80 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul penelitian : Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Harjono Ponorogo Peneliti : Wahyu Wijayanti Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perilaku pasien hemodialisis dalam mengontrol cairan tubuh. Pengontrolan cairan sangat penting guna mengurangi risiko kelebihan cairan antara waktu dialisis. Pengontrolan cairan pada pasien hemodialisis adalah faktor penting yang dapat menentukan keberhasilan terapi. Pasien hemodialisis yang tidak mematuhi pengontrolan cairan dapat mengalami komplikasi. Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah mengisi kuesioner yang akan dilakukan oleh Bapak/Ibu/Saudara, yang berisi pertanyaan mengenai biodata dan pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan pengontrolan cairan. Waktu yang dibutuhkan kurang lebih 20 menit. Informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan selama prosedur penelitian akan peneliti jamin kerahasiaannya. Dalam pembahasan atau laporan nama Bapak/Ibu/Saudara tidak akan disebutkan hanya di coding pada lembar kuesioner. Ponorogo, Desember 2015 Peneliti Wahyu Wijayanti
81 Lampiran 2 LEMBAR PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertandatangan di bawah ini saya : Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Harjono Ponorogo. Adapun bentuk ketersediaan saya adalah: 1. Meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner dan mendapatkan pendidikan kesehatan. 2. Memberikan informasi yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang diminta atau ditanyakan peneliti. Keikutsertaan saya ini sukarela tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ponorogo,. 2016 Responden ( )
82 Lampiran 3 KUESIONER PERILAKU PASIEN HEMODIALISIS DALAM MENGONTROL CAIRAN TUBUH DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. HARJONO PONOROGO Petunjuk Pengisian Kuesioner : 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini. 2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara member tanda chek list ( ) pada kotak pilihan atau kolom yang tersedia. 3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar. Kode Responden (diisi oleh peneliti) A. DATA DEMOGRAFI 1. Umur : tahun 2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan 3. Pendidikan : SD SMA SMP Perguruan tinggi(diploma/s1) 4. Pekerjaan ibu/bapak : tidak bekerja Bekerja, sebutkan :
83 B. PERILAKU Petunjuk : 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap pernyataan dibawah ini. 2. Berilah chek list ( ) pada kolom selalu, sering, jarang dan tidak pernah sesuai dengan pernyataan yang anda anggap benar. No Pernyataan Jawaban Selalu Sering Jarang Tidak pernah 1. Saya minum setiap kali merasa haus tanpa dibatasi 2. Saya mengukur konsumsi minum seharihari dengan akurat 3. Saya menggunakan porsi/gelas kecil saat minum 4. Saya mengontrol atau memperhatikan air kencing (urine) dalam sehari 5. Saya mengkonsumsi asupan air sebanyak jumlah air kencing (urine) dalam sehari 6. Setiap hari saya menimbang berat badan saya pada pagi hari 7. Saya cuci darah/hemodialisis, berat badan saya bertambah >2kg dari berat badan sebelumnya 8. Selain asupan cairan yang dianjurkan, saya mengkonsumsi makanan kesukaan tanpa dibatasi 9. Saya mengkonsumsi makanan yang asin atau pedas 10. Saya mengikuti anjuran untuk tidak makan buah-buahan dengan kandungan tinggi air (seperti : semangka, melon, papaya, jeruk, pir, dll) 11. Saya mengkonsumsi makanan kalengan (contoh: ikan kaleng, buah kaleng, cornet, jamur kaleng, jus kalengan) 12. Saya mengkonsumsi makanan instan 13. Saya memperhatikan makanan yang dimakan sehari-hari sesuai petunjuk dari rumah sakit 14. Ketika saya haus, saya mengulum es batu 30 ml cairan (2 sendok makan) 15. Ketika saya haus, saya berkumur tanpa menelan air
16. Saya menggunakan sedikit garam dalam memasak dan menghindari penambahan setelahnya 17. Saya dalam memasak menggunakan bumbu rempah-rempah 18. Saya menambahkan bumbu masakan yang mengandung MSG (penyedap rasa) 19. Saya tidak keluar rumah ketika cuaca sangat panas 84
85 Lampiran 4 DATA DEMOGRAFI PERILAKU PASIEN HEMODIALISIS DALAM MENGONTROL CAIRAN TUBUH DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. HARJONO PONOROGO No Umur Jenis Kelamin Status Pekerjaan Tingkat Pendidikan 1. 63 Laki-laki Wiraswasta SMA 2. 57 Laki-laki Swasta SMA 3. 47 Perempuan Tidak Bekerja SMP 4. 62 Laki-laki Petani SD 5. 60 Laki-laki TNI SMA 6. 51 Laki-laki Tidak Bekerja SD 7. 65 Laki-laki Pensiun Perguruan Tinggi 8. 22 Perempuan Tidak Bekerja SMP 9. 55 Perempuan Swasta SD 10. 45 Perempuan Swasta SD 11. 53 Laki-laki Petani SMA 12. 50 Perempuan Wiraswasta SMP 13. 65 Laki-laki Petani SD 14. 60 Laki-laki Petani SD 15. 43 Laki-laki Petani SMP 16. 43 Perempuan Ibu Rumah Tangga SMA 17. 53 Perempuan Swasta SD 18. 51 Perempuan Petani SMP 19. 54 Laki-laki Petani SD 20. 23 Laki-laki Tidak Bekerja SMP 21. 62 Laki-laki Pensiun Perguruan Tinggi 22. 74 Laki-laki Wiraswasta SMA 23. 46 Perempuan Guru Perguruan Tinggi
86 24. 48 Laki-laki Petani SMA 25. 59 Laki-laki Swasta SD 26. 35 Laki-laki Petani SD 27. 60 Laki-laki Wiraswasta SMP 28. 50 Laki-laki Petani SD 29. 76 Perempuan Tidak Bekerja SD 30. 49 Laki-laki PNS Perguruan Tinggi 31. 39 Perempuan Tidak Bekerja SD 32. 60 Perempuan Swasta SD 33. 52 Laki-laki Swasta SMA 34. 60 Laki-laki PNS Perguruan Tinggi 35. 42 Laki-laki Tidak Bekerja SMA 36. 40 Laki-laki Sopir SD 37. 45 Perempuan Swasta SMA 38. 70 Laki-laki Swasta SMA
87 Lampiran 5 TABEL TABULASI SILANG Tabulasi Berdasarkan Umur Responden Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Umur (tahun) Baik P(%) Buruk P(%) Jumlah P(%) 22-30 - - 2 5,26 2 5,26 31-39 1 2,63 1 2,63 2 5,26 40-48 4 10,52 5 13,15 9 23,68 49-57 6 15,78 5 13,15 11 28,94 58-66 6 15,78 5 13,15 11 28,94 67-76 1 2,63 2 5,26 3 7,89 Jumlah 18 47,35 20 52,61 38 100,0 Tabulasi Berdasarkan Jenis Kelamin Responden Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Jenis Kelamin Baik P(%) Buruk P(%) Jumlah P(%) Laki-laki 13 34,21 12 31,57 25 65,78 Peremuan 5 13,15 8 21,05 13 34,21 Jumlah 18 47,36 20 52,62 38 100,0 Tabulasi Berdasarkan Pekerjaan Responden Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Pekerjaan Baik P(%) Buruk P(%) Jumlah P(%) PNS - - 2 5,26 2 5,26 TNI 1 2,63 - - 1 2,63 Guru - - 1 2,63 1 2,63 Swasta 5 13,15 4 10,52 9 23,68 Wiraswasta 1 2,63 3 7,89 4 10,52 Petani 6 15,78 4 10,52 10 26,31 IRT 1 2,63 - - 1 2,63 Pensiun 1 2,63 1 2,63 2 5,26 Sopir - - 1 2,63 1 2,63 Tidak Bekerja 3 7,89 4 10,52 7 18,42 Jumlah 18 47,34 20 52,62 38 100,0
88 Tabulasi Berdasarkan Pendidikan Responden Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Pendidikan Baik P(%) Buruk P(%) Jumlah P(%) SD 7 18,42 8 21,05 15 39,47 SMP 1 2,63 6 15,78 7 18,42 SMA 9 23,68 2 5,26 11 28,94 PT 1 2,63 4 10,52 5 13,15 Jumlah 18 47,36 20 52,61 38 100,0
Lampiran 6 TABULASI NILAI PERILAKU PASIEN HEMODIALISIS DALAM MENGONTROL CAIRAN TUBUH DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. HARJONO PONOROGO No No. Soal Res. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 X X- (X- ) 2 (X- ) 2 /S T Perilaku 1 3 2 4 1 4 2 4 4 4 4 4 4 4 1 1 4 4 4 1 59 6.32 36.94 0.99 59.92 Baik 2 2 4 4 4 4 3 3 1 3 2 3 3 4 4 2 2 2 2 3 55 2.32 5.38 0.36 53.64 Baik 3 4 2 3 1 4 2 4 3 2 1 4 4 4 1 1 4 3 1 1 49-3.68 13.54 (0.58) 44.22 Buruk 4 1 4 4 4 4 4 2 4 4 1 4 4 4 1 3 4 4 4 3 63 10.32 106.50 1.62 66.20 Baik 5 1 4 4 4 4 3 1 1 4 1 4 4 4 1 1 4 4 4 4 57 4.32 18.66 0.68 56.78 Baik 6 1 4 4 2 2 1 1 1 3 4 4 4 4 1 3 4 4 3 4 54 1.32 1.74 0.21 52.07 Baik 7 1 4 4 3 2 2 4 4 4 4 4 4 4 1 3 3 1 4 4 60 7.32 53.58 1.15 61.49 Baik 8 2 4 3 2 2 2 1 2 2 4 4 4 4 2 2 3 4 3 2 52-0.68 0.46 (0.11) 48.93 Buruk 9 1 2 2 2 3 2 2 3 1 4 2 3 3 2 2 3 2 3 2 44-8.68 75.34 (1.36) 36.37 Buruk 10 1 3 2 2 2 3 2 3 4 1 4 4 2 2 1 2 2 3 1 44-8.68 75.34 (1.36) 36.37 Buruk 11 1 3 3 3 3 4 1 2 4 2 4 4 3 2 2 3 4 3 1 52-0.68 0.46 (0.11) 48.93 Buruk
12 2 2 3 4 3 1 2 3 3 4 4 4 2 1 1 2 3 1 2 47-5.68 32.26 (0.89) 41.08 Buruk 13 4 4 3 2 4 1 3 4 4 4 4 4 4 1 2 3 3 4 3 61 8.32 69.22 1.31 63.06 Baik 14 4 4 3 3 4 1 3 4 4 4 4 4 4 1 2 3 3 4 3 62 9.32 86.86 1.46 64.63 Baik 15 1 1 2 3 4 1 4 2 4 2 4 4 3 1 1 3 3 4 3 50-2.68 7.18 (0.42) 45.79 Buruk 16 4 4 4 4 3 2 4 3 4 4 4 4 3 1 2 3 3 4 3 63 10.32 106.50 1.62 66.20 Baik 17 4 3 4 3 3 1 4 3 3 4 4 4 3 1 3 3 3 4 3 60 7.32 53.58 1.15 61.49 Baik 18 4 4 3 3 3 1 3 3 3 1 4 4 4 1 1 3 3 4 2 54 1.32 1.74 0.21 52.07 Baik 19 4 4 4 4 4 1 4 4 4 1 4 4 4 1 4 4 3 4 3 65 12.32 151.78 1.93 69.34 Baik 20 1 2 2 1 1 1 1 3 2 1 4 4 4 1 3 3 3 3 3 43-9.68 93.70 (1.52) 34.80 Buruk 21 4 4 3 4 1 1 1 1 4 1 4 4 3 1 1 2 3 3 3 48-4.68 21.90 (0.73) 42.65 Buruk 22 3 3 4 3 3 1 1 1 1 2 3 4 2 1 1 2 3 3 2 43-9.68 93.70 (1.52) 34.80 Buruk 23 1 1 2 1 1 1 3 3 2 2 4 4 3 1 1 3 3 3 3 42-10.68 114.06 (1.68) 33.23 Buruk 24 3 3 4 3 4 2 4 4 4 4 4 4 4 1 3 3 3 4 1 62 9.32 86.86 1.46 64.63 Baik 25 1 3 4 1 1 1 4 1 4 1 4 4 4 2 1 2 1 4 1 44-8.68 75.34 (1.36) 36.37 Buruk 26 3 3 4 4 3 1 3 4 1 1 4 4 4 1 2 2 4 1 3 52-0.68 0.46 (0.11) 48.93 Buruk 27 1 4 4 1 3 1 1 4 4 1 4 4 4 1 3 4 1 4 1 50-2.68 7.18 (0.42) 45.79 Buruk
28 2 2 3 2 3 1 2 4 3 4 4 4 3 1 1 4 2 3 3 51-1.68 2.82 (0.26) 47.36 Buruk 29 1 4 2 4 4 1 3 2 3 1 4 4 4 1 1 4 1 2 2 48-4.68 21.90 (0.73) 42.65 Buruk 30 4 4 4 1 4 1 1 2 3 2 3 3 4 4 1 4 1 2 2 50-2.68 7.18 (0.42) 45.79 Buruk 31 1 4 4 4 4 1 1 2 4 4 4 4 4 1 1 3 1 3 3 53 0.32 0.10 0.05 50.50 Baik 32 4 2 4 1 1 1 4 1 4 2 4 4 4 1 4 4 1 1 2 49-3.68 13.54 (0.58) 44.22 Buruk 33 3 4 4 1 2 1 3 3 4 4 4 4 4 2 2 4 1 4 3 57 4.32 18.66 0.68 56.78 Baik 34 1 2 3 1 3 1 3 3 3 4 4 4 4 1 1 3 4 4 3 52-0.68 0.46 (0.11) 48.93 Buruk 35 2 2 3 2 2 1 3 3 3 4 4 4 4 2 2 3 4 4 3 55 2.32 5.38 0.36 53.64 Baik 36 1 2 2 2 2 1 2 1 3 4 4 4 2 1 1 4 2 3 3 44-8.68 75.34 (1.36) 36.37 Buruk 37 4 2 3 2 3 1 2 3 3 3 4 4 4 2 2 3 2 2 4 53 0.32 0.10 0.05 50.50 Baik 38 1 3 2 1 2 1 3 4 3 4 4 4 4 3 1 4 4 4 3 55 2.32 5.38 0.36 53.64 Baik Jumlah 2002 0.16 1,544.21 0.03 1,900.25
Penghitungan a. X = = = 52,68 X = 52,68 b. X = = = 6,37 6,37 c. MT = = = 50,00 MT= 50,00 Jumlah responden dengan perilaku baik T>MT = 18 responden Jumlah responden dengan perilaku buruk T MT = 20 responden
Lampiran 7 JADWAL KEGIATAN No Jadwal 1 Penentuan Judul 2 Penentuan Lahan 3 Penyusunan proposal 4 Pengurusan ijin 5 Ujian proposal 6 Pengumpulan data 7 Pengolahan hasil 8 Penyusunan laporan 9 Ujian KTI 10 Revisi dan penggandaan Se Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agus 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4