KOP SURAT Nomor :.. Perihal : Permohonan SIUP Kepada, Yth. Kepala Badan Penanaman Modal & Promosi, Up. Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Jakarta Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atas nama perusahaan kami dibawah ini : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan :.... :........ Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian serta bantuannya diucapkan terima kasih. Hormat Kami, (Nama)
Nomor :.. Kepada : Tanggal :.. Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta di Jakarta 1. Permohonan SIUP Baru 2. Permohonan Pendaftaran Ulang / Perubahan / Penggantian SIUP I. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BESAR DIISI OLEH PENAGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab Perusahaan, mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46/MDAG/PER/9/2009. 1. Nama :.. 2. Alamat tempat tinggal :.... 3. Tempat / tanggal lahir :.. 4. No. Telp / Fax :.. 5. Nomor KTP :.. 6. Kewarganegaraan :.. II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan :.. 2. Alamat Perusahaan :.... 3. No. Telp / Fax :.. 4. Provinsi :.. 5. Kabupaten/Kota Administrasi :.. 6. Kecamatan :.. 7. Kelurahan :.. 8. Status :.. 9. Kode Pos :..
III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *) 1. Akta Pendirian : a. Nomor & tgl Akta :.. b. Nomor dan tgl Pengesahaan :.. 2. Akta Perubahan : a. Nomor & tgl Akta :.. b. Nomor dan tgl Pengesahaan :.. IV. Kekayaan Bersih Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan ( Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha ) sesuai neraca terlampir V. Kegiatan Usaha : Rp... 1. Kelembagaan :.. 2. Kegiatan Usaha :.. 3. Barang / Jasa dagang utama : 1).. 2).. 3).. VI. Tenaga Kerja 1. LakiLaki : orang 2. Perempuan : orang 3. Tingkat Pendidikan a. SD s/d SMA : orang b. Strata 1 : orang c. Strata 2 : orang d. Strata 3 : orang Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia mengembalikan SIUP yang telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta bertanggung jawab secara perdata maupun pidana sesuai dengan peraturan perundangundangan. Penanggung Jawab Perusahaan (Nama)
KOP SURAT SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Perusahaan.... Sehubungan dengan permohonan penerbitan/perpanjangan SIUP di Dinas Koperasi,Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak memberikan dan menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab. Yang membuat pernyataan (Nama)
KOP SURAT SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Perusahaan.... dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa : Nama Alamat Rumah.... Untuk mengurus/menyelesaikan surat surat izin/siup di Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta. Demikian agar yang bersangkutan maklum. Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Nama (Nama)
NERACA PERUSAHAAN Per : Aktiva I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek Pasiva Kas Hutang dagang Bank Hutang pajak Piutang Hutang lainnya Persedian barang Pekerjaan dlm proses Jumlah (d) Rp Rp Jumlah (a) V. Hutang Jangka Panjang (e) Rp II. Aktiva Tetap VI. Modal (a+b+c)(de) Peralatan 1. Modal Setor Inventaris 2. Laba/Rugi Tanah Bangunan (Setelah Penyusutan) Kekayaan Bersih (Netto) Rp Rp Jumlah (b) III. Aktiva lainnya (c) Rp JUMLAH Rp JUMLAH Rp Nama Perusahaan (Nama)
KBLI 2009 No. Kode KBLI Nama Barang/Jasa Dagang 1 4510 Mobil 2 4530 Suku Cadang dan Aksesoris Mobil 3 4540 Sepeda Motor dan Suku Cadang dan Aksesoris Sepeda Motor 4 4620 Hasil Pertanian/ Perkebunan/ Perikanan/ Kehutanan 5 4631 Bahan Makanan dan Minuman Hasil Pertanian/ Minyak Nabati 6 4632 Bahan Makanan dan Minuman Hasil Peternakan dan Perikanan/ Ikan/ Sapi/ Ayam/ Kambing 7 4633 Makanan dan Minuman Ringan (Dalam Kemasan)/ Minyak Kelapa Sawit 8 4641 Hasil Industri/ Pakaian Jadi/ Perlengkapan TNIPOLRI 9 4642 Barang Cetakan/ Alat Tulis Kantor/ Alat Peraga Pendidikan 10 4643 Alat Fotografi dan Barang Optik (Kacamata) 11 4649 Elektronik Konsumen/ Furniture/ Meubel/ Perabot Rumah Tangga/ Alat Musik/ Mainan/ Perlengkapan Olah Raga/ Tabung Gas (Kosong)/ Alat Pendingin (AC)/ Kosmetik 12 4651 Komputer/Perlengkapan Komputer dan Piranti Lunak 13 4652 Perlengkapan Elektronik dan Telekomunikasi dan BagianBagiannya 14 4653 Peralatan dan Perlengkapan Pertanian/ Alat Pertanian 15 4659 Alat Teknik/ Mekanikal/ Elektrikal/ Mesin dan Suku Cadangnya/ Alat Teknologi Infromasi (Tidak termasuk komputer)/ Alat Laboratorium Uji Teknis/ SAR/ Alat Pemadam Kebakaran/ Alat Survei/ Alat Meteorologi/ Geofisika/ Klimatologi 16 4661 Batu Bara/ LPG/ Minyak Pelumas 17 4662 Bijih Besi/ Perak/ Platina/ Bijih Nikel/ Bijih Logam/ Bijih Tembaga 18 4663 Cat/ Pernis/ Pasir/ Batu Kerikil/ Kayu Olahan 19 4669 Pupuk/ Alat Kesehatan/ Laboratorium/ Farmasi/ Kedokteran/ Kertas/ Karton/ Kardus 20 6811 Jasa Pengelolaan Gedung 21 7020 Jasa Konsultan Manajemen 22 7310 Jasa Periklanan 23 7490 Jasa Konsultasi Bisnis 24 7710 Jasa Persewaan Moil/ Jasa Persewaan Alat Transportasi Darat 25 7730 Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya 26 8121 Jasa Kebersihan Umum Bangunan 27 8230 Jasa Pameran 28 8292 Jasa Pengepakan