Pubertas Prekoks, Diagnosis & Tatalaksana OLEH Dr. H. Hakimi SpAK Dr. Melda Deliana SpAK Dr. Siska Mayasari Lubis SpA Divisi Endokrinologi Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fisiologi poros GnRH-LH/FSH- Estrogen
Fisiologi poros GnRH-LH/FSH- Testosteron
Stadium Tanner
Definisi Timbulnya tanda- tanda seks sekunder sebelum lelaki lelaki 9 tahun perempuan 8 tahun
epidemiologi
Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975-1990) 250 200 197 Jumlah 150 100 50 0 16 seks Perempuan Lelaki
Pubertas Prekoks Pria (N=16) di RS Middlesex Adrenarche 49% GDPP 25% CAH 13% Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia GIPP 13%
Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent (1971-1977) 1977) Jumlah 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 18 seks Perempuan Lelaki
Pubertas Prekoks Pria (N=18) di RS St Vincent GIPP 11% CAH 11% GDPP 78% Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia
Epidemiologi Lebih sering pada perempuan Perempuan etiologi terbanyak idiopatik Lelaki etiologi sebagai akibat kelainan pada SSP signifikan
Klasifikasi Pubertas Prekoks GnRH dependent (sentral) : reaktivasi dini poros hipotalamus-hipofisis-gonad GnRH independent (perifer): sumber seks steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi oleh poros hipotalamus-hipofisis-gonad Varian thelarche prematur adrenarche prematur
Etiologi Pubertas Prekoks GnRH dependent (sentral) idiopatik kelainan SSP tumor non-tumor: pasca infeksi, radiasi, trauma, kongenital iatrogenik keterlambatan diagnosis pada GIPP
Etiologi Pubertas Prekoks GnRH independent (perifer) lelaki (isoseksual) adrenal: tumor, CAH testes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosis gonadotropin-secreting tumor: non SSP: hepatoma, germinoma, teratoma SSP: germinoma, adenoma (LH secreting) heteroseksual peningkatan aromatisasi perifer
Etiologi Pubertas Prekoks GnRH independent (perifer) perempuan (isoseksual) McCune Albright Hipotiroid berat heteroseksual adrenal: tumor, CAH Tumor ovarium:arrhenoblasto ma
Patofisiologi
(-) Hipotalamus GnRH Hipofisis LH/FSH LESI PRIMER Gonad E 2 atau T Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GDPP
Gejala klinis GDPP Selalu isoseksual perkembangan tanda-tanda pubertas mengikuti pola stadium pubertas normal gambaran hormonal: peningkatan aktivitas hormonal di seluruh poros
(-) Hipotalamus GnRH Hipofisis LH/FSH LESI PRIMER Gonad Ekstra Gonadal E 2 atau T T Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GIPP
Gejala Klinis GIPP Isoseksual atau heteroseksual (late onset CAH, tumor adrenal) perkembangan seks sekunder tidak sinkron (volume testes tidak sesuai dengan stadium pubertas - lebih kecil) peningkatan kadar seks steroid tanpa disertai peningkatan kadar GnRH dan LH/FSH
Gejala klinis akibat peningkatan hormon seks steroid Efek estrogen tall child but short adult - karena penutupan epifisis tulang dini ginekomastia Efek testosteron hirsutism acne male habitus
Gejala klinis akibat peningkatan hormon seks steroid Efek umum sexual behavior agresif
Varian Thelarche premature pembesaran mammae saja gambaran hormonal normal akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap estrogen meningkat umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun, sebagian besar regresi spontan DD/ awal pubertas prekoks
LANGKAH DIAGNOSTIK
ANAMNESIS Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal), tanda-tanda seks sekunder yang timbul (varian atau bukan), gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas tumor (hamartoma - gelactic laughter) riwayat keluarga (testoksikosis - hanya pada lelaki, hiperplasia adrenal kongenital )
ANAMNESIS Pemakaian obat-obatan obatan (hormon, non hormon) riwayat pertumbuhan linier penyakit-penyakit SSP : ensefalitis, meningitis
PEMERIKSAAN FISIS Antropometri ( tall stature, obesitas) dan keadaan umum lainnya (retardasi mental, tekanan darah) tanda-tanda ekses hormonal ( acne, hirsutism, moon face) status pubertas (volume testes - pada GIPP tetap kecil; isoseksual atau heteroseksual)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Kadar LH/FSH: basal, stimulated - uji GnRH Kadar estrogen / testosteron serum Kadar β-hcg serum (germinoma) - laki atas indikasi : 17-OH progesteron dll
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pencitraan USG pelvis, adrenal CT / MRI kepala Bone Age Bone survey (McCune Albright)
Sesuai etiologi PENGOBATAN GDPP idiopatik: GnRH agonis GIPP : medroksi-progesteron, ketokonazole, dll tipe varian: observasi
Sesuai etiologi Prognosis GDPP idiopatik: dengan GnRH agonis Tinggi badan akhir sesuai potensi genetik fertilitas tidak terganggu gangguan psikososial minimal, tanda-tanda seks sekunder regresi GIPP : terapi medis potensi tinggi genetik regresi tanda seks sekunder ±
Kesimpulan Tidak semua gangguan pubertas patologis Bekerjanya jaras secara lebih awal harus ditangani secara aktif GnRH agonis adalah drug of choice untuk GDPP