PENDAHULUAN Latar Belakang Anestesi merupakan tahapan yang sangat penting dan strategis pada tindakan pembedahan, karena pembedahan tidak dapat dilakukan bila belum dilaksanakan anestesi. Sejarah membuktikan bahwa ilmu bedah mengalami revolusi pesat setelah ditemukan eter sebagai anestesi umum. Sebelum ditemukan anestesi, tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan dengan baik dan ilmu bedah tidak mengalami perkembangan. Setelah Thomas Green Morton melakukan demonstrasi menggunakan eter sebagai anestesi umum untuk pembedahan tumor leher di rumah Sakit Umum Massachusetts pada 16 Oktober 1846, penanganan pasien dengan tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan baik dan ilmu bedah berkembang sangat pesat. Anestesi umum adalah tahapan yang sangat penting dan mempunyai resiko jauh lebih besar dari prosedur pembedahan, karena anestesi yang dalam akan mengancam nyawa pasien. Pemberian agen anestetikum yang kurang atau tidak mencukupi menyebabkan pasien akan tetap merasakan sakit, tetapi apabila dosis anestetikum yang diberikan dalam keadaan cukup atau berlebihan akan dapat mengancam terjadinya kematian. Guna mencegah dua kejadian yang ekstrim tersebut, harus dilakukan pemilihan anestetikum yang memenuhi kriteria ideal, yaitu anestetikum yang menghasilkan sedasi, analgesi, relaksasi, ketidaksadaran, dan aman untuk sitem vital, serta mudah diaplikasikan (Fossum 1997; Miller 2010). Anestesi umum yang dinyatakan cukup aman dan sering digunakan untuk anjing adalah anestesi inhalasi, tetapi anestesi inhalasi memerlukan perangkat yang rumit, mahal, dan tidak praktis untuk menangani kasus pembedahan di lapangan. Anestesi inhalasi tidak dapat digunakan untuk penanganan presedur bronkoskopi dan laringoskopi, serta menyebabkan polusi terhadap individu yang berada di ruangan operasi. Anestesi inhalasi, seperti gas nitrogen oksida dan anestesi yang diuapkan dengan halogen mengakibatkan pencemaran lingkungan dan penipisan lapisan ozon (Amadasun dan Edomwonyi 2005).
2 Data penggunaan anestesi pada praktek kedokteran hewan di Indonesia menunjukkan bahwa penggunaan anestesi inhalasi hanya 10,5%, anestesi injeksi 81%, dan anestesi gabungan 8,5%. Penanganan pasien dengan melakukan pembedahan diluar ruangan operasi (eksitu) cukup besar, yaitu 43%. Anestetika yang paling banyak digunakan adalah injeksi kombinasi ketamine-xylazine. Kombinasi ini menghasilkan anestesi tidak stabil, memerlukan pengulangan pemberian, pemulihan lama, mempunyai efek samping kejang dan muntah. Dengan demikan proses pembedahan menjadi terganggu. Mengatasi kelemahan anestesi inhalasi dan untuk mengatasi permasalahan penggunaaan anestesi di lapangan, digunakan metode anestesi intravena total (total intraveous anesthesia, TIVA). Anestesi intravena total menggunakan anestetika secara intravena (IV) untuk induksi dan pemeliharaan anestesi. Penggunaan mesin pompa infusi dengan komputer pada metode TIVA menghasilkan jumlah infusi yang stabil dan akurat. Metode TIVA mirip dengan penggunaan alat penguap (vaporizer) pada anestesi inhalasi sehingga anestesi menjadi lebih stabil, tetapi pompa infusi yang digunakan masih mahal dan rumit serta tidak cocok untuk penanganan pasien di lapangan. Metode alternatif yang lebih praktis dan paling memungkinkan adalah metode infusi gravimetrik. Metode infusi gravimetrik menggunakan anestetikum parenteral melalui tetes infusi intravena secara terus menerus. Anestetikum dicampur dalam kantong cairan dan cairan anestetikum dialirkan melalui tetes infusi intravena berdasarkan gaya gravitasi dengan dosis dan kecepatan tetes tertentu (Amadasun dan Edomwonyi 2005). Anestetikum parenteral yang dapat diberikan melalui tetes infusi intravena adalah propofol (BBraun 2009). Propofol adalah agen anestetikum parenteral generasi terbaru yang diperkenalkan pada praktek kedokteran hewan pada tahun 1990-an. Propofol merupakan substansi parenteral sebagai agen induksi pada anestesi umum inhalasi, mempunyai waktu induksi dan pemulihan yang singkat, serta pengeluaran dari tubuh yang cepat (Stoelting 1999; Dzikiti et al. 2007). Propofol mempunyai molekul mirip alkohol, molekulnya akan bekerja dan berikatan pada reseptor γ amino butiric acid (GABA) pada membran sel syaraf pada otak khususnya
3 reseptor GABA A subtipe ß3 sehingga menyebabkan ketidaksadaran dan pada reseptor GABA A subtipe ß2, lebih dari setengah jumlah reseptor terdapat pada SSP, akan menyebabkan sedasi. Propofol menghasilkan pengaruh menghilangkan kesadaran dan pelemas otot yang baik, menyebabkan hipotensi arterial, bardikardi, depresi respirasi, dan mengancam nyawa pasien terutama apabila diberikan secara cepat dengan dosis yang tinggi. (Franks 2008; Miler 2010; Stawicki 2007). Pengaruh anestesi dan efek samping propofol sangat berhubungan dengan dosis dan keuntungan penggunaaan propofol dapat diperoleh dengan cara mengkombinasikan dengan anestetikum lain seperti ketamine (McKelvey dan Hollingshead 2003). Ketamine mempunyai tempat kerja yang berbeda dengan propofol. Mekanisme kerja ketamine secara antagonis pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), mempunyai pengaruh analgesik kuat dan mampu meningkatkan pengaruh anestesi apabila dikombinasikan dengan propofol untuk induksi anestesi pada manusia (Lerche et al. 2000). Ketamine dosis rendah menghasilkan analgesik yang baik (Intelisano et al. 2008), tetapi ketamine menyebabkan kekejangan otot dan peningkatan denyut jantung (Pathak et al.1982; Kul et al. 2001). Mengatasi efek samping ketamine, dapat dikombinasikan dengan preanestesi sedatif hipnotik golongan α2-adrenoceptor seperti xylazine atau golongan benzodiazepin seperti diazepam atau midazolam. Golongan benzodiazepin memperkuat kerja GABA yang merupakan neurotransmiter inhibitori utama pada otak, mampu menekan refleks-refleks polisinaps dan berpengaruh terhadap medulla spinalis (Brander et al. 1991). Midazolam bekerja pada reseptor benzidiazepin dengan cara meningkatkan pengikatan GABA pada reseptor GABA menimbulkan penghambatan SSP, mencegah hipertonus otot, meningkatkan efek sedasi dan hipnotik (Stawicki 2007). Midazolam lebih potensial dibandingkan diazepam (Lumb dan Jones 1996; Muir et al. 2000). Xylazine HCl adalah golongan alpha2-adrenoceptor stimulant atau alpha-2 adrenergic receptor agonist. Xylazine bekerja melalui mekanisme yang menghambat tonus simpatik karena xylazine mengaktivasi reseptor postsinap α 2 -adrenoseptor sehingga menyebabkan medriasis, relaksasi otot, penurunan denyut jantung, A, sehingga
4 penurunan peristaltik, relaksasi saluran cerna, dan sedasi. Xylazine menyebabkan relaksasi otot melalui penghambatan transmisi impuls intraneural pada susunan syaraf pusat dan dapat menyebabkan muntah. Xylazine juga dapat menekan termoregulator (Adams 2001). Pemberian atropine sulfat secara bersamaan sebagai preanestesi, dapat menurunkan pengaruh hipersalivasi dan bradikardi dari xylazine (Bishop 1996). Atropine adalah agen menghambat muskarinik atau antimuskarinik dengan mekanisme kerja secara kompetisi dengan reseptor acetilkolin. Penggunaan kombinasi atropine sulfat, xylazine HCl atau midazolam sebagai preanestesi akan memberikan pengaruh lebih baik terhadap anestesi serta meningkatkan potensi anestetikum. Preanestesi juga sangat penting pada hewan untuk tujuan merestrain sebelum dilakukan anestesi. Penelitian ini dirancang untuk mengetahui kualitas, efektivitas, dan keamanan pemeliharaan status teranestesi secara infusi gravimetrik dengan kombinasi ketamine dan propofol pada anjing. Hasil penelitian ini juga diharapkan mendapatkan keterpilihan dan kebakuan kombinasi dan dosis ketamine-propofol sebagai agen anestesi secara infusi gravimetrik pada anjing. Dilakukan evaluasi terhadap waktu anestesi untuk menentukan kualitas anestesi, evaluasi terhadap fungsi kardiovaskuler dan respirasi untuk menentukan tingkat keamanan penggunaan anestesi. Evaluasi fungsi kardiovaskuler terdiri dari frekuensi denyut jantung, tekanan darah (noninvasive blood pressure/nibp), capillary refill time (CRT), dan elektrokardiogram (EKG), sedangkan evaluasi fungsi respirasi terdiri dari frekuensi respirasi, end tidal CO 2 (ET CO 2 ), dan saturasi oksigen (Sp O 2 ). Kerangka Pemikiran Pembedahan hanya dapat dilakukan dengan baik apabila hewan telah dibius atau dianestesi. Anestesi juga sangat diperlukan untuk membuat diagnosis dan tindakan medis lainnya pada hewan. Banyak diagnosis, tindakan medis, dan terutama tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan sebelum dilakukan anestesi. Anestesi merupakan tahapan yang sangat penting pada proses pembedahan dan penggunaan anestesi umum mempunyai resiko yang sangat besar karena dapat mengancam nyawa
5 hewan yang dianestesi serta mempunyai resiko jauh lebih besar dibanding prosedur pembedahan yang dijalankan. Diperlukan pemilihan anestetikum yang ideal yang memenuhi kriteria komponen anestesi : sedasi, analgesi, relaksasi (immobilisasi), ketidaksadaran, aman dan nyaman untuk sistem vital, ekonomis serta mudah diaplikasikan. Sampai saat ini belum ditemukan anestesi umum yang benar-benar aman dan memenuhi kriteria ideal. Anestesi umum inhalasi yang dipandang aman, memerlukan perangkat yang rumit, mahal, dan mempunyai waktu induksi (onset) yang relatif lambat. Keterbatasan anestesi inhalasi adalah tidak bisa digunakan untuk penanganan bronkoskopi dan laringoskopi serta tidak praktis untuk menangani hewan di lapangan. Anestesi umum alternatif yang masih mungkin dilakukan adalah anestesi umum parenteral. Anestesi parenteral lebih ekonomis dan praktis untuk penanganan hewan di lapangan, tetapi menghasilkan anestesi yang tidak stabil dan sering memerlukan pengulangan atau penambahan dosis anestesi karena waktu anestesi sudah selesai sedangkan tindakan medis atau pembedahan belum selesai dilakukan. Pilihan anestesi yang lebih memungkinkan adalah anestesi parenteral intravena dengan metode anestesi intravena total (TIVA, total intraveous anesthesia). Penggunaan mesin pompa infusi dengan komputer pada metode TIVA menghasilkan anestesi yang stabil dan akurat, sehingga metode TIVA mirip dengan penggunaan alat penguap (vaporizer) pada anestesi inhalasi. Pompa infusi yang digunakan pada metode TIVA masih mahal dan rumit serta tidak cocok untuk penanganan pasien di lapangan. Metode anestesi yang lebih praktis dan memungkinkan adalah metode infusi gravimetrik melalui tetes intravena. Metode infusi gravimetrik menggunakan anestetikum parenteral melalui tetes infusi intravena secara terus menerus, anestetikum dicampur dalam kantong cairan dan cairan anestetikum dialirkan melalui tetes infusi intravena berdasarkan gaya gravitasi dengan dosis dan kecepatan tetes tertentu. Ketamine HCl adalah salah satu jenis anestesi umum injeksi yang dapat diberikan secara intravena dan menjadi pilihan digunakan pada hewan kesayangan
6 seperti anjing. Ketamine HCl adalah anestetikum disosiatif dari golongan nonbarbiturat mempunyai sifat menghilangkan rasa sakit (analgesik) yang kuat serta reaksi anestesinya tidak menyebabkan ngantuk (sedasi) (Pathak et al.1982; Kul et al. 2001). Ketamine menghasilkan pengaruh anestesi melalui mekanisme yang bekerja pada reseptor N methyl D aspartate (NMDA). Ketamine diklasifikasikan sebagai antagonis reseptor NMDA, pada daerah tempat kerja PCP. Afinitas ketamine sangat kuat pada reseptor NMDA, sehingga menghasilkan pengaruh analgesik yang sangat kuat (Stawicki 2007). Antagonis NMDA akan menghambat refleks nosiseptik spinal, menghambat konduksi rasa sakit ke talamus dan daerah kortek. Penghambatan reseptor NMDA dengan dosis ketamine yang rendah akan menghasilkan pengaruh analgesik yang baik (Intelisano et al. 2008). Propofol termasuk agen anestetikum intravena short acting hyptotic yang dapat diberikan secara berulang atau secara infusi terus menerus. Propofol menghasilkan pengaruh anestesi melalui mekanisme yang bekerja pada reseptor GABA A (Intelisano et al. 2008). Propofol memperbesar pengaruh GABA yang mempunyai fungsi menghambat aksi (inhibitory) sistem syaraf pusat, meningkatkan konduksi Cl - yang menyebabkan hiperpolarisasi sehingga tingkat rangsangan sel (excitability) menurunkan, menyebabkan sedasi dan relaksasi (Mihic dan Harris 1997; Intelisano et al. 2008). Molekul propofol akan bekerja dan berikatan pada reseptor GABA A pada membran sel syaraf pada otak khususnya reseptor GABA A subtipe ß3 bagian N265 (ßN265) sehingga menyebabkan ketidaksadaran dan pada reseptor GABA A subtipe ß2 sehingga menyebabkan sedasi. Propofol menghasilkan pengaruh menghilangkan kesadaran dan sedasi yang baik, tetapi subtipe ß3 yang terdapat pada reseptor GABA A merespon terjadinya depresi respirasi akibat propofol (Henschel et al.2008). Efek samping penggunaaan propofol adalah hipotensi, apnea, dan rasa sakit pada tempat suntikan (Stawicki 2007). Propofol akan menghasilkan sedasi yang baik dengan efek samping yang minimal apabila digunakan pada dosis yang rendah. Efek samping propofol berhubungan dengan dosis penggunaan dan keuntungan penggunaan propofol akan diperoleh dengan cara mengkombinasikan dengan agen
7 anestetikum lain untuk menurunkan dosis dan meminimalkan pengaruh buruk yang ditimbulkan. Kombinasi campuran propofol dengan ketamine merupakan anestetika parenteral yang paling umum digunakan sebagai agen induksi untuk anestesi umum inhalasi. Anestesi pada manusia dengan metode TIVA menggunakan propofol dan ketamine, menunjukkan hasil yang sangat memuaskan secara klinik. Metode TIVA dengan propofol digunakan secara luas pada pasien manusia yang ditangani diluar ruang operasi. Kombinasi propofol dan ketamine akan berpotensi menghasilkan sedasi dan relaksasi yang baik karena potensi propofol serta menghasilkan analgesi yang kuat karena potensi ketamine. Kombinasi propofol dan ketamine dapat menurunkan dosis hipnotik propofol dan mengurangi pengaruh depresi kardiovaskuler dan respirasi akibat propofol. Dengan demikian, pemeliharaan status teranestesi dengan kombinasi ketamine dan propofol secara infusi gravimetrik diharapkan menghasilkan potensi anestesi umum yang baik dan aman. Kombinasi ketamine dan propofol diharapkan dapat menciptakan kondisi sedasi, analgesi, dan relaksasi yang oftimal serta adequat untuk dilakukan tindakan atau prosedur diagnostik maupun terapeutik tanpa menimbulkan gangguan hemodinamik, respiratorik, dan metabolik yang dapat mengancam. Tujuan Penelitian Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mendapatkan keterpilihan anestetika yang memenuhi kriteria komponen dasar anestesi (sedasi, analgesi, relaksasi, aman, dan mudah diaplikasikan), sedangkan secara khusus tujuan penelitian ini adalah : 1. Memperoleh kombinasi dan dosis preanestesi dan induksi anestesi pada anjing. 2. Memperoleh metode pemeliharaan status teranestesi secara infusi gravimetrik pada anjing. 3. Menjadikan campuran ketamine dengan propofol sebagai keterpilihan kebakuan kombinasi dan dosis anestetika pada anjing.
8 Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat : 1. Memberikan keyakinan untuk pemeliharaan status teranestesi secara infusi gravimetrik selama masa pembiusan pada anjing. 2. Kombinasi bahan anestetikum dan dosis ketamine dan propofol dapat dipilih sebagai kebakuan anestetikum pada anjing. 3. Metode dan hasil kajian anestesi infusi gravimetrik pada anjing dapat dijadikan acuan dalam mengkaji anestesi pada spesies lain maupun manusia. Hipotesis 1. Kombinasi preanestesi atropine-xylazine atau atropine-midazolam dengan induksi ketamine dan propofol menghasilkan waktu induksi (onset) yang lebih singkat, waktu anestesi (duration of action) yang lebih lama dan waktu pemulihan (recovery) yang lebih cepat. 2. Kombinasi ketamine dan propofol secara gravimetrik melalui infusi intravena, menghasilkan perubahan yang tidak bermakna terhadap aspek fisiologis anjing.