirip dermatitis seboroik, disfungsi pulmonari, tachipenia, dispenia dan cyanosis. Manifestasi klinis ini juga dijumpai pada lesi kista, leukemia, limfoma, metastase, meningioma dan penyakit kongenital lain seperti encephalocele.
3 ) LCD akut ( Letterer-Siwe disease ), pasien umumnya merupakan anak-anak di bawah usia tiga tahun, dikarenakan penyakit ini bersifat agresif maka akibat yang fatal dapat terjadi dalam waktu yang singkat. Penyakit ini bisa bermanifestasi pada berbagai organ dan sistem organ seperti hati, paru, nodus limpa, kulit, sumsum tulang dan tulang dengan berbagai manifestasi berupa ruam pada kulit akibat allergi ( ezema ), hepatospenomegali, hepatitis media, anemia, femorrage, adenopati hati dan lesi osteolitik. 4 ) Retikulo histiositosis kongenital ( Hashimoto-Pritzker syndrome), diketahui dengan kemunculan nodul yang bewarna gelap pada badan, muka dan dahi. Keterlibatan mukosa tanpa adanya implikasi pada organ lain. LCD juga berhubungan dengan banyak penyakit sistemik lain, seperti Central Neural System ( CNS ) dan hypothalamo-pituitary axis ( HPA ). Terlibatnya CNS pada LCD telah diketahui sejak laporan awal penyakit tersebut ( Schuller, 1915; Christian, 1920; Hand, 1921 ). Sejak 10 tahun yang lalu, berbagai lesi CNS telah didiagnosa oleh MRI seiring bertambahnya pasien menderita LCD ( Barthez. et al., 2000; Prayer et al., 2004). 12,13 Infiltrasi pada hypothalamo-pituitary-axis ( HPA ) telah dilaporkan diantara 5-50% pasien LCD yang telah melakukan autopsi. Pasien yang mengalami diabetes insipidus ( DI ) merupakan golongan yang paling sering mengalami abnormal pada endokrin. 13,14 Akibat LCD pada rahang selalunya menyebabkan kehilangan atau pergantian gigi terlalu awal dan erupsi gigi permanen yang terlalu cepat. 7 Oleh karena itu, penyakit ini dapat didifferential diagnosis dengan periodontitis juveinile atau periodontitis diabetes, hypophospatasia, leukemia, cyclic neutropenia, agranulositosis primer atau neoplasma
malignan metastase. Lesi yang terdapat pada periapikal bisa menyebabkan kekeliruan dengan kista periapikal atau granuloma. 7 Differential diagnosa lain termasuk kista odontogenik, lesi periapikal, penyakit periodontitis, osteomeilitis, sarcoma osteogenik, Ewing s sarcoma, multipel mieloma, sifilis, giant cell tumor atau bahkan neoplasma malignan. 4,5,7,15 Untuk melengkapi riwayat medis dan pemeriksaan fisik diperlukan prosedur diagnosis atau pemeriksaan spesifik. 1 Pemeriksaan terhadap anak-anak meliputi biopsi pada kulit untuk memastikan adanya sel Langerhan, biopsi pada sumsum tulang untuk memastikan adanya juga sel Langerhan, complete blood count (CBC) dimana memperhatikan ukuran dan jumlah, sinar rontgen pada semua tulang (observasi pada skeletal) dapat membantu memastikan seberapa jauh infeksi penyakit terhadap tulang. Sedangkan pemeriksaan pada orang dewasa meliputi bronkoskopi dengan biopsi, sinar roentgen pada dada, dan pemeriksan pulmonari. 16 2.2 Etiologi Etiologi dan patogenesis LCD belum diketahui walaupun asal sel tersebut sudah dapat diketahui. 7 Banyak hipotesa telah diutarakan tentang kemungkinan etiologi LCD. 3 Penyebab pada gangguan ini masih tidak diketahui. Namun, beberapa penelitian mempelajari kemungkinan adanya beberapa zat yang sering terdapat di lingkungan seperti infeksi viral memicu penyakit ini yang dapat menyebabkan sistem immuntas yang berlebihan. 1,2 Menurut Pareda CMM et al, LCD mungkin disebabkan oleh disfungsi pada sistem imun, sehingga menyebabkan reaksi hipersensitif terhadap antigen yang tidak dikenal, dengan stimulasi sistem histiocytes-makrophage. 3 Seorang peneliti melakukan
observasi di mana hampir semua orang yang mengalami penyakit ini yang melibatkan jantung merupakan perokok atau mempunyai riwayat merokok. 2,13 Walaupun dikalangan perokok, penyakit ini sangat jarang terjadi, dan merokok terlihat tidak berperan penting terhadap penyakit ini akan tetapi dapat melibatkan bagian tubuh lain selain jantung. Teori lain memberikan pendapat bahwa penyebab primer LCD adalah sistem imunitas yang abnormal. 2 Gambaran secara ultrastruktur dan immunohistokemikal menunjukkan sel tumor LCD adalah sama dengan sel langerhans yang normal yang terdapat di epidermis dan mukosa. Bagaimana LCD berkembang dari sel langerhan yang normal atau pendahulunya ( precursor ) masih tidak dapat dipastikan. 7 2.3 Tanda dan Gejala LCD selalu melibatkan regio kepala dan leher, terutamanya tulang tengkorak dan rahang. Frekwensi keterlibatan rahang dan jaringan lunak pada rongga mulut dua kali lebih tinggi daripada bagian tubuh lain. Lesi pada rongga mulut sering pula melibatkan gingiva dan palatum keras. 17 Tanda dan gejala yang paling sering pada rongga mulut termasuk massa intraoral, rasa sakit, gingivitis, perdarahan yang spontan, kehilangan gigi atau mobiliti, sariawan, lesi gingiva, gangguan penyembuhan lesi, kesulitan mengunyah, parastesia dan halitosis. 17 Tanda dan gejala pada ekstraoral juga sering terjadi melibatkan jaringan lunak dan lesi tulang lain selain pada rongga mulut. Tulang tengkorak dan ekstremitas termasuk bagian ekstraoral lain yang paling sering terlibat. 17 Tanda dan gelaja LCD sangat bervariasi dari tipe jinak atau ringan hingga ganas, bahkan bisa menyebabkan kematian. Tanda dan gejala LCD bisa timbul pada semua usia, tetapi ia paling sering timbul pada anak-anak daripada orang dewasa. Kasus LCD
yang paling parah sering timbul pada anak berusia dibawah usia 2 tahun. Tanda dan gejala yang ditimbulkan tergantung kepada organ yang terlibat. Tulang merupakan organ yang paling sering terlibat, terjadi lesi soliter atau lesi multipel. Lesi pada tulang sering terdeteksi dan terlihat karena menimbulkan rasa sakit dan penonjolan tulang pada area yang terkena antara lain tengkorak, tulang panjang pada kaki, tulang panggul, tulang iga, vertebra, dan rahang. Kulit dan kulit kepala juga terlibat. Lesi pada kulit bisa timbul seperti kantung kecil yang berisi pus, kemerahan dan penonjolan pada kulit, ruam, dan lesi yang terlihat seperti terjadi pendarahan di bawah kulit. Pembengkakan pada gingiva bisa menyebabkan erupsi dini gigi, dan kehilangan gigi dini. Selain itu, bisa menyebabkan keluarnya cairan dari telinga. 11 Tanda dan gelaja yang sering terjadi pada anak-anak termasuk rasa sakit pada area abdomen, pada tulang yang terkena, pubertas yang terlambat, pusing, pengaliran cairan dari telinga, kegagalan pertumbuhan dan perkembangan, demam, mata yang semakin menonjol, sering buang air kecil, sakit kepala, jaundice, lemas, kemunduran mental, ruam seperti petechiae atau purpura, dermatitis seboroik pada kulit kepala, pembengkakan kelenjar getah bening, sering haus, muntah, dan mengalami kehilangan berat badan. Orang dewasa biasanya mengalami sakit pada tulang, dada, batuk-batuk, demam, rasa tidak nyaman pada seluruh tubuh (malaise), jumlah urine bertambah, ruam, pernafasan yang pendek, rasa haus dan pingin minum air, dan kehilangan berat badan. 16 Namun, tanda dan gejala LCD sering berubah-ubah ke berbagai tanda lain dan bisa menyerupai kondisi penyakit medis lain. 1